TRAITEMENT

. La thérapeutique sera différente suivant que:

1° Le traumatisme est récent et la sinusite éclate d’em- Llée parmi des délabrements ces pariies voisires. La cavité sinusale communique librement avec l'extérieur par un trajet plus où moins large et plus où moins sinueux. 2° Le traumatisme est ancien. Il a eu pour effet de mettre le sinus en état de moindre résistance. La SiNUsite chronique s’installe insidieusement et ne donne l’éveil au malade que lorsque les troubles sont déjà avancés.

L— Dans le premier cas, de beaucoup le moins fréquent d’après les observations rapportées, il est de toute évidence que le traitement sera essentiellement chirurgical. Il est difficile de donner de cette intervention une descrip-"

. tion applicable à tous les cas, étant donnée la diversité du traumatisme et ses. effets essentiellement variables.

Néanmoins, nous pouvons schématiser ainsi les indica- {ions opératoires :

A. Lésions des parties molles. -— Elles sont en général étendues. Il y a lieu de s'inspirer ici des enseignements ‘le la chirurgie de guerre: larges débridements, ablation des fragments du corps traumatisant et des esquilles os-

seuses, excision des tissus sphacélés.

TR rs D'emblée, on devra tenir compte de l’avenir esthétique dans la mise en place des lambeaux déchirés. Quoique l’hémorragie soit abondante, il n’y a pas en général de

uros vaisseaux à lier.

B. — Lésions sinusiennes. — Jamais on ne devra abor-. aer le sinus par une voie autre que le sillon gingivo-jugal et la fosse canine. C’est la voie utilisée pour toutes les cinusites. [ei encore, on ne devra pas se départir de cette technique et ceci malgré que, dans certains cas, il soit possible d’aborder la cavité sinusale au travers d’une large brèche cutanée ouverte par le traumatisme.

La voie habituelle est préférable car elle donne plus de jour, partant plus de précision et, de plus, elle permet d’agir dans des conditions normales, ce qui n’est jamais néglhgeable.

Nous décrirons plus loin en détail la découverte et la trépanation du sinus, telles qu’on les pratique habituellement. L'acte opératoire se poursuivra dans les temps que nous décrirons ensuite. :

L'essentiel, ici, est d’enlever minutieusement: 1° Les fragments du corps étranger qui a défoncé le sinus; | |

2° Les esquilles osseuses.

Les fragments de bois, les débris de pierre, les éclats: métalliques, seront plus ou moins visibles; quelquefois implantés dans les parois osseuses; le plus souvent cachés par une muqueuse œdématiée, parmi les caillots et le pus.

Les esquilles, de dimensions variables, appartiendront en général à la paroi antérieure, quelquefois à la paroi interne, La paroi postérieure est bien protégée par le

maxillaire supérieur et les muscles masticateurs, comme nous l’avons vu.

Pour ces raisons:

1° La découverte de la paroi antérieure devra être très large afin de pouvoir enlever entièrement les esquilles.

2° Le mieux sera de curetter à fond le sinus, comme on Je fait pour la sinusite banale.

Nous allons décrire ce curettage en détails. IL va sans ire que les divers temps opératoires seront les mêmes que ei-dessous. Le drainage nasal devra être aussi effcace. Quant au tamponnement à la mèche post-opératoire, il est ici encore plus indiqué, car il agira dans les premiers jours qui suivront l’acte chirurgical comme un soutien des parties molles suturées.

IE — 4 sinusite chronique d? o1ÿe ine traumatique ré- «lame le même traitement que les sinusites infectieuses que l’on a coutume de rencontrer dans la clientèle courante. ve 4

Nous laisserons étre de côté le traitement

médical qui serait inopérant, encore que les malades aient - usé de bien des palliatifs (inhalations, pommades diverses, pansements humides) avant de s'adresser au chirur-

sien spécialiste.

Le seul traitement à appliquer sera chirurgical. - Et (nous entendons par là l’application de la cure radicale et non la mise en œuvre de procédés opératoires qui, dans d’autres cas bien déterminés, peuvent et doivent donner d'excellents résultats comme l’opération par voie nasale, de Claoué.

