HISTORIQUE

C'est à Pasteur que revient le mérite d’avoir ouvert la voie des recherches sur la staphylococcémie puerpérale.

En effet, avant que l’illustre savant eut fait connaitre, par une note présentée à l’Académie de Médecine en 1879, le résultat de ses investigations sur l’étiologie de la fièvre puerpérale, on admettait que cette redoutable infection était due exclusivement au streptocoque pyogène.

De fait, il n’est pas de traité d’obstétrique de cette époque qui n’identifiât la fièvre puerpérale à la strepto- ‘ coccie.

La mémorable communication de Pasteur « sur l’extension de la théorie des germes » fut le point de départ de très nombreuses recherches. pratiquées de tous côtés, sur les microbes par lui décrits dans la fièvre puerpérale : l'organisme en forme de petits chapelets de grains sphériques ; le vibrion pyogéniqueet l’organisme des furoncles (lochies). |

Dès 1885, quelques rares observateurs, tout en attribuant au streptocoque le rôle capital, rapportent des cas d'infection puerpérale causée par le microbe du furoncle que Ogston en 1881 et Rosenbach en 1884 venaient

Caps

d'étudier plus complètement et de baptiser staphylocoque.

Cushieg exposant, en 1886, à l’Académie de New- York, les remarques qu'il avait faites sur les femmes mortes d'infection puerpérale à l'Hôpital Général de Vienne, se borne à dire que « la cause la plus fréquente de cette infection est le streptocoque ; après vient le staphylocoque, fréquemment associé au bacillus pyogènes foetidus, et se présentant en forme de grappes de raisin. L'une ou l’autre de ces espèces a été rencontrée dans tous les cas aigus examinés. On les trouva dans les veines utérines ou iliaques, les poumons, les articulations, partout où il y avait des abcès métastaliques ».

La même année, Brieger et Ehrlich, étudiant d'après les méthodes de Koch les agents de l'infection dans sept cas de fièvre puerpérale mortelle, trouvent cinq fois le staphylocoque pur, deux fois le streptocoque. Dans quatre cas il s'agissait de staphylocoque blanc, dans un cas seulement de staphylocoque doré. Si l’ensemencement du pus, prélevé au cours des autopsies et provenant d’abcès des organes pelviens ou de iiquide péritonéal fournit des cultures positives, par contre celui du sang des veines ou du cœur droit resta négatif dans tous les cas. Ces auteurs en déduisirent que, dans les cas graves de septicémie, ce sont les toxines qui tuent.

En 1887 Pawlowsky rapporte une observation de pyémie puerpérale terminée par guérison. En cultivant sur plaques le pus d'abcès métastatiques, il obtint du staphylocoque doré à l’état de pureté. Il en démontra l'action pathogène par inoculation aux animaux. Tou-

FRET Lee

tefois, ayant fait les mêmes constatations dans quatre cas de pyémie non puerpérale, il conclut prématurément: « le staphylocoque doré est le microbe de la pyé- -mie », opinion qu’il abandonna plus tard.

Max Schüller, décrivant la même année les arthrites puerpérales, se borne à dire qu’elles lui ont fourni l'occasion de rencontrer des streptocoques et des staphylocoques, soit seuls soit associés.

En 1889, Widal faisant allusion aux faits précédents et en particulier à ceux de Cushing et de Brieger remarque que les infections puerpérales déterminées par des organismes différents du microbe en chainettes sont extrèmement rares, et, ne doivent pas être comprises dans la description de l’infection puerpérale classique à porte d'entrée utérine. Cet organe ne laisserait passer dans ses parois que le seul streptocoque pyogène ; les autres microorganismes en cause, staphylocoque doré ou blanc, par exemple, pénétreraient dans le courant circulatoire au niveau des déchirures du périnée, de la vülve ou du vagin, survenues pendant l’accouchement. Widal reconnaît que ces microbes surajoutés, le staphylococcus aureus en particulier, ont des qualilés pyogènes très actives ; « mais ce dernier, sachant mal se propager, ne produit guère que des suppurations locales : abcès circonscrits, anthrax, furoncle. Chaque organisme pyogène fait le pus à sa façon ».

A cette époque deux opinions absolument opposées avaient des défenseurs également convaincus et, en apparence au moins, également documentés: Krônig et Strunckmann.

D Ve pute

En 1893, Krônig qui depuis plusieurs années poursuit l’étude des microorganismes, autres que les treptocoque, capables de déterminer la fièvre du travail et des suites de couches est arrivé, en ce qui concerne le staphylocoque, aux conclusions suivantes :

Sur 21 parturientes atteintes de fièvre pendant le travail et chez lesquelles aucune autre explication de cette fièvre ne put être donnée que l'infection du contenu de l’œuf ouvert, Krônig n'a trouvé qu'une seule fois, dans le liquide amniotique recueilli avec toutes les précautions nécessaires, le staphylocoque doré. Il y était en culture pure.

