PRONOSTIC

Le pronostic des staphylococcémies puerpérales est, dans l’ensemble, extrêmement sévère.

Dans une statistique de M. Potoki, portant sur un très grand nombre de septicémies puerpérales, le staphylocoque a été décelé, seul où associé, dans le sang de 11 malades. Ces résultats ont été confirmés par 3 et même 4 hémocultures successives. Parmi les 7 malades qui présentèrent une staphylococcémie pure 5 moururent, soit une mortalité de 71 pour cent. Des 4femmes chez lesquelles le staphylocoque était associé à un autre germe 2 succombèrent.

« La conclusion qui s'impose, ajoute l’auteur, est que la fièvre puerpérale à septicémie staphylococcique est très grave, car pour les 11 cas cités la mortalité globale a été de 63 pour 100. »

Plusieurs éléments doivent entrer en ligne de compte pour apprécier la gravité d’une staphylococcémie puerpérale : la forme cliniqueen est un des plus importants. En effet, les formes aiguës, de beaucoup les plus fréquentes, se terminent presque toujours par la mort dans un délai d'environ quinze à vingt jours. Les quelques cas qui guérissent sont ceux qui, après un début

aigu, subissent une détente au bout de quelques temps et prennent une allure plus ou moins chronique.

Les formes subaiguës paraissent les moins graves. Toutefois nous savons que, de tous les microbes susceptibles d’envahir la circulation sanguine, le staphylocoque est celui qui est le plus apte à provoquer l’apparition de métastases généralement suppurées. D'après Lenhartz, ces métastases se produisent dans 95 pour 100 des septicémies staphytococciques, tandis qu'on ne les voit que dans 35 pour 100 des septicémies streptococciques, 25 pour 100 des septicémies pneumococciques et 22 pour 100 des septicémies colibacillaires.

Il faut donc se rappeler que, lorsque l'état septicémique est terminé, la malade n’en est pas toujours quitte pour cela avec le staphylocoque. Une rechüte peut se produire, plusieurs jours après la sortie de l’hôpital, comme dans le cas de la malade de Sabrazès et Faguet. Il n’est d’ailleurs pas prouvé que, dans les staphylococcémies à point de départ utérin, il ne puisse se produire ce que plusieurs auteurs ont déjà signalé dans certains cas de staphylococcémie à point de départ cutané, à savoir que, plusieurs semaines, plusieurs mois et même parfois plusieurs années après guérison apparente peuvent se montrer des suppurations localisées osseuses, sous-cutanées ou périrénales. Ces suppurations sont peut-être dues à une sorte de reviviscence de staphylocoques demeurés latents en différents points de l'organisme où ils ontété apportés par voie circulatoire à l’époque de la septicémie.

Tous les cas de staphylococcémie puerpérale, compli-

qués d’endocardite, que nous avons rencontrés, se sont terminés par la mort, Toutefois le P' Lemierre, Le Gendre, Flandin ont rapporté des cas d'infection générale staphylococcique à forme endocarditique suivis de guérison, Mais il s’agissait d'infection à point de dépæft cutané. Ces auteurs estiment, néanmoins, que l’existence d’endocardite implique un pronostic à peu près sûrement fatal.

On peut se demander s’il existe un rapport quelconque entre la variété du staphylocoque, sa virulence ou sa toxicité et la gravité de l'infection humaine qu'il peut provoquer.

Canon avait jadis avancé que les staphylocoques pathogènes pour l’homme sont seuls virulents pour les animaux et qu on peut par ce procédé les distinguer des saprophytes cutanés qui sont dénués de virulence. Or, le P° Lemierre a rapporté dans sa thèse des faits où des staphylocoques dorés, trouvés dans le sang, étaient dépourvus de nocivité pour le lapin en injections intraveineuses. D'autre part, il peut arriver que des staphylocoques blancs, isolés de la peau normale, soient capables de tuer les animaux.

Des recherches récentes, effectuées par Giroire pour sa thèse, il résulte que trois échantillons de staphylocoques isolés au cours de septicémies mortelles et inoculés à la souris et au lapin n'étaient pas doués d'une virulence spéciale.« Bien plus, ajoute cet auteur, il nous est arrivé d'isoler de pyodermites, des staphylocoques pathogènes pour le cobaye (animal pourtant très peu réceptif vis-à-vis du staphylocoque) alors que toutes les

souches des hémocultures se sont constamment montrées inactives et dépourvues de toute virulence vis-à-vis de cet animal. » É

Giroire fait ressortir qu'au cours de toutes les septicémies staphylococciques mortelles qu’il a observées, il a toujours mis en évidence et dans les éléments cutanés et dans le milieu sanguin, un staphylocoque doré à l'exclusion du staphylocoque blanc ou citrin. Cette constatation lui semble d'autant plus intéressante qu'elle coïncide avec cette autre opinion de MM. Nicolle et Césari, de l'Institut Pasieur, qui écrivent :

« Les staphylocoques sont des germes chez lesquels la disparition de la fonction chromogène va souvent, mais non forcément, de pair avec le fléchissement de la toxicité et de la virulence. Mile Raphaël, comparant des staphylocoques dorés et blancs qui coexistaient dans le même pus, a toujours vu les seconds rester au-dessous des premiers comme pouvoir toxique et pathogène. »

L’hémoculture peut, jusqu’à un certain point, donner des renseignements sur le pronostic, si l’on emploiele procédé d’ensemencement en boîtes de Pétri comme l’a fait Schottmüller, ou en boîtes de Roux, comme l’a fait Giroire. La constatation d’un petit nombre de colonies est un indice favorable. La présence, sur les plaques de gélose au sang, de colonies se chiffrant par centaines comporte un pronostic fatal. L'augmentation progressive du nombre -des colonies dans les hémocultures successives est également une présomption de mort prochaine.

Si l’action thérapeutique de l’abcès de fixation est

AO extrémement combattue, il garde une certaine valeur au point de vue pronostic: lorsque l’abcès de fixation se forme rapidement,très fréquemment on voit les phénomènes infectieux disparaitre à la longue et le pronostic peut être considéré comme relativement favorable. Si, au contraire, après l'injection de térébenthine, même répétée deux ou trois fois, il n'y a pas apparition de la suppuration escomptée, le pronostic est plus grave.

Nous avons déjà insisté sur le fait qu'à la suite d’un avortement provoqué, la septicémie staphylococcique revêt une forme particulièrement grave. Malheureusement, lorsqu'on se trouve en présence d’une infectée puerpérale qui a avorté, il est bien rare qu'on puisse tenir compte des renseignements fournis par cette malade, presque toujours réticente ou de mauvaise foi en ce qui concerne les circonstances dans lesquelles s’est produite l'infection.

Enfin on sait que toutes les formes de staphylococcémie sont considérablement aggravées par le diabète.

En somme, de toutes les infections d’origine utérine, celles que détermine le staphylocoque sont, sans doute, les plus graves, et, en face d'elles, le pronostic du médecin doit toujours être extrêmement réservé.