TRAITEMENT

Le traitement des septicémies staphylococciques est des plus décevants, Le nombre des méthodes thérapeutiques proposées est cependant considérable.

Il nous semble très difficile de se faire une opinion et d'apprécier judicieusement la valeur de chacune de ces nombreuses méthodes employées dans des cas très dissemblables par l'allure clinique, la virulence du germe en cause el la résistance du terrain. :

Néanmoins, la notion que les staphylococcémies puerpérales comportent un pronostic extrêmement sévère doit nous inciter à agir promptement et énergiquement sur l'infection utérine initiale,

Nous savons que les septicémies à staphylocoques s’alimentent sans cesse au foyer septique qui leur a donné naissance. Il importe donc de supprimer, par le traitement de ce foyer, la source de l'infection.

Lorsque un écoulement de lochies, le plus souvent sanglantes et d'odeur plus ou moins fétide, fait supposer quil existe une rétentiou de débris ovulaires, on a conseillé soit le curettage, soit le curage digital.

Le curettage est une opération facile, disent ceux qui en sont partisans ; qui ne comporte pour ainsi dire aucun risque, qui nettoie d’une façon tout à fait suffi-

sante l'utérus et qui permet d'arrêter rapidement et sûrement les accidents d'infection locale. Presque tous les chirurgiens, une grande partie des accoucheurs partagent encore à l’heure actuelle cette manière de voir.

Les adversaires du curettage font remarquer que c’est là une opération pour le moins un peu aveugle et souvent illusoire en ce sens que la curette laisse au moins autant de débris ovulaires dans l'utérus qu’elle en extrait. De plus, il n’est pas rare, après un curettage même soigneusement fait avec une curette mousse, de constater une recrudescence de température le soir du jour où l'intervention a lieu ; dans la journée la femme a des frissons, puis, le soir la température qui était aux environs de 38-3895 monte à 40-4005 ; quelquefois,après cette réaction, tout rentre dans l’ordre mais dans d’autres

cas, des phénomènes septicémiques commencent à se manifester. Deux raisons ont été invoquées pour expliquer ces réactions d'ordre infectieux. On pense que, lorsqu'on fait un curettage, on mobilise l’utérus et que c’est toujours une mauvaise méthode de mobiliser un organe infecté ; que, d'autre part, on abrase les couches de la muqueuse utérine qui s'étaient mises elles-mêmes en état de défense contre la pénétration des germes ; ceci est prouvé par l'examen des muqueuses utérines à la suite des avortements.

Au lieu de se servir d’un instrument plus ou moins tranchant comme la curette qui dilacère la « barrière. leucocytaire de défense » et favorise dans ces conditions, la progression des germes vers les couches superficielles de l'utérus (musculeuse et séreuse) qui ouvre les vais-

seaux et risque ainsi de généraliser l'infection, les accoucheurs ont préconisé le curage digital, moins traumaltisant.

Le drainage de l'utérus au moyen d’un drain métallique fenêtré, fixé à demeure, aurait donné des résultats salisfaisants, dans le cas de rétention de lochies par flexion exagérée de l'utérus.

À l’aide du drain on peut également injecter plusieurs fois par jour un antiseptique protéolytique dans l'utérus et maintenir ainsi un état d'antisepsie suffisant pour arrêler l'infection en cours. Vaudescal aurait obtenu très rapidement de bons résultats en faisant des irrigations continues avec le liquide de Dakin.

La vaccinothérapie staphylococcique sous-cutanée, même si elle reste sans action sur l'infection intra-utérine, peut néanmoins contribuer à augmenter la résistance de l’organisme à une pénétration des staphylocoques dans la circulation sanguine. |

Récemment Besredka a montré que, dans certains cas d'infection, les vaccins agissent d'autant mieux qu'on les introduit au point d’inoculation. Ceci est particulièrement exact en ce qui concerne l'infection staphylococcique. s

Suivant ces idées, certains auteurs ont porté au niveau de la muqueuse utérine, à l’aide de pansements, soit des vaccins, soit des filtrats de cultures obtenus par ensemencement du sang ou des sécrétions utérines de la malade.