De l'observation résumée, relatée par Krônig, il ressort que : le staphylocoque doré ne fut trouvé que dans le liquide amniotique, à l’examen direct et en culture sur milieu solide et dans les lochies après culture sur gélose. Dans ce cas l'élévation de température n’a pu être causée, d’après Varnier, que par résorption des toxines du staphylocoque qui n'aurait pas franchi la barrière muqueuse de l'utérus. Notons qu'aucune hémoculture ne semble avoir été pratiquée pour étayer cette hypothèse. |

D'autre part, sur 137 accouchées atteintes de fièvre, Krünig n’en a trouvé que 4 dont les lochies prélevées soit dans l'utérus soit dans le vagin renfermassent le staphylocoque doré, tandis qu'il existait 56 streptococcies, 40 infections à anaérobies, 34 gonococcies et 8 colibacilloses. Jamais l’auteur n’a remarqué l’association staphylocoque streptocoque ; dans 2 cas il a mis en évidence le staphylocoque pyogène doré dans la

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sécrétion vaginale sans le trouver dans l’utérus. Comme il y avait eu, dans ces 2 cas, déchirure du périnée, il paraît vraisemblable que le staphylocoque du vagin

provenait de la plaie périnéale qui en contenait en abondance. Dans 4 cas où ni les lochies utérines ni les lochies vaginales ne renfermaient de germes, Krônig

ayant pu déceler dans le pus des sutures périnéales infectées. le staphylocoque doré en culture pure, se croit autorisé à lui imputer la fièvre.

En somme, pour Krônig, le staphylocoque doré, hôte habituel de la peau du périné, borne le plus souvent son action à une infection des plaies périnéales. Et si, exceptionnellement, ce germe parvient jusqu'à la cavité utérine il ne donne lieu qu'au développement d’une simple réaction inflammatoire de l'endomètre et à une fièvre de résorption.

Il n'est pas démontré, dit l'auteur. que le staphylocoque doré puisse donner naissance à la fièvre puerpérale proprement dite.

Il n’en a pas de cas personnel ; il suspecte les cas publiés et ilen donne les raisons que voici :

« IL n'existe pas de coupes montrant, d’une façon

. indiscutable, le staphylocoque en route dans la paroi

utérine ».

« Le seul moyen de se prononcer sur la nature des bactéries qui ont pénétré les tissus, c’est l’excision et

l'étude bactériologique par cultures de fragments de

tissus frais. »

À la même époque, Strünckmann tente de prouver ense basant sur sa propre expérience et ses recherches

bibliographiques portant sur les 12 dernières années, depuis Brieger, que la fièvre puerpérale à staphylocoque est plus fréquente qu’on ne le suppose habituellement et qu'elle est souvent grave, parfois mortelle. Mais, pour étayer ce qu'il avance, l’auteur n’a pu réunir que 16 observations dans lesquelles le diagnostic étiologique lui semble avoir été bien établi (Dans un cas, relaté par Burguburn, de pyémie puerpérale mortelle, le staphylocoque pyogène blanc fut décelé dans le sang circulant).

Petruschky, de l'Institut Koch de Berlin, étudia 14 cas d'infection puerpérale dont 4 mortels. Dans un seul cas qui se termina par la guérison, les plaques d’agar ensemencées avec le sang prélevé les 2e, 4e, et 6° jours du puerpérium donnèrent constamment du staphylocoque doré pur. Voici la technique bactériologique employée par cet auteur : après désinfection de la peau au moyen d'alcool puis d'éther, il enlevait avec . un scalpel stérilisé la couche squameuse de l’épiderme. Le sang recueilli à l’aide d une ventouse et d’un scarificaleur stérilisés était ensemencé, selon une proportion déterminée, en boîtes de Pétri contenant de l'agar ; celles-ci étaient placées à l’étuve et les colonies microbiennes étaient comptées au bout d’un certain nombre d'heures. Un nombre élevé de colonies indiquait qu'il s'agissait d’un cas grave.

Hoff et Lévy (de Strasbourg) auraient trouvé 2 fois, pendant la vie, le staphylocoque blanc dans le sang recueilli à l’aide d’une lancette à la pulpe de l’index et ensemencé sur gélatine et agar, Ils auraient retrouvé

le même microbe, à l’autopsie, dans le pus des métastases, |

Babès, Netler disent avoir constaté des infections générales à staphylocoque dans l'avortement.

Hahn n'a rencontré le staphylocoque doré que dans les métastases.

Canon mentionne 3 cas d'infection puerpérale mortelle ayant succédé à l'avortement provoqué ; le sang prélevé à l’autopsie contenait du staphylocoque doré.

Très sujets à caution sont les résultats des expériences de Gärtner qui recherchait le staphylocoque dans la sueur de ses malades après leur avoir fait prendre un gramme de phénacétine.

L'observation personnelle de Strünckmam concerne une pyémie mortelle conséculive à un avortement. Aucune recherche microbiologique ne semble avoir été pratiquée au cours de la maladie. Par contre, un examen anatomo-pathologique extrêmement rigoureux a permis de déceler le staphylocoque doré dans tous les

viscères.

Seuls quelques fragments de la rate furent ensemencés et fournirent une culture pure du même microbe. De plus, l’action pathogène de ce dernier fut démontrée par inoculation au lapin. -

1l est regrettable que cette observätion ne contienne aucun renseignement anamnestique, aucune remarque sur la marche et la durée des accidents, aucun détail particulier sur l'appareil génital.

Plus intéressant est le cas publié par Sabrazès et Faguet (de Bordeaux) d’une malade de 36 ans, ména-

ere

gère, observée dans le service du Pr Lannelongue à la suite d’un avortement.

« Elle présente, à son entrée à l'hôpital, tous les signes d’une infection puerpérale : lochies fétides ; abdomen ballonné, douloureux à la pression; nausées. Température 395. Pouls 130. Frissons. Albuminurié passagère.

Un curettage de l'utérus permet de retirer des débris placentaires putréfiés.

Après 12 jours de traitement, la malade étant en voie de guérison et apyrétique sort de l'hôpital sur sa demande. Quelques jours après survient une rechute. Cette femme rentre dans lé même service avec : faciès très altéré ; pouls petit, filiforme ; respiration dyspnéique, langue sèche ; abdomen ballonné et douloureux ; pertes vaginales purulentes et fétides ; oligurie ; diarrhée fétide ; quelques vomissements. L'examen du poumon révèle des signes de bronchite chronique avec emmphysème. Tous ces symptômes persistent pendant 6 jours et la mort survient.

