DISCUSSION

De cette longue observation, type de lutte contre la . méningite C. S. grave, il nous est possible de retenir plusieurs enseignements.

1) Identification du germe. — Tout d’abord, il nous semble indispensable, dès que le diagnostic est posé, de rechercher aussitôt à quelle variété de méningocoque on à affaire. Certes, le laboratoire ne pouvant répondre avant 24 h.et le plus souvent 48 heures, ce serait une grave imprudence que d’attendre le résultat avant d'entreprendre le traitement sérique. D'où lindication formelle de faire suivre la première ponction lombaire d’une injection immédiate de sérum polyvalent, par voie rachidienne. Mais combien plus efficace devient la lutte lorsque, contre une variété déterminée, on agit directement par le sérum monovalent qui lui correspond. Nous ne croyons pas utile d’insister sur ce point admis par la plupart des auteurs.

Signalons cependant que l'obligation d'employer le sérum monovalent dès qu’on a pu identifier le méningocoque en cause, devient plus pressante lorsqu'il s’agit

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du type B. Celui-là semble en effet plus tenace, et si, au cours du traitement de la méningite C. S. on a obtenu d'innombrables succès avec le sérum polyvalent, on ne doit pas oublier toutefois que les méningites les plus rebelles, les formes les plus lentes à céder ou qui n’ont cédé que lorsqu'on a injecté le sérum monovalent ont été le plus souvent celles où l’analyse du liquide céphalorachidien a montré la présence du B.

Enfin rappelons que soit au cours d’une épidémie, soit même lorsqu'il s’agit de cas apparus isolément, mais d’une façon simultanée et en des lieux relativement voisins, on a trouvé le plus souvent la même variété du germe. En pareil cas, il semble donc avantageux, avant d’avoir la réponse du laboratoire, d’injecter non plus seulement un sérum polyvalent, mais un mélange à parties égales de polyvalent et du monovalent supposé spécifique.

Il) Injections massives, biquotidiennes, dans les formes graves. — Toutes les méningites C. S. n’ont pas, sous l'influence du sérum, la même évolution ; nombreux sont les cas où, bien que traitée dès le début et suivant les mêmes règles, l'infection est plus tenace. Aussi estil impossible d'évoluer, même très approximativement, quelle dose totale de sérum est nécessaire pour amener la guérison d’une méningite. Mais ce que l’on doit affirmer, c’est qu’il faut injecter d'emblée des doses élevées, et cette règle est d'autant plus absolue que l'atteinte est elle-même plus sévère. Les doses timides de 10 cc., 15 cc. sont inopérantes, et l’on ne doit pas hésiter à

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injecter dès le début 40 à 50 cc. Non seulement on obtiendra une cédation plus rapide, mais on évitera ainsi la formation de dépôts purulents ou de fausses membranes qui peuvent constituer un sérieux obstacle

à la sérothérapie, au cours d’une méningite C.S. insuffisamment traitée.

Il ne suffit pas d’injecter de fortes doses. Il faut savoir les multiplier tant que le besoin s’en fait sentir. Si les premières injections n’ont pas atténué notabiement les Symptômes méningés, il convient de les répéter sans se lasser ; et dans les formes graves, ne pas hésiter à injecter chaque jour 80 à 100 cc. en deux fois. On ne saurait retirer que des avantages d’une semblable méthode lorsque l’affection tend à prendre une marche rapide.

- Le méningocoque est très vulnérable, très sensible à l’action du sérum. Mais encore faut-il que ce dernier ne soit pas trop dilué, et que le contact avec les lésions soit suffisamment prolongé. Or, le sérum introduit dans la cavité rachidienne s’élimine rapidement. Au bout de quelques heures, il a passé en grande partie dans la circulation générale et les quelques traces qui restent en contact avec les lésions méningées sont insuffisantes pour en pouvoir enrayer l’évolution ; les altérations, souvent profondes, que crée la méningite C. S. ne cèdent qu'après avoir été largement baignées par le sérum.

