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puis muco-purulente. Enfin, le 3 juillet, elle était le seul symptôme, persistant, puis cessail à peu près, et la guérison pouvait être considérée comme complète, \

Cette observation offre un intérêt considérable au point de vue bactériologique. Tout d'abord nous constatons que le bacille de Koch n'est pas en cause, bien que l'état du malade fit redouter, comme le dit Caussade, une bacillose pulmonaire. È

Si nous rapprochons ce cas de celui que nous avons publié plus haut, nous voyons que le même soupçon eût pu être formulé par M. le professeur Carrieu, puisque notre malade, comme il est dit dans l'observation, «l'œil vif, les joues creuses, les pommettes saillantes , avec les crachats rouges, le {ype inverse de la température, les sueurs nocturnes et l’évolution si longue de l'affection, donnait assez l'impression d'un phlüisique. » Aussi tous les moyens d'investigalion, non seulement l'examen des crachats, mais le séro d'Arloing et l'inoscopie furent employés, et tous donnèrent un résultat absolument négatif.

Nous retrouvons au reste dans nombre d'observations de spléno-pneumonies publiées à ce jour une période où l'état du malade inspirait les mêmes craintes: notamment dans. deux cas signalés par Bourdel. L'examen des crachats fut toujours pratiqué et ne révéla pas trace de bacille de Koch.

M. Vincent, de même, déclare avoir observé un certain nombre de congestions pulmonaires et même de bronchopneumonies simulant absolument les symptômes cliniques de la tuberculose à marche rapide; et cependant, dans les crachats m uco-purulents, l'examen microscopique ne montra Jamais de bacille de Koch, mais du pheumocoque en nombre considérable. L'inoculation des crachats

2 Sr amena la mort des animaux par infection à pneumocoques.

Que conclure de ce premier point, sinon, avee M. Rendu, qu'après les travaux de Grancher on a trop eu tendance à regarder là spléno-pneumonie comme une étape de la tuberculose «J'avais vu, dit-il, avee mon maître, M. Guvot, des faits de guérison qui me faisaient douter de la réalité de cette conception. Depuis, je crois que tout le monde, Y compris M. Grancher, est d'accord pour admettre que, S'ilya des spléno-pneumonies tuberculeuses, la plupart relèvent d’une autre infection. »

Et M. Rendu ajoute que depuis 1891 il a fait des recherches personnelles avec ses internes sur la bactériologie des congestions aiguës du poumon et de la spléno-pneumonie. Le procédé employé était la ponction du poumon au point malade avec l'aiguille d'une seringue de Pravaz; la gouttelette de sang recueilli était examinée au microscope et inoculée à une souris. Bien souvent le sang s'est montré stérile ; mais, quand elles ont réussi, elles ont tou- Jours donné du pneumocoque virulent.

Si nous ajoutons done aux études déjà faites par Delpeuch, Alfaro, Sabrazès, Carrière, Grasset, Caussade et Vincent, les recherches faites par M. Rendu ; si nous nous basons également sur lPexamen des crachats pratiqué dans le cas que nous publions, nous nous permettrons de formuler nettement une seconde conclusion. Cest que dans la plupart des congestions pulmonaires, aussi bien que dans les spléno-pneumonies, surtout quand elles sont primitives, l'agent d'infection parait être le pneumocoque de Talamon-Fraenkel.

Il resterait un troisième point à élucider où ces mêmes auteurs sont en désaccord absolu.

D'une part, MM. Grasset et Carrière admettent la théorie de la prneumococcie allénuée ; d'autre part, MM: Caussade,

he

a Renduet Vincent nous déclarent toujours avoir trouvé le Pneumocoque virulent. Nous avons relaté longuement l'observation et les expériences trois fois répétées de Caussade. Nous pourrions formuler contre elles une légère critique : c'est que le pneumocoque à pu être trouvé virulent, parce qu'au moment où elle rétrocédait dans le poumon gauche, c’est-à-dire un mois environ après le début de la maladie, la congestion Spléno-pneumonique a envahi le poumon droit, Caussade insistant d'ailleurs sur ce fait que l’'envahissement a coïncidé avec une nouvelle poussée de fièvre. Quoi d'étonnant, en ce Cas, puisque cette nouvelle infection était due au pneumocoque el qu'une seconde inoculation a eu lieu à ce moment même, de trouver un bacille aussi virulent que le premier jour? |