À l'autopsie. — Tout le petit bassin est rempli de pus dans lequel baignent l'utérus, les annexes et quelques anses intestinales agglutinées. La glandé parotide droite renferme également du pus.

Examen bactériologique et histologique. — Staphylocoque doré et bacille coli dans le pus du petit bassin et du foyer parotidien ; par frottis des végétations mitrales on obtient du staphylocoque doré pur ; ce même micro-organismé est décelé seul dans lé pus des

infarctus blancs du poumon.

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Des coupes des reins et du foie ne montrent pas de microbes. Mais les auteurs retrouvent le staphylocoque dans des coupes de végétations mitrales.

Inoculé au lapin, ce microbe a provoqué la mort de l'animal dont les reins se sont montrés parsemés de petits abcès miliaires contenant le même germe.

Les ensemencement du sang du cœur, de la pulpe hépatique, des abcès miliaires du rein, des urines ont donné du staphylocoque pyogène doré en culture pure.

Il s’agit, concluent les auteurs, d’une infection généralisée à point de départ utérin, due à l’évolution du staphylocoque doré. De plus ce dernier avait déterminé une endocardite ulcéro-végétante, source d’embolies septiques qui ont secondairement inoculé les poumons et la parotide. La reproduction expérimentale, chez le lapin, de lésions rénales suppuratives consécutives à l'infection staphylococcique est intéressante à noter. Toutefois, lé cas eût été plus probant si le microbe causal avait élé trouvé dans le sang pendant la maladie et si, d’autre part, des coupes de l'utérus avaient révélé sa présence dans la profondeur des parois de cet organe.

Ainsi donc les observations que nous avons pu réunir jusqu'en 1900 sont loin d'être très démonstratives quant à l'existence de septicémies staphylococciques à porte d'entrée utérine : la vérification bactériologique des cas soupçonnés a presque toujours été insuffisante, bien souvent effectuée selon une technique défectueuse, exposant à des contaminaltions accidentelles des milieux de culture, et surtout trop tardivement au cours de la

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maladie voire même seulement à l'autopsie. Et puis les auteurs ne se sont pas assez appliqués à établir, par l'examen histologique, la vore de pénétration utérine du staphylocoque lorsque ce germe élail en cause.

Est-ce à dire pour cela que l'infection puerpérale à staphylocoque doive être niée ? Certes non, conclue Varnier, car il se peut bien après tout que ce microbe, dans certaines conditions à déterminer — avortement par exemple — puisse forcer la barrière déciduale et se généraliser. Mais c’est, à coup sûr, l'infime exception. Quelle meilleure preuve en donner que celle-ci : alors que les observations probantes d'infection puerpérale à streptocoques ne se comptent plus, Strünckmann n’a pu, en {2 ans, recueillir à l’appui de sa thèse que 16 observations de fièvre puerpérale à staphylocoques dont 6 à peine méritent discussion. Et Varnier d’admettre, d'accord avec Krünig, que « jusqu’à présent ce n’est que par analogie avec l’infection chirurgicale que . l'on peut soupçonner le rôle éventuel du staphylocoque dans la genèse de l'infection puerpérale mortelle ». La preuve de l’existence de la staphylococcémie d'origine utérine reste donc à faire. C’est ce à quoi nous allons nous appliquer en nous basant sur de nouvelles observations que nous citons à la fin de ce travail.

ÉTIOLOGIE-PATHOGÉNIE

Dans la plupart des observations de staphylococcémie puerpérale que nous avons recueillies en compulsant la littérature médicale, c’est le staphylocoque pyogène doré qui est incriminé.

Chez notre malade (obs. citée), le microcoque décelé dans le sang, le liquide céphalo-rachidien, les urines, les vésico-pustules cutanées, et les métastases viscérales présentait également tous les caractères morphologiques et culturaux du staphylocoque doré :

Grappes ou amas formés de coccis à gram positif. Liquéfaction de la gélatine ensemencée par piqûre et présence de pigment au fond du cône de liquéfaction. En gélose profonde : colonies arrondies, jaune d’or, pas de modification du milieu.

Les frottis, faits avec le pus des éléments cutanés et des abcès métastatiques montraient des amas de cocci prenant le gram.

Il existe cependant des septicémies staphylococciques dues au staphylocoque blanc. Le P' Lemierre, dans sa thèse, et, plus tard Marquis (obs. 8), en ont rapporté des cas. Marquis dit même avoir mis en évidence, dans le sang d’une femme nouvellement accouchée, un staphylocoque citrin.

F. Veyssière 2

Eye

Ÿ a-t-il lieu d'attribuer, à ces différentes variétés de staphylocoques, un rôle particulier dans la pathogénie des septicémies puerpérales ?

Pour Lannelongue et Achard, les trois variétés de staphylocoques : doré, blanc et citrin constituent des espèces distinctes ; pour Rodet et Courmont, Netter, Neuman, une espèce unique.

De nombreuses expériences on démontré que le pouvoir chromogène des cultures est fragile : la privation d'oxygène, l’exposition à la lumière suffisent à le faire disparaitre. Rodet et Courmont ont transformé le staphylocoque doré en slaphylocoque blanc Netter a obtenu une transformation inverse.

Pour le P' Bezançon les variétés albus et aureus sont si voisines qu'elles peuvent être confondues dans une même description. Par contre la variété citreus mérite d'être distinguée des deux autres par la grosseur particulière et l'inégalité de diamètre des grains et la lenteur avec laquelle elle liquifie la gélatine.