C’est pour cette raison que l'on ne saurait trop insister sur la nécessité de répéter les injections, et de poursuivre la sérothérapie jusqu’à ce que la guérison soit affirmée à la fois par la régression des symptômes cliniques et la disparition du méningocoque. Quant aux

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rechutes, qui bien souvent sont la conséquence d'unesérothérapie initiale timorée, elles doivent être, elles aussi, traitées d'emblée par des doses élevées et répétées de sérum. Si l’on veut prévenir les rechutes, éviter les séquelles, et obtenir une guérison complète, il faut savoir manier le sérum d’une façon précoce,et larga manu. Dans les formes graves ou prolongées, lorsque la guérison ne s'annonce que lentement, après une lutte ardue, le médecin doit faire preuve de la plus grande ténacité. Douter alors de l’action du sérum, abandonner la sérothérapie, serait mettre en jeu la vie du malade. Le cas de Mme OI... en est un exemple frappant.

III) N’interrompre la sérothérapie qu'après guérison clinique et bactériologique. — Lorsqu’au cours du traitement d’une méningite c. s., et en particulier lorsqu'il s’agit d’une forme grave, on voit s’atténuer certains symptômes, il serait téméraire d'interrompre la sérothérapie. Bien souvent cette cédation ne serait que temporaire, et bientôt le retour des accidents initiaux viendra imposer de nouvelles injections. L'aspect clinique du malade ne peut permettre à lui seul de présumer de l’état deses méninges, et,à le prendre pour seul guide,on risquerait de graves méprises. Une température rassurante, une nuque souple, un Kernig négatif ne suffisent pas à affirmer la guérison, et l’état du liquide C.R. fournit une source d'information beaucoup plus sûre. En effet, -c’est de l’état de ce dernier que naîtront les indications de poursuivre ou d’interrompre le traitement par le sérum, dele reprendre plus tard si l’on soupçonne une

rechute ; ce qui fait dire à M. Dopter qu'il faut suivre son malade « l'aiguille à ponction lombaire à ja main,et. l'œil sur le microscope, et renouveler les injections tant que le méningocoque persiste ». (ue Re

Mais il importe aussi de ne pas oublier que l'examen. cyto-bactériologique du liquide C. R, ne peut, lui non plus, constituer à lui seul un guide toujours infaillible, En certains cas on peut être frappé par la persistance des signes cliniques, alors que Ja ponction lombaire donne issue à une petite quantité de liquide clair, dans lequel on ne trouve pointde méningocoques. Il faut alors songer à la possibilité du cloisonnement des méninges par des fausses membranes, des dépôts purulents qui interrompent la circulation du liquide C. R. infecté.

Ainsi, ni la clinique, ni même,en certains cas, le laboratoire, si l’on voulait les interroger isolément, ne permettent d'affirmer la guérison , €t, partant, d’interrompre le traitement intra-rachidien. Le médecin doit se laisser guider par la concordance parfaite entre l’examen clinique du malade et l’état du liquide C. R., et poursuivre le traitement intensif par le sérum jusqu’au moment où ces deux bases d’information annonceront en même temps la guérison.

IV) La sérothérapie massive et les accidents dus au sétum.— Malgré les avantages incontestables de la sérothérapie à haute dose, bien des praticiens se contentent d'injecter à leurs malades des quantités minimes de sérum, parce qu'ils s’exagèrent l'importance des accidents de la sérothérapie. Quels sont donc ces accidents,

et dans quelle mesure peut-on prétendre qu’ils sont rendus plus fréquents ou plus graves par l'emploi des hautes doses de sérum ?

Nous n’insisterons ni Sur les accidents sériques banaux, ni sur les accidents anaphylactiques.' En effet, ils ne se rattachent point uniquement à la sérothérapie anti-méningococcique et peuvent se rencontrer au cours de n'importe quel traitement par un sérum biologique.

Les accidents banaux (urticaire, érythème morbilliforme, arthralgie, pseudo-rhumatisme sérique, etc.) ne sont aucunement influencés dans leur production par les doses injectées ; et les statistiques de M. R. Debré ont clairement démontré que la fréquence des injections, lorsqu'elle s'élève au-dessus de cinq en untemps restreint, peut les conjurer en partie.