M. Rendu combat également la théorie de MM, Grasset et Carrière. Après avoir cité ses expériences personnelles avec des bacilles recueillis par ponction pulmonaire, et qui se Sont loujours montrés virulents, il met d'abord en garde contre le simple examen microscopique des crachats, qui d'après lui a très peu de valeur, puisque nous savons que le pneumocoque se rencontre dans la salive de façon à peu près conslante ; mais iln’est pas toujours virulent, et le fait de le trouver doué de virulence serail Justement une présomption sérieuse que c’est bien lui l'agent pathogène des congestions pulmonaires. Or M. Rendu nous déclare avoir toujours trouvé le pneumocoque virulent.

M. Vincent présente des conclusions analogues à celles de MM. Caussade et Rendu. Nous sommes trop habitués, dit-il, «à considérer le PAeUMocoque comme un agent virulent à vitalité assez brève, principalement dans sa manifestation classique, la pneumonie. Si la virulence et la vitalité de ce microbe n’ont qu'une durée relativement courte lorsqu'ils donnent lieu à la lésion habituelle de la pneu-

a LE monie fibrmeuse, il semble qu'elles soient beaucoup plus durables lorsque le pneumocoque sort en quelque sorte de ses habitudes et provoque des déterminations anormales telles que la spléno-pneumonie. »

Le pneumocoque peut done provoquer des infections pulmonaires à évolution prolongée, congestions et splénopreumonies surtout, el tous les auteurs s'accordent à constater que les formes classiques et franches de la pneumococcie pulmonaire tendent à devenir de plus en plus rares. On voit chaque jour des broncho-pneumonies, des pleuro-pneumonies, des congestions pulmonaires de toutes sortes traîner en longueur, rétrocéder avec une lenteur désespérante et présenter un tableau clinique qui en imposerait parfois pour la tuberculose aiguë.

Est-ce là le fait d’une atténuation de virulence, selon la théorie chère à MM. Grasset et Carrière? Faut-il y voir plutôt une prolongation de vitalité de ce même diplocoque qui dans la pneumonie franche abandonne tout pouvoir pathogène au bout de 8 ou 9 jours ? Des expériences plus concluantes parviendront peut-être, dans un lemps assez proche, à nous faire prendre parti entre deux théories diamétralement opposées. Il est nécessaire, en tout cas, de tenir compte du rôle que peuvent jouer les associations microbiennes, de considérer que le pneumocoque se trouve rarement isolé, qu'enfin les diverses congestions pulmonaires et la spléno-pneumonie peuvent avoir, comme nous l'avons vu, une étiologie spéciale modifiant sensiblement l'allure clinique de ces pneumopathies.

Les bacilles de Pfeifer ou d’'Eberth, en effet, peuvent non seulement favoriser l’action des microbes d'infection secondaire qui sont venus se greffer sur les foyers congestifs qu'ils ont déterminés eux-mêmes, mais ne semblerait-

ARE il pas également plausible qu'en agissant pour leur propre compte, ils influencent la nature, la marche, la durée etles complications des infections qu'ils ont fait éclore ?

Le professeur Lemoine signale bien dans de nombreux cas de spléno-pneumonie grippale qu'il a observés la présence, dans les crachats des malades, de pneumo-bacilles de Friedlander, de streptocoques, de staphylocoques, unis ou non au bacille de Pfeifer; mais il s’en tient à cette simple constatation. |

En ce qui concerne le bacille d'Eberth, Chantemesse el Widal (Archives de physiologie, 1887) expriment lo pinion que-celte bactérie peut exister dans le poumon et \ provoquer de la congestion et de la splénisation. Mais contre celte affirmation on peut faire ressortir la fréquence avec laquelle on rencontre du bacille d'Eberth dans le poumon des dothiénentériques sans que l’on n'ait cons- Lalé pour cela aucune lésion congestive. Néanmoins, dans deux cas de splénisation consécutifs à une fièvre typhoïde, lun rapporté par Fraenkel, le second par Polguère, le bacille a été trouvé isolé. |

Quelle est la valeur de cette recherche positive ?