Nons estimons qu'ici le Claoué serait inopérant car il serait difficile par cette méthode de traiter les lésions os- seuses de la paroi antérieure du sinus (esquilles, ostéite, fractures, etc.). és

TT ee.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE. —— Nous allons décrire cette technique, telle qu’elle est pratiquée par notre maître, M. le professeur Mouret, à la Clinique oto-rhino-laryngologique, de la Faculté de Montpellier.

Anesthésie. — Jamais d’anesthésie locale, quoiqu’en puissent dire les partisans de l’anesthésie loco-régionale. 1! est impossible de faire avec celle-ci une opération aussi soignée, aussi complète, aussi tranquille (autant pour l’oj'érateur que pour l’opéré) qu'avec l’anesthésie générale.

On emploie de préférence le mélange chloroformeéther dans la proportion de un quart de chloroforme pour

trois quarts d’éther.

Technique proprement dite. —- L'écarteur de Luc étant mis en place, mais de facon à relever en écartant (cet instrument n’est peut-être pas complètement adapté au relèvement de la paroi jugale), l’incision est pratiquée suivant le procédé que M. le professeur Mouret a décrit avec Seigneurin dans l’Ofo-rhino-laryngologie internationale (février 1919), et qu'il employait déjà depuis plusieurs années.

« Le-principe de l’Ecole de Montpellier étant de trépa- » ner le plus largement possible la paroi antérieure du » sinus maxillaire, la suture des deux lèvres de la plaie » opératoire gingivo-jugo-labiale, paraît devoir être d’au- » tant plus hermétique. Nous estimons en effet que la ré- » scetion de la presque, totalité de la paroi antérieure du » sinus est nécessaire, tant pour pouvoir bien examiner » et cureter tous les recoins du sinus, que pour élargir » l’ostium maxillaris presque toujours fongueux et même » cureter toute la région de la bulbe ethmoïdale qui est » assez souvent malade au cours des sinusites maxillai-

» res.

» Pourtant, même avec une telle brèche, notre expérience nous, a montré, sans aucune exception jusqu’à ce jour, que cette suture est parfaitement inutile.

» I ne faudrait pas croire cependant qu’un tel résultat s’obtient quelle que soit la facon de pratiquer l’ineision gingivo-Jugo-labiale.

» Depuis longtemps déjà, l’incision pratiquée à 1 centimètre au-dessus du rebord gingival, nous avait paru trop basse. Le bord du lambeau inférieur ainsi taillé se déchirait facilement par les points de suture. L'irritation due à ces points de suture n’était pas sans provoquer une certaine rougeur même un peu de suppuration, ce qui nuisait à la bonne évolution de la cicatrice. » Ces inconvénients nous avaient conduits à élever le niveau de l’incision, à la pratiquer au fond de la gouttière gingivo-jugo-labiale.

» Le nouveau lambeau inférieur était en effet un peu plus étotfé, les fils déchiraient moins les tissus.

» Mais la libération du bord de cette lèvre inférieure de . la plaie, quand on dénudait la paroi antérieure du sinus, déterminait un entropion de ce bord'et par suite augmentait les difficultés quand il s'agissait d’affronter face crüentée contre face cruentée pour favoriser la cicatrisation de la, plaie.

» Afin d'éviter cet entropion de la lèvre inférieure de

la plaie opératoire, nous avons encore élevé le niveau

de l’incision et l’avons reporté sur la face jugo-labiale

de Ja gouttière gingivo-jugo-labiale.

» Cette incision est d’abord pratiquée perpendiculairement à la surface des tissus sur une profondeur variable avec les individus; puis sa direction devient oblique en haut comme si l’on cherchait à atteindre la partie moyenne de la face antérieure du sinus maxillaire. On

» obtient ainsi une large surface cruentée de chaque côté » de l’imcision. Si

» Après avoir dénudé toute la face antérieure du sinus, »ila face cruentée du lambeau inférieur s'étale encore » mieux; elle n’a aucune tendance à s’enrouler en dedans » grâce aux tissus cellulo-musculaires qui sont taillés en » biseau; elle est pour ainsi dire prête à recevoir, quand” » l'opération sera terminée, l’autre face cruentée du lam- : » beau supérieur.