Dans certains cas, l'hémoculture peut montrer que le staphylocoque est associé à d’autres germes, au bacille d'Eberth notamment (thèse Pr Lemierre), au coli-bacille (obs. de Marquis). Boez et Schreiber ont constaté la présence simultanée du staphylocoque et du perfringens (obs. citée).

Quoi qu'il en soit, les cas de staphylococcémie puerpérales semblent être extrêmement rares si l'on en juge d’après le nombre très restreint d'observations rapportées depüis 25 ans, tant en France qu’à l'étranger.

À ce propos nous citerons une statistique publiée

DE): AE par MM. Potocki et Frisch (1918). Elle porte sur 196 cas de fièvre perpérale ayant donné lieu à environ 300 hémocultures. Ces dernières ont été positives dans 46,4 pour 100 des cas. On a trouvé: .

Le streptocoque dans 54 p. 100 des cas positifs.

Le staphylocoque dans 10 p. 100 des cas positifs.

D'après les mêmes auteurs, le staphylocoque a, de plus, été décelé quatre fois à l’état d'association, deux fois avec le streptocoque, une fois avec le gonocoque, une fois avec un diplocoque indéterminé.

En 1925, M. Chomé a exposé les résultats bactériologiques obtenus en pratiquant des hémocultures répétées dans 100 cas d'infections puerpérales. Sur ces 100 cas, l’'hémoculture a été 32 fois positive.

L'auteur a trouvé :

Le streptocoque dans 22 cas soit 68,75 p. 100 des cas positifs.

Le staphylocoque dans 4 cas soit 12,5 p. 100 des cas positifs.

Le perfringens dans 1 cas soit 3,17 p. 100 des cas. posilifs.

En ce qui concerne le staphylocoque, ces résultats nous paraissent englober aussi bien les septicémies consécutives à une plaie obstétricale que celles. qui n’ont eu, comme point de départ, que la muqueuse utérine.

D'où provenait le staphylocoque mis en évidence dans le sang de notre malade et comment a-t-il pénétré dans le torrent circulatoire ?

C'est une notion banale aujourd'hui que le staphylo-

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coque est un hôte habituel de la peau et des muqueuses. Une statistique de Remlinger le démontre de façon péremptoire puisque, sur 50 examens pratiqués sur la peau saine, ce bactériologiste a trouvé :

23 fois le staphylococcus pyogènes albus, 11 fois l’aureus, 14 fois le citreus.

Pour Sabouraud, ce germe se localise surtout dans les orifices pilo-sébacés.

Dans un travail récent, le P' Brouha affirme que diverses espèces de germes, le staphylocoque notamment, peuvent proliférer, en surface, au niveau de la valve, et que la flore bactérienne du vagin s’y alimente d’une façon continue. A certains moments (rapports sexuels, manipulations plus ou moins septiques) l’introduction des germes est massive.

Des prélèvements bactériologiques, faits avec beaucoup de précision, démontrent que le nombre et la variété des espèces microbiennes décroissent au fur et à mesure qu'on s'enfonce dans le vagin. Finalement, dans cette progression ascendante les microbes sont arrêtés par le bouchon muqueux qui ferme le canal cervical et ne contient de germes que dans son tiers inférieur. Tout le reste de la sphère génitale est aseptique.

On a objecié que ces microbes étaient de simples saprophytes et ne jouissaient d'aucun pouvoir pathogène. Or, nous ne possédons aucune méthode de laboratoire qui permette de distinguer, par exemple, un staphylocoque saprophyte d’un staphylocoque pathogène.

ire

L'expérimentation sur l'animal n'autorise pas à conclure à ce qui se passerait chez la femme.

D'autre part, on tend de plus en plus à admettre que les saprophytes peuvent, suivant les conditions du milieu, acquérir de l'agressivité et devenir pathogènes. Besson dit que certains staphylocoques,isolés de foyers purulents, ne se sont pas montrés virulents pour les animaux de laboratoire.

Le Pr Lemierre a rapporté, dans sa thèse, des faits où des staphylocoques dorés, trouvés dans le sang, étaient dépourvus de nocivité pour le lapin, en injections intraveineuses.

Giroire a fait, récemment, la même constatation. Par contre, il peut arriver que des staphylocoques blancs isolés de la peau normale, soient capables de tuer les animaux de laboratoire.

Il peut donc exister, dans le vagin, au cours de la gestation, des germes pathogènes ou susceptibles de le devenir dans certaines circonstances. Cette flore

vaginale est expulsée, en grande partie, par le passage du contenu de l’utérus. Mais dans les jours qui suivent l'accouchement ou l'avortement, cette flore se reconstitue avec une grande rapidité aux dépens de quelques germes restés adhérents aux parois du canal génital et surtout aux dépens des microbes de la vulve.

Cette restauration de la flore vaginale a élé suivie d’une façon précise par Loeser. Cet auteur a montré qu'après vingt-quatre heures déjà les germes vulvaires sont arrivés au niveau du col utérin ; que parfois au second jour il y en avait au niveau de la plaie utérine ;

qu’au troisiène jour, dans environ 75 pour 4100 des cas, on les trouve au niveau du placenta et que toujours le cinquième jour, l'invasion est définitivement réalisée. |

Le Pr Jeannin et Mme Vinaver ont rencontré également des germes dans l'utérus de plus de la moitié des accouchées.

De plus, Lœser a pu constater que les premiers envahisseurs sont toujours des germes anaérobies, commensaux habituels du vagin. Ceux-ci, grâce à leur abondante et rapide végétation sur les débris ovulaires ou seulement sur les caillots restés dans l'utérus préparent le terrain et favorisent la pullulation des aérobies.