Le bacille d'Éberth est-il pour quelque chose darts la production d’une allération morbide, ou se trouve-t-il dans le sang accumulé comme un être inerte, ou bien encore Joue-t-il un rôle adjuvant dans le développement des infections secondaires? Bien que nous pensions que ce soil là son rôle le plus probable, des ponetions multiples de poumons sains chez les typhiques pourraient seules répondre à cette triple question.

En fin de compte, nous ne savons rien encore du rôle précis de ces diverses associalions microbiennes, aussi bien dans la spléno-pneumonie que dans les diverses

Pres

congestions pulmonaires. Aussi malgré toutes les recherches faites à ce jour, recherches qui doivent certes présenter des difficultés insurmontables, nous en sommes toujours réduits aux plus vagues hypothèses.

COEXISTENCE POSSIBLE D'EAEA SPLÉNO-PNEUMONIE ET D'UN ÉPANCHEMENT PLEURÉTIQUE

Nous avons vu que Bourdel admettait la participation de la plèvre au processus inflammatoire dont le poumon était le siège dans la spléno-pneumonie.

Mais cette inflammation reste loujours très légère et fugace. Néanmoins, dans certains cas exceptionnels, elle peut s'accompagner d'une légère transsudation pleurale ne dépassant pas 200 à 300 grammes de liquide. Ce serait là une variété assez rare de spléno-pneumonie que Queyrat propose de nommer pleurogène, par rapport à la Spléno-pneumonie sèche, qui serait la plus commune.

On conçoit, en pareil cas, toute la difficulté du diagnostic.

Nous n'avons pas l'intention de revenir ici sur les différences cliniques essentielles de la Spléno-pneumonie et de la pleurésie séreuse, très bien exposées par Gran-

AD CN R cher dans son Traité des maladies de l'appareil respiratoire, par Quevrat dans le Traité des maladies des enfants, dans plusieurs articles parus dansles feuilles médicales, par Bourdel dans sa thèse inaugurale, et par nombre d'auteurs qu'il serait superflu de citer. *

Nous supposons donc que le elinicien, après avoir solidement discuté et établi son diagnostic, pratique la

ponction exploratrice, pour convaincre quelques élèves

sceptiques ; ou bien que, hésitant lui-même, il se décide à vérifier son assertion: il sera tout surpris de retirer une pleine seringue de liquide citrin, et pensera immédiatement qu'il se trouve en présence d'une pleurésie séreuse.

Le fait n’est pas aussi rare qu'on pourrait le supposer : Barth signale une erreur de ce genre chez un malade entré à l'hôpital avec le diagnostic de pleurésie ; on fit une ponction à la seringue de Pravaz, qui permit de retirer un liquide eitrin alors que la ponction évacuatrice, pratiquée à l’aide du Potain, ne donna aucun résultat. On avait tout simplement affaire à une spléno-pneumonie ; ilse trouvait une mince couche de sérosité, exsudée entre la paroi thoracique et le poumon, ou entre les deux feuillets de la plèvre, que le long trocart du Potamn traversa pour s'aller plonger dans le poumon.

M. Queyrat, alors interne à l'hôpital Necker, en rapporte un autre cas qu'il put constater justement dans le service de M. Grancher :

Observation III

(Thèse de Bourdel)

Le malade était un jeune homme de 19 ans, un peu chélif et fils d'une mère morte luberculeuse, suspect, par conséquent, quoique d’une bonne santé habituelle.

Ce garçon souffrait depuis 2 mois, de temps en lemps au niveau des fausses côles gauches, lorsque le 26 août il se faligua à monter une côle. Il se coucha le soir à son habitude, mais au lever du lendemain il ressentit un violent point de côté à gauche et des frissons.

Le médecin, appelé, prescrivit un vésicatoire. Mais, le 30 août, son élat empirant, il entra à l'hôpital.