» D'ailleurs, pour éviter cette chute en arrière du lam- » beau inférieur, une partie inférieure de la paroi antéro- » inférieure du sinus est conservée, autant qu’elle ne » gêne pas le curettage; cette partie sert de soutien à ce » Jambeau. ;

» Comme nous faisons très largement la résection de » la plus grande partie de la paroi antérieure du sinus, » nous croyons favoriser encore l’accolement des lam- » beaux en bourrant avec une longue mêche de gaze la » cavité sinusienne curettée. La mèche ressort par le nez » à travers l’ouverture faite à la paroi nasale du sinus, » au niveau du méat inférieur. Cette gaze soutient la joue » l’empêche de se déprimer dans la cavité du sinus. Nous » la laissons en place pendant deux ou trois jours. Une » fois enlevée, nous n’en remettons ‘pas.

» L’attitude des deux lèvres de notre incision, surtout » celle dela lèvre inférieure, montre pourquoi la suture » devient inutile; les deux faces s’accolent d’une facon » parfaite. La soudure est même si rapide qu'au bout de » quarante-huit heures, si l’on veut ouvrir de nouveau le » sinus.par cette voie, on est absolument étonné de l’é- » paisseur et de la densité du tissu néoformé. =

» Tout le secret de cette suture réside dans l’art d’af- » fronter des surfaces cruentées et non des bords.

» Nous devons ajouter cependant qu’une condition nous

» semble nécessaire pour réussir: les tissus du repli gin- » givo-jugo-labial doivent être sains (sans fistules à bords » cicatriciels).

» Cette méthode mérite, à notre avis, qu’on s’y arrête ; » elle diminue Ja longueur de l’anesthésie pour les opé- » rés qui subissent encore l’anesthésie générale; elle per- » met au patient d'obtenir une suture parfaite dans le » minimum de temps; elle supprime pour les chirurgiens » un temps opératoire auquel ils renonceront très volon- » tiers »: (Mouret et Seigneurin.)

Il importe de découvrir au maximum la paroi anté- “ieure du sinus au-delà de la fosse canine. Outre que M. Mouret est un partisan convaincu de l’ouverture large du sinus dans n'importe quel cas, il faut, ici surtout, ouvrir grandement pour les raisons exposées plus haut.

D'ailleurs, il ne faut pas oublier que cette paroi antérieure est elle-même très souvent ostéitée dans les Sinusites chroniques d’origine traumatique.

Le sinus étant largement ouvert, il importe de le curetter avec soin. Ce temps est essentiellement hémorragipare et l’aide chargé de l’hémestase devra plus que ja- “mais Q faire vite ». Des diverses curettes établies pour le: râclage des parois du sinus, la setle efficace est celle de Luc désaxée à droite ou à gauche et qui rend de signalés services pour le nettoyage du plancher et en particulier de l’angle antérieur.

Mais les lésions d’ostéite, les fongosités ne se trouvent pas seulement à ce niveau, mais bien aussi dans l’angle postéro-supérieur et autour de l’ostium maxillare où elles ‘constituent en somme la transition entre la sinusite et }’ethmoïdite concomitante. Pour atteindre ces portions de l’antre higymorien les curettes dont on se sert habituel-

— 40 — | lement en chirurgie otologique sont des plus pratiques.

. Elles devront effectuer un REA aussi minutieux que possible.

D'ailleurs, on ne devra cesser le râclage des parois 0$seuses que lorsque toute la muqueuse, et même les fragments sains en apparence, auront été enlevés À ce mo-. ment l’hémorragie diminue, parfois elle cesse complètement.

La présence de fongosités au niveau de l’ostin et de Ja région unci-bullaire amènera parfois l’opérateur à faire une large brèche ethmoïdale au niveau du cornet moyen par effondrement et abrasion de la majeure partie de l’ethmoïde antérieur. | |

Malgré cette ouverture qui pourrait être suffisante pour un bon drainage de la cavité sinusienne, il est prudent de créer une communication, au-dessous, entre le sinus maxillaire et le méat inférieur.