Quant aux accidents anaphylactiques, c’est au cours d’une rechute qu’ils peuvent apparaître, alors que le malade, sensibilisé par une première série d’injections, se trouve en pleine période d’anaphylaxie ; et il est établi qu’à ce moment, les doses injectées (en dehors des doses vaccinantes, bien entendu) ne peuvent en influencer ni la rapidité de production, ni la gravité, ni la fréquence. Bien loin de constituer à la sérothérapie massive un obstacle sérieux, la perspective de voir survenir ces accidents, parfois graves, ne peut qu’inciter le médecin à pratiquer dès le début du traitement des doses élevées et répétées de sérum ; en supprimant les rechutes, on évitera ainsi de rendre nécessaires de nouvelles injections à des sujets qui se trouveraient en état d’anaphylaxie. De plus, les expériences de Besredka ont

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démontré qué si, au début de la période d’hypersensibi-

lité, on injecte une forte dose de sérum, on provoque

ainsi une sorte d’entrave temporaire à l'établissement de lPanaphylaxie. C’est là un nouvel argument en faveur de la sérothérapie à haute dose dans le traitement d’une méningite C. S. à forme traînante.

Reste la méningite sérique, constituant sans aucun doute le plus sérieux de tous les écueils redoutés par ceux qui ne manient qu’en tremblant le sérum anti-méningococcique. Et la crainte de cet accident sembie justifiée par l'identité de son aspect clinique avec celui d’une re-chute, par la confusion possible entre ces deux affections, et la possibilité d’être ainsi amené à traiter une méningite sérique par de nouvelles injections de sérum, ce qui aurait pour eftet d'en exagérer les symptômes.

Il importe cependant de rappeler que l’examen du li-

quide C. R. permettra d'éviter cette confusion : un liquide

jaunâtre, ambré, « couleur chartreuse », l’absence de méningocoque, l'absence de globules pyoïdes, l'intégrité des polynucléaires, le taux normal du sucre, feront écarter l’idée d’une rechute, et si une injection de sérum était cependant pratiquée, rapidement on verrait la raideur augmenter, la température monter, la céphalée, la rachialgie s’accentuer. Alors, le diagnostic de réaction sérique sera posé.

La perspective de voir se déclarer une méningite sérique consécutivement au traitement d’une cérébro-spinale doit-elle intimider le praticien au point de le faire hésiter à employer des doses massives de sérum, alors que celles-là semblent justifiées par l’ensemble des symp-

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tômes cliniques et l’examen bactériologique ? Nous ne le pensons certes pas. On a beaucoup écrit contre la sérothérapie à haute dose, et M. L. Girard (Soc. Méd. Hôp. du 8-XII-16) conclut aux «inconvénients d'une sérothérapie intensive et prolongée, puisque celle-ci entraine la production d’une méningite sérique ». Il s'agissait, dans cette observation d’un enfant qui, à la fin d’une cérébro-spinale, fit une méningite sérique ; cette dernière, quoiquetraitée plusieurs jours consécutifs par le sérum, guérit spontanément dès que fut supprimé ce mode de ‘traitement.

Sans doute la méningite sérique existe, et on la provoquerait à coup Sûr si, poursuivant la thérapeutique pendant trop longtemps, on continuait de pratiquer des injections de sérum en des méninges redevenues saines.

Mais doit-on incriminer la sérothérapie si l’on a échoué en voulant l’appliquer chez des sujets présentant des accidents méningés qui Sont précisément d’origine sérique ? Il est bièn évident qu’on ne saurait attendre aucun bénéfice de cette thérapeutique, et le sérum nepeut être rendu responsable d’une erreur de diagnostIC. ; Parfois il arrive que c’est au cours du traitement d’une

cérébro-spinale quesurvient la méningite sérique, alors

que les injections de sérum seraient encore nécessaires. Quelle attitude doit être alors celle du clinicien? Doit-il abandonner la sérothérapie et recourir à d’autres méthodes, vaccino-thérapie, abcès de fixation ? Ces derniers ne sauraient évidemment constituer à eux seuls tout le traitement. Quant à la bactériothérapie, elle ne peut avoir

‘d’action immédiate. Son but est de permettre à l’organisme d'élaborer des anti-corps anti-méningococciques, et cette élaboration ne peut être faite qu’au bout de plusieurs jours, pendant lesquels l'infection poursuivrait son évolution, Ainsi, quoique constituant d'excellents adjuvants de la sérothérapie, ces deux méthodes ne peuvent lui être substituées.

Il s’agit là certainement du problème le plus angoissant qui se puisse poser au cours du traitement d’une méningite C.-S. et la conduite à tenir est d'autant plus délicate que l'intolérance des méninges apparaît alors que l’on devrait pratiquer des injections quotidiennes, l'infection méningococcique persistant.