Lévy-Solal et Simard ont employé cette thérapeutique avec succès,

A l'instar des chirurgiens et accoucheurs américains, Alglave préconise l’abstention absolument complète au cours des accidents infectieux qui suivent l'avortement. La femme est mise au repos complet, les jambes légèrement fléchies, avec deux vessies de glace sur l’abdomen. On n'y touche en aucune façon ; tout au plus lui fait-on une injection vaginale matin et soir, si cela est nécessaire ; du sérum artificiel ; quelques piqûres d’huile camphrée.Il ne faut pas hésiter à injecter d’assez fortes doses d’huile camphrée : 10 centimètres cubes deux ou trois fois par jour. Quant au sérum physiologique, il faut l’'employer à hautes doses également, par la voie sous-cutanée ou par le goutte à goutte rectal, selon la méthode de Murphy.

Dans ces conditions, déclare Alglave, on obtient des résultats qui sont au moins égaux, sinon supérieurs à tout ce que l’on obtient dans les autres services en pratiquant un traitement local qui sera, selon les cas, le curettage, le curage, le drainage ou bien la vaccinothérapie locale. Quelques observations intéressantes justifient cette méthode thérapeutique.

Pour les chirurgiens et accoucheurs qui défendent cette manière de voir, il n’y a qu'une seule exception à la règle et elle est formelle : c'est le cas où la femme, dans les suites d’un avortement, fait une hémorragie tellement abondante que sa vie peut être en danger.

Le chirurgien américain David Hillis, de Chicago, fait remarquer que, si l’on veut obtenir les meilleurs résultats, il est nécessaire, non de faire un curettage dès que lon voit des accidents infectieux se produire, mais

F. Veyssière 4

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d'attendre, en laissant la femme au repos, que la température soit tombée. Lorsque l'intervention a eu lieu après cinq jours d'apyrexie, la fièvre ne s’est reproduite que dans 38 pour 100 des cas; alors que, lorsqu'il a opéré avant la chute de la température, celle-ci a persisté dans 58 pour 100 des cas.

Enfin, l’hystérectomie et, dans des cas de phlébile utéro-pelvienne de nature staphylococcique, la ligature s du tronc veineux ou la résection de la veine malade ont été réalisées par le P: J. L. Faure, par le P° Jeannin et Chomé, par Lemeland pour prévenir la généralisation de l'infection.

La septicémie, une fois déclenchée, peut précipiter sa marche à tel point qu’on a à peine le temps d'instituer un traitement.

Nous n'insisterons pas sur la thérapeutique banale des infections générales par les stimulants diffusibles, les bains, les toni-cardiaques, qui doit être mise en œuvre ici comme ailleurs.

Si, dans les formes prolongées qui nécessitent une longue défense de l'organisme, une alimentation suffi samment abondante est à conseiller, nous croyons que dans les formes aiguës, hautement fébriles, durant 6 à 12 jours, il n’y a pas d'intérêt à alimenter autrement que par du lait, des femmes dont l'anorexie est le plus souvent absolue.

Si la septicémie staphylococcique éclate chez une diabétique les piqûres d'insuline, à hautes doses, sont indispensables. Afin d'apprécier l'effet du traitement, on

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fera en même temps les dosages de la glycémie et la recherche des corps acétoniques.

Voyons maintenant les médications spéciales auxquelles on a cru, éventuellement, devoir attribuer des guérisons. L'abcès de fixation a été préconisé comme efficace. Dans le cas rapporté par Lemaire (obs. citée) il semble avoir été le signal d’une amélioration salutaire.

Le principe en est simple, basé sur ce fait que l’apparition d'une suppuration locale est capable de fixer le germe en circulation dans le sang. On injecte de 2 à 5 centimètres cubes d’essence de térébenthiue rectifiée dans le tissu cellulaire sous-cutanée de la partie externe de la cuisse; on attend quatre jours avant de faire une nouvelle injection, s’il n y a pas de réaction. S'il y a formation d'abcès, quand cette collection est devenue nettement fluctuante et que les téguments sont très ‘amincis, on fait une simple ponction au bistouri et l’on se contente d'évacuer sans drainer. On panse à plat avec une gaze aseptique. Si, après incision d'un premier abcès de fixation, l'état général ne s’est pas amélioré, on peut sans inconvénient en provoquer un ou plusieurs autres Très contesté quant à sa valeur diagnostique, l’abcès de fixation semble donner de précieux renseignements pour établir un pronostic. À

Les injections intra-veineusés de métaux colloïdaux et notamment d'argent colloïdal (collargol; électrargol) ont eu, dans quelques cas une heureuse influence.