On a cru, pendant longtemps, que les anaérobies, végétant en surface, incapables de pénétrer plus avant dans les tissus, agissaient surtout par les toxines diffusant dans l'organisme. On pensait que la seule forme d'infection puerpérale que provoquaient les anaérobies était la saprémie. C'est ainsi que l’on désignait les accidents causés par la putréfaclion des débris ovulaires ou des caillots sanguins retenus dans l’utérus, les phénomènes d'intoxication auxquels donnaient lieu ces produits de désintégration, sans qu'il y eut pénétration des germes dans le torrent circulatoire. On opposait cette forme d'infection par anaérobies à la sepricémie des aérobies où les germes peuvent être retrouvés dans le sang. Nous savons aujourd'hui que celte conception doit être abandonnée et que les anaérobies, tout comme les aérobies, sont capables d'envahir la circulation géné-

rale et d’être mis en évidence dans le sang, créant ainsi des seplicémies au seus propre du terme. Nous avons, en effet, rapporté une observation due à Boez et Schreiber, d'une septicémie puerpérale dans laquelle le staphylocoque a été trouvé associé au bacille perfringens. Que les germes aient été introduits du dehors ou qu'ils aient existé dans les voies génitales, pendant la gestalion, ils trouveront dans l'organisme de la femme qui vient d’accoucher ou d’avorter les conditions les plus favorables à leur pullulation et à l’exaltation de leur virulence. Ces conditions tiennent à la fois à l’état local . des voies génitales et aux modifications humorales survenant chez la femme enceinte et récemment accouchée.

Conditions locales. — La femme qui vient d’accoucher ou d’averter doit être considérée comme une hlessée portant, même s’il n’existe pas d’autres solutions de continuité, une vaste plaie placentaire au niveau de laquelle aboutissent d'énormes voies d'absorption veineuses et lymphatiques. Nous savons avec quelle fréquence des germes divers, le staphylocoque notamment, pénètrent jusqu'à celte plaie placentaire. Elle s’infectera d'autant plus facilement que c’est une plaie largement étalée, anfractueuse et recouverte de caïllots de sang et de débris organiques en voie de désorganisation.

Sa situation, d'autre part, dans cet espèce de vase clos qu'est l'utérus est un autre facteur qui facilite singulièrement la pullulation et l’exaltation des germes.

-Parmi les conditions qui favorisent l'infection il y en

a de générales, propres à toutes les accouchées, et il y en a de particulières, variant avec les circonstances dans lesquelles l'accouchement ou l'avortement a eu lieu.

Conditions étiologiques générales. — L'état puerpéral en dehors de toute condition pathologique, met la nouvelle accouchée en état de moindre résistance.

Le P' Bar disait déjà : « On ne connait rien de comparable à la facilité avec laquelle peuvent s’infecter les femmes en travail et à la violence avec laquelle se manifeste chez elles l'infection. »

On a cherché la cause de cette sensibilité. On a accusé les troubles qu'apporte la grossesse au fonctionnement du foie, des reins. On a aussi incriminé la déminéralisation des tissus au cours de la gestation. Le P: Bar a montré qu'il existe chez la femme enceinte ou récemment accouchée un fléchissement dans la production des anticorps.

Cathala et Lequeux ont prouvé que l'index opsonique s’abaisse aussitôt après l'accouchement. Il est probable que chacun de ces facteurs entre en ligne de compte pour constituer ce que le Pr Jeannin a appelé : « le coetficient puerpéral ».

Conditions éliologiques particulières. — En premier lieu il faut signaler la rétention des lochies et la rétention des débris ovulaires. Chaque fois que l’utérus se draine d'une façon insuffisante, des accidents infectieux peuvent éclater.

La rétention des caillots agit dans le même sens. La rétention du placenta, en totalité ou en parlie, est cer-

tainement la condition la plus propice aux accidents infectieux. -

La rétention des membranes n’est pas, par elle-même, un accident redoutable ; elle ne le devient que si les membranes étaient retenues dans un utérus déjà infecté, au cours d’une infection amniotique par exemple.

Beaucoup plus grave est la rétention de cotylédons ou de fragments de cotylédons. C’est là, assurément, une des causes les plus fréquentes des formes graves de l'infection puerpérale.

La délivrance artificielle est, de toutes les interventions obstétricales, la plus dangereuse au point de vue de l'infection.

Le toucher vaginal, pendant le travail, est un danger, soit qu’il introduise des germes dans le vagin, soit qu'il remonte vers l’utérus les germes du vagin, soit encore qu il crée, au niveau du col, de petites érosions qui seront autant de portes ouvertes à l’infection. C’est surtout après les accouchements qui se sont prolongés, où le travail a duré parfois plusieurs jours, qu'on observe les infections graves. Ici, en effet, toutes les conditions favorables à l'infection se trouvent réunies : affaiblissement du terrain par la fatigue et l'épuisement nerveux de la malade ; explorations digitales plus nombreuses et souvent la terminaison artificielle de l’accouchement.

Les hémorragies sont un facteur imporlant d'infection puerpérale, d’abord parce qu’elles mettent l'organisme en état de moindre résistance ; puis parce qu’elles favorisent la rétention de caillots dans la cavité utérine ;

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enfin parce qu'elles localisent l'infection sur le système veineux en produisant des thromboses étendues. Elles sont encore une cause indirecte d'infection en ce qu’elles nécessitent souvent des manœuvres intra-utérines.

Le placenta praevia est, d’après M. le Pr Couvelaire, une cause d'infection grave du fait de l’hémorragie el parce que la plaie placentaire est d'autant plus facilementenvahie par les microbes qu’elle est plus rapprochée du vagin.