Continuer les injections de sérum, c'est s’exposer à voir s’exagérer tous les symptômes, à l’occasion de chaque intervention intra-rachidienne. Abandonner la sérothérapie, c’est abandonner l'infection méningococcique à elle-même, assister, impuissant, à ses progrès, et, le plus souvent condamner le malade à la mort. En effet, il est rare que l’intolérance méningée fasse son apparition dès le début du traitement ; et si la méningite méningococcique a résisté à plusieurs jours de sérothérapie, il n’est guère à espérer que l’on puisse obtenir un résultat heureux par lesressources que lathérapeutique ordinaire peut mettre en œuvre.

Ainsi, menacé de deux côtés à la fois, quelle attitude prendre ? Il nous semble qu’en pareil cas il soit indiqué de diriger tous ses efforts contre le danger le plus pressant, et de poursuivre la lutte contre le méningocoque. Comme les phénomènes d’intolérance méningée sont en

général fugaces et peu graves, on continuera les injections de sérum, prudemment il est vrai, tant que les phénomènes réactionnels seront bénins (une ponction lombaire suffira à les faire régresser s'ils s’aggravent) et on n’interrompra la sérothérapie qu’au cas où les accidents sériques sembleraient menaçants par euxmêmes.

En somme, et c’est là l’avis de M. Netter, les accidents de la méthode sérique ont été exagérés. Les uns, ceux qui relèvent de l’anaphylaxie, sont rares, et la quantité de sérum employée n’influe pas sur leur mode de production. Quant à la méningite sérique, pour peu qu’elle ne soit point confondue avec une reprise de l'infection elle disparaît, dans la majorité des cas, spontanément, sans thérapeutique, et ne présente pas de réelle gravité: Si la production de semblables accidents constitue un inconvénient de la sérothérapie, il ne faut pas que l’imagination des praticiens en fasse un épouvantail de nature à restreindre ’ampleur de leur initiative thérapeutique.

V) Association de la sérothérapie intra-musculaire. — La localisation du méningocoque sur les méninges n’est pas toujours la seule à envisager au cours de la méningite C.-S., et, en dehors même d'une septicémieé méningococcique nettement déclarée avec localisations viscérales diverses, on est parfois amené à atteindre le germe non seulement par la voie sous-arachnoïdienne, mais aussi par la voie générale, et nous avons vu que, dans le cas de Mme Ol..., aux injections intra-rachidien-

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nes, il fallut associer des injections intra-musculaires de sérum.

Semblables faits s'expliquent aisément : d’une part, le méningocoque B n’est pas seulement plus virulent, plus tenace que les autres ; la plupart des auteurs s’accordent à reconnaître qu’il est volontiers sanguicole, et, dans les formes septicémiques, c’est lui que, le plus souvent, l’hémoculture met en évidence. D'autre part le mode de pénétration du germe est aujourd’hui bien connu. Au lieu d'admettre, comme autrefois, que, venu du rhino-pharynx, il pénètre directement dans l’espace sous-arachnoïdien par la lame criblée de l’ethmoïde, on sait maintenant que le méningocoque passe d’abord dans la circulation sanguine, et ce n’est que secondairement qu’il vient se localiser au niveau des méninges. Il y a donc méningococcémie avant méningite. Rien d'étonnant dès lors à ce que quelques méningocoques attardés aïilent constituer des clapiers extra-méningés et que lesérum introduit uniquement par voie intra-rachidienne, bien que diffusant rapidement dans la circulation générale, mais localisant son maximum d’action au niveau des lésions méningées, soit impuissant à les détruire.

L'association à la sérothérapie rachidienne d’une sérothérapie générale énergique, pratiquée soit par la voie sanguine, soit par la voie intra-musculaire, plus prudente, donc justifiée chaque fois qu'une forme particulièrement rebelle fera supposer l’existence de gîtes paraméningés. Ainsi faisant, non seulement on s’opposera à l’éclosion de la septicémie méningococcique, mais

on atteindra les germes égarés qui entretiennent l’affection ou provoquent même des rechutes en émigrant de leurs clapiers lointains pour venir souiller de nouveau les méninges stérilisées par le sérum anti-méningococcique.