Rossier,de Lausanne, a déclaré au Congrès de la fièvre puerpérale (Strasbourg 1923) que dans les infections à

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staphylocoques il a utilisé, avec succès, les métaux colloïdaux .

La médication par le choc a paru plus dangereuse qu'utile à ceux qui l'ont employée dans les staphylococcémies graves.

Quant à la vaccinothérapie curative, les succès qu’elle a obtenus semblent concerner des formes subaiguës. On a recours, le plus souvent, au vaccin polyvalent du P: Delbet ou au vaccin antistaphylococcique de l’Institut Pasteur.

Reste la chimiothérapie. Le Pr Lemierre a traité quel- ques cas de septicémie staphylococcique à point de départ cutané, par la trypaîflavine, en injections intraveineuses. Les résultats ont été très inconstants. On emploie une solution aqueuse à 1 pour 100; les doses à injecter varient entre 40 et 50 centimètres cubes; une injection tous les deux ou trois jours. L’injection intraveineuse est indolore ; mais la solution est très irritante et la moindre goutte sous la peau peut provoquer immédiatement une vive douleur et être l’occasion de la formation d’une escarre.

Hugh H. Young (de Baltimore) a préconisé l'usage d'un autre antiseptique extrait des matières colorantes : c'est le mercurochrome 220 soluble. La valeur bactéricide de ce produit, étudié in vitro par le Dr White, serait considérable : le mercurochrome, à une Con CIE taution de 1/800, dans un milieu contenant de l'urine, détruirait le staphylocoque doré en une minute. Dans un milieu contenant 50 pour 100 de sérum, le même

staphylocoque serait tué également en une minute, mais avec une concentration de 4/90.

La toxicité de ce médicament serait, par contre, des plus légère, et, chez l’homme on noterait la parfaite tolérance vis-à-vis de doses répétées de cinq milligrammes par kilogramme du poids. Ces deux caractères : pouvoir bactéricide élevé, toxicité presque nulle semblent donc faire de ce corps un antiseptique de premier ordre. Nous manquons encore en France d'expérience sur ce sujet.

Dans certaines formes de staphylococcémie puerpérale très graves d'emblée, on fera un abcès de fixation, en même temps que le traitement chimiothérapique et la vaccinothérapie.

Les suppurations métastatiques qui peuvent survenir au cours des septicémies puerpérales à staphylocoques, sont naturellement justiciables de l'intervention chirurgicale, mais il ne faut pas s'attendre à ce que la température s’abaisse nécessairement après l'évacuation de la collection purulente:

Il ne faut pas se hâter, s’il survient un épanchement pleural séro-purulent ou même purulent de le traiter par la pleurotomie. Le Pr Lemierre a vu de ces épanche- . ments séro-purulents disparaître après simple ponction, tandis que l'intervention large lui a paru choquer à l'extrême les malades profondément infectées et être

susceptible d'entraîner rapidement la mort.

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OBSERVATION I (Personnelle)

Cas typique de staphylococcémie d’origine utérine consécutive à un avortement provoqué.

Mme Vve H..., 34 ans, employée du métropolitain, entre à l'hôpital Bichat dans le service du Pt Lemierre le 11 janvier 1927, au soir, plongée dans une profonde stupeur. Au premier examen, effectué quelques instants après son entrée, la malade apparaît absolument inerte dans son lit, le teint plombé, le visage couvert de sueur. Elle pousse des cris dès qu'on la touche. Sa dyspnée est très marquée, atteignant 50 respirations par minute. D'emblée,notre attention est attirée vers le poumon à cause de cette dyspnée. Au niveau du poumon droit, en arrière, nous constatons de la matité, un souffle tubaire et de nombreux râles sous-crépitants tournant en avant. Dans le poumon gauche nous n’entendons que quelques râles sous-crépitants épars.

Pour faire asseoir la malade nous avons eu de grosses difficultés à cause de la raideur accentuée de tout le rachis.

Les signes de Kernig et de Lassègue sont très nets.

Le signe de Babinski est absent.

Il n'existe ni troubles sphinctériens, ni paralysie.

Les bruits du cœur sont sourds et rapides. Le pouls est à 1430 par minute. La tension artérielle est : maxima 43; minima {0 à l'appareil de Pachon. La température est à 4002.

La malade fn’urinant. pas, on pratique un sondage qui ne ramène qu'une très faible quantité d'urine foncée contenant

de l’albumine et de l’urobiline ; pas de sucre.