Chez les albuminuriques, l'infection puerpérale brûle souvent les étapes et on a l'impression que toutes les forces de résistance de l’organisme sont tenues en échec.

Toutes les maladies générales peuvent favoriser l'infection puerpérale. Il est de notoriété courante que le diabèle est particulièrement propice à l’éclosion des staphylococcémies.

Le Pr Brindeau et M. Chomé ont été frappé de la fréquence de l'infection chez les femmes syphilitiques. Devant l’exposé de ces multiples causes d'infection puerpérale, on peut être étonné de la rareté relative des septicémies consécutives aux accouchements et aux avortements. Ne faut-il pas invoquer ici, comme le suggère le Pr Brouha, un phénomène de vaccination locale suivant les vues de Besredka ? Ce dernier a montré que ce qui est réfractaire à l'infection ce n’est pas la totalité des humeurs organiques mais tout simplement la porte d'entrée du microbe, /a muqueuse ulérine, en ce qui nous intéresse. Or, le Pr Brouha pense qu'au cours de la vie génitale il survient périodiquement chez la femme des circonstances qui pourraient expliquer, dans une cerlaine mesure, une immunisation de la muqueuse

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utérine. À chaque menstruation, le col utérin se ramollit et se dilate ; la muqueuse utérine est le siège d’effractions ; son épithélium se détache ; elle saigne. Ces conditions, qui favorisent d’une part la prolifération microbienne dans le vagin, expliqueraient très facilement quà chaque menstruation il se produise, comme après l'accouchement, une invasion bactérienne de l'utérus et une légère infection de la muqueuse utérine à la faveur de la desquamation dont cette muqueuse est le siège. Ces petites infections répétées agiraient comme des vaccinations locales, au sens de de Besredka ; elles fortifieraient et rendraient l'organisme de la femme réfractaire vis-à-vis des germes banaux. Peut être est-ce là une des raisons qui font que les staphylococcémies consécutives aux avortements provoqués sont toujours plus graves que celles qui éclatent après un accouchement normal ou un avortement spontané ? Les observations que nousrapportons, par ailleurs, semblent étayer cette hypothèse.

M. Vaudescal émet exactement la même opinion : C'est surtout, dit cet auteur, dans les cas d'avortements provoqués d’une façon criminelle qu'on observe des infections d'origine exogène ; or il existe une grande différence entre les infections d'origine exogène et les infections d’origine endogène. Lorsque le vagin d’une femme contient des saprophytes qui, pour une cause ou pour une autre, peuvent devenir virulents, cette femme est toujours plus ou moins vaccinée contre ces germes. Au contraire, si on introduit dans les voies génitales et surtout dans l'utérus des germes exogènes (par exemple, un staphylocoque très virulent comme cela a pu se

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produire chez notre malade) la femme est mal préparée à résister à cette infection et cette dernière est alors beaucoup plus tenace, beaucoup plus violente que dans les cas où il existe simplement une infection endogène.

De plus, dans l’avortement spontané, l'infection est tout à fait rare, parce qu'il s’agit le plus souvent d'un œuf mort ; les adhérences utéro-placentaires sont rompues, le décollement de l'œuf est presque complet au moment où commence le travail d'expulsion. Dans ces conditions, l'avortement s'accompagne d’une hémorragie minime, et, l'œuf est expulsé en totalité ; il n’y a pas de rétention placentaire et pas d'infection.

Au contraire, lorsqu il s’agit d’un avortement provoqué, l'œuf est toujours vivant, c’est-à-dire que les adhérences utéro-placentaires sont encore en pleine vitalité ; il en résulte que le décollement complet se fait très difficilement, d’où des hémorragies qui, dans cerlains cas, peuvent être assez abondantes pour mettre la vie de la femme en danger. De plus, en raison de ces adhérences, il y aura très fréquemment rétention de débris ovulaires. Ces deux faits réunis : rétention et hémorragie vont créer un terrain favorable à l'infection. Telles sont les causes de la fréquence plus grande de l'infection dans l'avortement provoqué.

Ce qui ressort de cette étude sur l'étiologie et la pathogénie de l'infection puerpérale à staphylocoques seuls ou associés, c’est que la notion du lerrain gagne de l'importance en regard du microbe dont on faisait jadis le facteur essentiel et presque exclusif de cet état morbide.

SYMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC

Le foyer septique initial qui alimente la staphylococcémie puerpérale, telle que nous l’envisageons, étant situé au niveau de la muqueuse utérine, il y a lieu de considérer deux ordres de symptômes :

10 Des symptômes d infection locale ;

2° Des symptômes d’infection générale.

Les premiers se manifestent habituellement du deuxième au cinquième jours après l'accouchement ou l'avortement, rarement plus tard. Ils sont caractérisés par de la fièvre, d'intensité variable ; par un écoulement de lochies le plus souvent fétides, plus ou moins abondantes, contenant du sang liquide et en caillots.

Le pouls suit les oscillations thermiques et souvent son accélération précède et annonce la fièvre.

L’abdomen est météorisé et douleureux.

Le toucher vaginal permet de constater, très fréquemment, que l’utérus est gros, mou, sensible ; le col est béant (subinvolution utérine).

Dans bien des cas, ces symptômes persistent au moment où éclate l’infection générale.

L'état seplicémique débute, en général, du troisième au dixième jour, par des frissons violents accompagnés souvent de vomissements et de céphalalgie.

sb pere

La témpérature s'élève à 40-41 degrés et elle se maintient en plateau les jours suivants.