État acluel. — Toux forte, sèche, quinleuse, paroxystique Jjusqu'à la suffocation, la douleur du côté très pénible, la fièvre vive, 40°2. Expectoration nulle.

Les signes physiques. dans le tiers inférieur du poumon gauche, sont ceux d'un épanchement; matité, vibrations presque abolies, souffle doux, surtout expirateur, broncho-égophonie légère avec pectoriloquie aphone.

Mais, pendant les grandes expiralions des accès de toux, on entend jusqu’en bas des crépilalions dispersées à l'inspiration seulement.

L'espace de Traube est très sonore, les vibrations reparaissent progressivement de la base au sommet.

Les jours suivants, la fièvre étant toujours fort vive, les signes physiques envahissent, en montant et en tournant, les régions sousaxillaire el sous-claviculaire, si bien que aux 2 el 3 septembre on se serait cru devant un cas de ces pleurésies tournantes de Lasègue.

En avant, latéralement et en arrière, le poumon élait mat de la base au sommet et les vibrations très diminuées.

Le souffle était dur et fort, comme il arrive quelquefois dans les grands épanchements. Mais l’espace de Traube gardait sa sonorité dans toute son étendue, et les crépilalions fines et discrètes, quoique montantes, élaient perçues jusqu'au bord inférieur du poumon.

La toux élailun peu calmée, l'expectoration toujours nulle.

On fit une ponction exploratrice dans le septième espace ; elle fut négative. L

Jusqu'au 7 septembre, l'état ne change point; mais, à partir du 8, le malade va mieux, la toux cesse ; cependant le souffle est toujours fort et diffus dans toute la hauteur du poumon; les crépitations, quoique rares, sont toujours présentes jusqu'au bas, au niveau de la goutlière vertébrale.

” Le12 septembre, le malade allait déja beaucoup mieux; le sommet commençait à se dégager et laissait entendre de nombreuses et grosses crépilalions.

En bas et en arrière, le souffle était plus aigu, avec une tonalité plus haute que la veille, et’une nouvelle poncelion, pratiquée dans l'angle des côtes, donna issue à un liquide citrin un peu visqueux.

Il est probable qu'une pelite quantité de liquide s'était formée récemment dans la plèvre au moment de la convalescence, quand le poumon moins congestionné revenait de lui-même ; car depuis la première ponction on en avail fait deux autres également négatives. La présence des crépitations, d'une part, la conservation intégrale de l’espace de Traube, d'autre part, éloignaient l'idée d'un épanchement abondant, et il ne parut pas douteux que cet exsudat pleural était un épisode ancien ou récent survenu dans le cours d’une maladie du poumon. Le lendemain et les jours suivants, nous trouvàmes de gros froltements dans les régions sous-axillaire el mamelonnaire, ce qui vint confirmer la parlicipalion de la plèvre au proces-

sus morbide.

Voici done un exemple de spléno-pneumonie qui s’est accompagnée à la fin d’une légère transsudation pleurale. M. Queyrat, commentant le fait, se demande si, dans les cas où l’on rencontre une très petite quantité de hquide dans la plèvre, avec une congestion pulmonaire intense, on a le droit de dire pleurésie avec congestion pulmonaire? ets'ilne semblerait pas plus logique de renverser Pordre des facteurs et de regarder l'affection comme une congestion pulmonaire avec épanchement pleural?

Bréf, comme le dit Bourdel, ce qu'il faut établir, c'est que dans la spléno-pneumonie la plèvre peut être touchée, quelquefois même donner lieu à une exsudation légère, sans que pour cela la physionomie générale de la maladie en soil nullement modifiée.

Il se passerait alors un fait accessoire, passager, comme dans toutes les affections qui, occupant exclusivement le tissu du poumon, peuvent exceptionnellement intéresser par propagation une certaine étendue de son enveloppe séreuse.