A la gouge et au maillet, on fait sauter la presque totalité de cette paroi en prenant soin de ne pas laïsser d’esquilles en avant qui pourraient gêner la sortie de la mèche lors du premier pansement et en éviter de léser la muqueuse du méat. Celle-ci est réséquée avec soin après inciincision. 2

Une mèche formée par quatre épaisseurs de gaze sur- Slées de 1 mêtre de long sur 4 centimètres de large, est mise en place, moyennement tassée, une extrémité ressortant, à travers le méat inférieur, par l’orifice narinaire.

Pour parfaire l’ablation des esquilles pouvant exister autour de l’ouverture dans le méat, on imprime à la mèche un mouvement de va et vient; cette manœuvre facil tera de beaucoup l’extraction.

La plaie opératoire n’est pas suturée ainsi que nous, l’avons dit plus haut. Un pansement ouaté légèrément

Mu) +

compressif est appliqué sur la joue; il a pour effet d’assurer l’hémostase et d'éviter l’action du froid ou des varations de température.

Incidents opératoires. — Une hémorragie assez abondante peut survenir qui gêne l’acte opératoire; si la plais saigne en nappe, le danger est minime mais la gêne est considérable. Si un vaisseau est ouvert, on doit faire !e tamponnement digital au travers d’une compresse maintenue in situ; au cas où ce moyen ne réussirait pas à tarir le sang, il faudrait terminer rapidement le curettage, placer la mèche en tassant un peu et appliquer sur la joue un grand pansement compressif.

Dans ce dernier cas, la mèche serait laissée en place un où deux jours de plus.

Au moment du premier pansement, la mèche peut être retenue au niveau de l’orifice artificiel créé dans le méat inférieur. Cet incident est rare si l’on prend soin de raboter le trajet par le mouvement de va et vient de ja mèche. Le malade peut avaler le chef extérieur de la mèche; on évite cette complication en ne laissant qu'un court morveau dans le nez.

Suites opératoires. — La cicatrisation de la paie ovératoire est très rapide et bien qu’il n’y ait pas de points de suture, dès le troisième jour la réunion des levres de l’incision peut être réalisée. La cicatrice est consolidée au: bout d’une semaine; sa régularité est parfaite et au bout

de quelques semaines l’opéré ne constate presque plus de différence entre ces deux sillons gingivo-jugo-läbiaux. Le premier pansement est pratiqué le deuxième ou

troisième jour après l'opération; la mèche laissée dans la cavité du sinus est retirée avec précaution. Ce temps est

LU AREES

excessivement douloureux et produit l’effet d’une extrac-.

tion dentaire répétée. Un lavage à l’eau bouillie salée où légèrement oxygénée est pratiqué à la sonde d’Itard au

travers de l’orifice créé dans le méat inférieur. Les lava-

ges seront quotidiens pendant une semaine environ puis progressivement espacés jusqu’au vingtième Jour.

Un œdème assez marqué de la joue et de la région orbitaire du côté opéré persiste pendant quelques jours; 1! Cisparaît spontanément après les premiers lavages. On peut activer sa régression et atténuer la tension douloureuse dé la face au moyen de pansements humides et chauds. L’aspirine calme bien les névralgies sous-orbitaires fréquentes après l’intervention.

Ces névralgies se réveillent assez souvent chez Le Opérés de sinusite même de longs mois après la cure radicale; le froid ou simplement les variations brusques de température paraissent en être le principal facteur. Nous en avons nous-même éprouvé les effets désagréables et vous avons observé cette réapparition de sensation dou- Joureuse chez cinq malades opérés dans le service de M. ie professeur Mouret.

En règle générale, il n’y a pas de déformation de la

face ou si peu qu’il est difficile de la constater à première

vue:

Chez certains opérés, il se produit au bout de plusieurs

mois une rétraction des téguments, peu profonde, mais suffisante pour déterminer une asymétrie du visage.

Après un an de guérison, on éprouve encore une sen- “sation de gêne an contact (particulièrement celui de la ‘ame du rasoir) au niveau de la canine et à la région molaire. Non douloureuse. cette sensation n’est pas’ sans ôtre désagréable.