Très vite s’installe un véritable état typhoïde avec : torpeur, insomnie, subdélire ; langue sèche et rôtie ; splénomégalie ; diarrhée.

Nous avons noté (obs. pers.) de la rétention d’urines. Le plus souvent, celles-ci sont rares, foncées, albumineuses. Le pouls est exceptionnellement dicrote ; sa fréquence est en rapport avec la température.

Il peut exister un syndrème méningé plus ou moins net avec raideur de la nuque, signes de Kernig et de Lassègue, qui conduit à une ponction lombaire.

Celle-ci a permis de retirer, à notre malade, un liquide louche dans lequel nous avons mis en évidence, par la culture, un staphylocoque doré.

À ce tableau de linfection générale se surajoutent, dans presque tous les cas,un ou plusieurs autres signes qui méritent de retenir particulièrement l'attention :

Les manifesfations pulmonaires nous ont paru d’une très grande fréquence. « On voit survenir des foyers de râles sous-crépitants qui peuvent prendre une grande extension, accompagnés parfois d’un souffle soit nettement tubaire, commé chez la malade que nous avons suivie, soit plus doux, intermédiaire entre le souffle pneumonique et le souffle pleurétique.

La malade devient dyspnéique ; elle tousse ; elle expectore des crachats muco-purulents, parfois sanglants. Enfin on peut voir apparaitre des épanchements pleuraux (cas de Schwetz) uni ou bilatéraux ; la ponc-

Fax Des tion donne issue à un liquide séro-purulent ou séro-hémorragique contenant des staphylocoques.

Certainés éruptions cutanées peuvent se montrer d’une façon précoce.L’une d'elles nous paraît être d’importance primordiale. Le P'° Lemierre et R. Bénard, Schwetz, Lemaire l’ont mentionnée dans leur observation de staphylococcémie puerpérale. Elle s’est présentée, avec une remarquable netteté, dans le cas que nous avons observé avec Laporte,

On la rencontre aussi, avec une grande fréquence, dans les septicémies staphylococciques à point de départ cutané.

Cette lésion consiste, au début de son évolution, en des taches ecchymotiques, de dimension restreinte, ne dépassant guère celle d’une lentille, et, dont le centre est souvent plus coloré que les bords. À un stade plus avancé, ces taches ecchymotiques sont centrées par une petite vésicule contenant un liquide d’abord citrio puis franchement purulent qui fourmille de staphylocoques.

Ces éléments siègent le plus souvent aux extrémités. lis sont l'expression d’embolies microbiennes cutanées qui n’impliquent pas forcément qu'il existe une endocardite maligne.

Indépeudamment des symplômes pulmonaires et pleuraux que nous venons de mentionner, on peut voir apparaître dans la forme aiguë aussi bien que dans la forme subaiguë de la staphylococcémie puerpérale, certaines localisations secondaires du staphylocoque qui s'imposent à l’attention. C’est tantôt une phlébite de la jambe ou du bras se traduisant, dans ce dernier cas, à

la vue par un léger œdème rosé correspondant au trajet des vaisseaux huméraux et, à la palpation, par un cordon induré, douloureux ; tantôt un abcès de l’hypophyse (obs. no 10) déterminant une céphalalgie atroce, continue, rebelle à tous les analgésiques et aceompagnée d'une photophobie très marquée et d'un ralentissement du pouls. La présence d'albumine, de cylindres,de globules rouges, de leucocytes nombreux et de staphylocoques dans l'urine indiquent l'apparition d'infarctus rénaux suppurés.

Dans un cas de septicémie puerpérale, terminée par la guérison, Lemaire a remarqué, comme symptôme le plus tardif, un gros gonflement du genou gauche. Il s'agissait d’une arthrite suppurée ; une ponction exploratrice fut suivie d’une incision qui permit d’évacuer 700 grammes de pus verdâtre, bien lié, sans odeur,renfermant du staphylocoque à l'état pur.

Sabrazès et Faguet ont noté, dans un cas, une parotidite suppurée (obs. citée).

Outre ces foyers purulents, cliniquement apparents, on conslate presque toujours, à l’autopsie, l'existence d’abcès miliaires du foie, des reins, de la rate, du poumon.

Il est une localisation secondaire du staphylocoque d'importance capitale, car elle aggrave le pronostic déjà redoutable de la maladie : c’est l’endocardite.Celle-ci ne se traduit par aucun signe fonctionnel spécial et c’est l'examen systématique quotidien de la malade qui permet d'en découvrir l'existence ou l'apparition. Dans les deux seuls cas de staphylococcémie puer-

PvP

pérale où elle a été observée, il s’agissait d’une endocardite maligne ulcéro-végétante, localisée à la valvule mitrale. À l'autopsie,il existait de grosses végétations molles,en choux-fleurs, occupant le bord libre de la valvule. Quant aux lésions du myocarde, elles se présentent sous forme d'abcès dont l'examen du pus révèle toujours l'existence du microbe causal.

En résumé : début brusque par des frissons répétés et élévation thermique vers 40 degrés ; maintient de cette température en plateau pendant toute la durée de la maladie dans les formes suraiguë ét aiguë ; courbe thermique rémittente dans la forme subaiguë ; état général d'emblée très affecté ; dans la majorité des cas, apparition précoce de lésions cutanées pustulo-ecchymotiques et de symptômes pulmonaires qui sont la conséquence d’embolies septiques ; écoulement de lochies, le plus souvent félides ; tels sont les éléments essentiels du tableau clinique de la staphylococcémie puerpérale.

Il importe de mettre au premier plan de ce tableau clinique, les lésions emboliques des téguments. Leur aspect caractérique doit être bien connu. Elles doivent toujours êlre recherchées minutieusement chez toutes infectées puerpérales,car leur constatation permet d’incliner fortement et précocement le diagnostic vers la septicémie staphylococcique.