La pleurésie séreuse peut done évoluer parallèlement à la spléno-pneumonie, et cela malgré la persistance de cerlains signes, comme la conservation de la sonorité dans l’espace de Traube, ou la présence de fines Crépitations aux points où existé la matité. Il suffit done de connaitre cette possibilité, pour ne pas s'en rapporter au syndrome Spléno-pneumonique seul, pour affirmer qu'il n'existe pas de pleurésie, et, d'autre part, ne pas revenir sur le diagnostic de spléno-pneumonie, d’après le résultat positif d'une ponction exploratrice.

Il faut surtout, en ce cas, faire entrer en ligne de compte la symptomatologie caractéristique de la splénopneumonie (erpecloralion gommeuse ou hémoploique, Dersislance de l'espace de Traube, mode de début, évolu- Lion de la maladie, sternum et cœur peu déviés malgré l'ap- Parence d'un épanchement très abondant, fines crépilalions à la base, apparition Progressive du murmure vésiculaire el des vibrations, foie normal, elc.), pour ne pas méconnaître la lésion existante du côté du poumon, au cas où l’on aurait retiré un peu de liquide par la ponclion.

Nous avons vu d'ailleurs que la quantité de liquide est en général infime et ne suffit pas pour modifier Ja

Symptomatologie de la congestion spléno-pneumonique.

Ilest deux signes que signale encore le docteur Gallois, pour différencier la maladie de Grancher d'un épanchement pleural.

Le premier serait le signe de Peter:

Lorsqu'on fait passer le malade du décubitus dorsal à la position assise, il se produirail un petit accès de loux sèche el quinteuse, s'il s'agissait d'un épanchement pleurélique ; rien, par contre, dans un cas de congeslion avec splénisalion.

Le deuxième signe est ainsi décrit par le docteur Gallois:

Lorsqu'en explorant avec le doigt les espaces intercostaux du côté malade, on les trouve élargis, el qu'on à l'impression qu'un trocart y pénétrerait sans difficulté, on peut en conclure qu'il y a du liquide dans la plèvre. Si, au contraire, les espaces sont étroits el qu'on se demande si on pourra y faire pénétrer une seringue de Pravaz, c'est qu'il n'y a pas de liquide dans la plèvre. En résumé, dit Gallois, si on trouve des espaces engageants, on peut ponctionner : on trouvera du liquide. Gallois estime d'autre part qu'il n'y a jamais dans la spléno-pneumonie une voussure, mais bien une rétraction thoracique.

Mais ce signe ne s’appliquerait qu'à une pleurésie séreuse où une spléno-pneumonie récentes. En effet, si la pleurésie date de trois ou quatre semaines, le poumon s'est déjà rétracté, et, avee des épanchements d'un litre, on peut trouver un affaissement du côté malade, et une certaine étroitesse des espaces.

De même, quand la spléno-pneumonie date d’une quinzaine de jours, la poitrine a repris son volume nomal et les espaces ont recouvré leur largeur ordinaire.

Malheureusement, il semble que le signe de Gallois soit

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en contradiction avec l'ampliation thoracique signalée par nombre d'auteurs comme signe de la spléno-pneumonie. Cette ampliation ne saurait évidemment s'expliquer que si les espaces intercostaux sont élargis, l'un étant la conséquence naturelle de l'autre : et, comme le Dr Gallois est en désaccord sur ce point avec ses de anciers, il paraît plus sage, avant de se prononcer sur la valeur de ce signe, d'attendre qu'un certain nombre de mensurations rIgoureuses de la cage thoracique aient été préalablement praliquées.

La pleurésie séreuse ordinaire sans cloisonnements risque rarement d'être méconnue, lorsqu'elle vient compliquer la spléno-pneumonie, la majorité des praticiens avant jusqu'alors eu recours à la ponction exploratrice, qu'ils n'ont pas craint même de répéter plusieurs fois pour élayer solidement leur diagnostic; le danger serait en ce cas de ne pas voir la congestion pulmonaire préexistante que viendrait masquer l'épanchement pleural.

Mais, par contre, il est d'autres formes pleurétiques, les épanchements enkystés et surtout interlobaires, qui peuvent plus facilement passer inaperçus. M. le docteur Gallois en rapporte deux cas très instructifs que nous publions en les résumant :

Observation IV

Un malade entre dans le service de M. Rigal (avril 1895).