Le foie déborde de 5 centimètres environ le rebord costal ; il est douloureux.

La rate est percutable,à pôle inférieur palpable.

La langue est sèche et rôtie.

Il n’y a pas de ganglions inguinaux ou axillaires.

Cette femme présente encore deux ordres de symptômes :

1° Des pertes utérines sanglantes et fétides. Le toucher vaginal montre un utérus augmenté de volume avec un col ouvert ;

2° Sur le dos de la main droite, au niveau du premier espace interdigital et sur l’éminence thénar ainsi que sur la face dorsale de la première phalange de l'index droit, il existe de nombreux éléments pustuleux et maculeux entourés d’une bande ecchymotique.

La malade répond avec la plus grande difficulté aux questions qu’on lui pose et délire. Aussi,nous a-t-il été impossible de connaître, en l’interrogeant, le début et les circonstances d'apparition des faits mentionnés. Mais, par son frère qui vient la voir le même jour, on apprend qu'elle aurait subi un avortement criminel vers le 1° janvier.

Le jour même où la malade est entrée dans le service,nous avons pratiqué :

4° Une ponction lombaire. Le liquide céphalo-rachidien était louche, non franchement purulent.Il contenait de l’albumine (0 gr. 40 centigr.). Il y avait de très nombreux polynu-

cléaires ne paraissant pas altérés. Nous n'avons pas vu de microbes à l'examen direct mais l’ensemencement de ce liquide a donné du staphylocoque doré.

20 Une hémoculture en bouillon et en gélose profonde qui a

fourni du staphylocoque doré;

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3° Une numération globulaire :

Nombre de globules rouges par mme. — 4.310.000.

Nombre de globules blancs par mme. = 10.500.

4° Un dosage de l'urée dans le sang — 0 gr. 87.

Le 12 au matin la malade est examinée par le P' Lemierre. Elle se présente sous le même aspect que la veille. Au cours de l'examen le P'Lemierre remarque immédiatement les éléments maculo-pustuleux des mains qui, d’après lui, doivent faire craindre une septicémie à staphylocoque, s'il s’en rapporte à un cas antérieur analogue dont nous aurons l’occasion de relater l'observation.

Température le matin 409, le soir 40°5. Pouls 118.

Une deuxième hémoculture, en milieu T, a encore fourni de staphylocoque doré.

Le 13 à 9 h. 1/4 du matin, la malade meurt dans l'hyperthermie (41°).

Une 3° hémoculture, en anaérobiose, pratiquée quelques minutes avant la mort a encore décelé la présence du staphylocoque doré.

AUTOPSIE, — Poumon droit: sur toute la supertficie on voit de grands points jaunâtres rappelant des granulations. Quelques-uns atteignent la dimension d’une lentille. A la coupe les trois lobes sont congestionnés et œdématiés.

Poumon gauche : les lésions sont moins accentuées.

Cœur : petit. Très grosses végétations en choux:fleurs sur le pourtour de l'orifice mitral. Les autres orifices sont normaux. Petits abcès gros comme un pois sur les faces internes et externes du ventricule gauche,au-dessus de la pointe. Petit infarctus, en forme de gaine purulente, à la base du ventricule gauche.

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Foie : 1 kgr. 650, légèrement dégénéré dans l’ensemble. En quelques points, autour d'une artériole existe une zone irrégulièrement arrondie, violacée, donnant l'impression d'un infarctus septique.

Rate : 200 gr., présente à ses deux pôles et en différents points de volumineux infarctus rouges et d'autres déjà blancs.

Reins : 160 et 150 gr. Ecorce blanche violacée criblée de petits abcès superficiels pseudo-granuliques, A la coupe, aussi bien sur l'écorce que sur les pyramides,on retrouve ces abcès en corymbes en nombre considérable. En certains points il semble qu'une gaine purulente entoure l’artériole.

Utérus : de la grosseur d’un gfos poing, d'aspect blanchâtre, molasse. À

La cavité utérine, très aggrandie, est recouverte d’une nappe sphacélique verdâtre. |

Les ganglions périaortiques et péricaves sont augmentés de volume et violacés.

Cerveau : rien de très anormal. Les plexus choroïdes paraissent congestionnés.

Des fragments de poumon, de cœur, de foie, de rein, d’u-

térus ont été ensemencés ; des coupes de ces différents organes ont été effectuées; le staphylocoque a été rencontré

partout.

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