Début par une grippe. Toussait, mais crachail à peine. L'exa en fait penser à une pleurésie ; pourtant l'espace de Traube estconservé.

Pas de voussure du côté malade, pas d’élargissement des espaces inlercostaux.

On porte le diagnostic : spléno-pneumonie. Pour le vérifier, on fait le 13 avril une ponction exploratrice. La seringue se remplit de

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liquide séreux, à la grande surprise du praticien ; on revient le lendemain avec l'appareil de Potain, on ne parvient pas à retirer de liquide.

C'est alors que le malade, en présence des hésitations du médecin trailant, entre à l'hôpital, dans le service de M. Rigal, qui,en constalant que le souffle avail son maximum un peu au-dessus et en dehors de la pointe de l'omoplate, soupçonna une pleurésie interlobaire. La matilé remontait jusqu'au fond de l’aisselle et gagnait la partie supérieure du poumon en avant.

On décida l'opération pour le 26 avril.

Malheureusement, le 25, le malade fut pris d'une congestion pulmonaire intense. Il suffoquait, avail une expectoration spumeuse, rosée, et présentait une pluie de ràles fins rappelant absolument ceux de l'œdème aigu des brightiques. Il mourut en quelques heures.

Ne pouvant pratiquer Fautopsie complètement, M. Rigal fit une thoracentèse post morlem. Il plongea l'aiguille profondément en pleine malilé et amena du pus. Le diagnostic de pleurésie purulente interlobaire était confirmé.

Observation V

Une malade entre en 1901 à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Roques. Elle présente tous les signes d’une pleurésie gauche avec épanchement. Mais l'espace de Traube est conservé. On porte le diagnostic de spléno-pneumonie. Au reste, une ponction pratiquée sans résultat confirme le diagnostic. Au bout des trois sèmaines réglementaires, les signes disparaissent en deux ou trois jours et la température de 35 — 385 tombe à la normale.

Tout semblait donc terminé.

Mais, deux ou trois jours après, la malade se trouvait moins bien, elle toussait, était gènée pour respirer, se plaignait du côté gauche, et la température remontait. Je refis un examen attentif, et remarquai la même bande de malité que M. Rigal avait déterminée chez le prémier malade.

Cette bande occupait la région axillaire et se prolongeait, en avant sous les premières côtes, en arrière sous l’omoplate. C'était

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bien le type de la malité suspendue de Dieulafoy. Dans l'aisselle, je trouvai un souffle pleurétique manifeste. Je portai le même diagnostic que M. le D' Rigal. On fit une ponction à l'endroit où. les signes avaient leur maximum d'intensité, el on put extraire 300 gr. de liquide séreux.

On voit done nettement par ces deux observations que la spléno-pneumonie et la pleurésie interlobaire peuvent coexister ; et le diagnostic de cette dernière devient d’au- Lantplus difficile que la matité spléno-pneumonique, s'étendant le plus souvent à la base et à tout le tiers moyen, ne permet pas de distinguer la zone mate, bien l'mitée, suspendue et entourée de régions plus sonores, qui est la caractéristique de la pleurésie interlobaire.

À peine pourrait-on se baser, pour ce diagnostic délical, sur la constatation de cette bande de matité en avant sous Îles premières côtes, ainsi que sur l'intensité plus grande du souffle dans l’aisselle et sur la ligne correspondant à la scissure interlobaire.

En résumé, si la matité de la spléno-pneumoniea disparu, la pleurésie interlobaire se traduira par la matité suspendue de Dieulafoy; mais, si la spléno-pneumonie est encore en évolution, on conçoit la difficulté beaucoup plus grande du diagnostic. On recherehera alors la malité dans le fond de l’aisselle et sur les parties antéro-supérieures de la poitrine.

On ne saurait trop conseiller également de ne pas s’en tenir uniquement à une seule ponction exploratrice : mais de plonger l'aiguille de la seringue de Pravaz en plusieurs points correspondant à la scissure interlobaire, voire même dans le creux de l’aisselle, lorsque le souffle y présente son maximum d'intensité.

Chez le malade dont nous avons publié l'observation,