Nous avons, sur ce point, une opinion assez différente de celle de beaucoup d'auteurs. Certains enseignaient autrefois et beaucoup pensent encore aujourd’hui que les septicémies staphylococciques, que leur point de

| F. Veyssière 3

RCE

départ soit cutané ou muqueux, sont des infections

d’aspectclinique non spécifique uniquement identifiables

par le laboratoire et qu’une fois arrivé au diagnostic de

septicémie, le clinicien, incapable de soupconner le

germe en cause doit s’effacer devant le bactériologiste. Le Pr Etienne, de Nancy, écrivait en 1901 :

« Le tableau clinique des infections à staphylocoques estil spécifique ? Je me garderais bien de l’avancer. Tous nous connaissons des infections autres dont le tableau clinique se rapproche beaucoup de celui dont je viens de tenter l'esquisse : la fièvre puerpéralé streptococcique par exemple, pour n’en citer qu'une. Dans d'assez nombreux cas de septicémie à type général, j'ai minutieusement cherché des symtômes spéciaux ; j'avoue n'avoir jamais rien relevé de bien caractéristique ; aussi je crois qu'il est maintenant encore plus exact de parler de septicémies à staphylocoques, de septicémies à streptocoques que de staphylococcies ou de strep-

tococcies. »

Plus récemment,le P' Sacquépée émettait une opinion

identique :

« Est-il possible de différencier la nature bactériologique, d'une septicémie d’après son aspect clinique. Jusqu'ici il ne parait pas exister de différences fondamentales entre les unes et les autres. On avait cru tout d'abord pouvoir reconnaître les septicémies à staphylocoques sur l'existence d’une courbe thermique rémittente et les septicémies à streptocoques

d’après une courbe thermique nettement intermittente ; c'est

exact dans l’ensemble, mais les exceptions sont fréquentes, et il n'est pas rare en particulier de trouver des septicémies streptococciques à fièvre rémittente ou continue en plateau : ces formes cliniques sont même habituellement les plus sévères, »

« Il en est de même des manifestations les plus différenciées ; les hémorragies cutanées, par exemple, s’observent assez souvent dans les infections streptococciques (Widal) mais on les retrouve également dans certains cas de septicémies pneumococcique (Hutinel ; Claisse ; Claude) ou gonococcique (Lemierre et Faure-Baulieu ; Achard et Ramond) ou méningococcique (Andrews, Netter) ou paraméningococcique (Carnot et P.-L. Marie). Les suppurations cutanées, fréquentes dans les septicémies à staphylocoques, s’observent aussi dans les septicémies à bacille pyocyanique. L’endocardite peut être rencontrée au cours de septicémies multiples, dues en particulier au streptocoque,au staphylocoque, all pneumocoque, au gonocoque.

« De telle sorte que le groupe des septicémies demeure jusqu'ici assez homogène, puisque la clinique ne permet pas à elle seule, d'y déterminer les dissociations qu'y introduit le

laboratoire. »

Assurément, dans le cas de staphylococcémie à allure foudroyante où la lésion cutanée précitée n’a pas le temps de s'installer, le diagnostic étiologique ne peut être fourni que par l’hémoculture. Mais dans la forme aiguë, la plus fréquente, de même que dans la forme subaiguë, il est bien rare qu'un clinicien averti ne puisse découvrir quelques-uns de ces éléments cuia-

Er0

nées caractéristiques quant à leur aspect et à leur topographie.

Dans les cas de septicémie staphylococcique pouvant faire penser à la typhoïde, à la grippe, à la tuberculose aigaë et même à la mélitococcie, la constatation d’une hyperleucocytose élevée avec polynucléose neutrophile sera un argument en faveur de l'intervention d’un microbe pyogène et notamment du staphylocoque.

Toutefois, nous croyons que la confirmation du diagnostic positif de staphylococcémie ne peut être donné que par la mise en évidence du microbe causal dans les urines, dans les pustulettes cutanées et surtout dans le sang. Avant tout prélèvement on se rappellera que le staphylocoque est un commensal ‘habituel de la peau et des muqueuses. À

Les urines devront être recueillies par cathétérisme de la vessie, avec les plus grandes précautions d’asepsie. La préparation microscopique effectuée avec le culot de centrifugation sera examinée après coloration par la méthode de Gram. Un résultat positif ne peut être considéré, isolément, comme un indice certain de staphylococcémie, En effet, Enriquez a montré que, dès qu'une affection locale à staphylocoques détermine un mouvement fébrile, il est habituel qu'on retrouve le staphylocoque dans l’urine prélevée aseptiquement. Il est évident, qu en pareil cas, ce germe a été apporté au rein par voie artérielle. Néanmoins, il ne s’agit pas là, comme le fait remarquer le Pr Lemierre, « de septicémie au sens réel du mot, mais de décharges bactériennes, de poussées bactériémiques transitoires que l'hé-

moculture ne peut déceler. Elles existent cependant : une fièvre sans gravité peut en être le seul témoin ; mais elles peuvent avoir pour conséquence une localisation à distance du staphylocoque. »

Plus inportant est l'examen sur lame du liquide pré. levé par ponction du centre nécrotique des taches ecchymotiques après désinfection soigneuse de la peau à la teinture d'iode. Cet examen nous a montré, chez la malade que nous avons suivie, une abondance considérable de staphylocoques. Cetle multiplication intense des germes, au niveau des lésions de la peau, témoigne de l’origine embolique de ces dernières et est un indice de gravité évidente de l'affection.

La preuve irréfutable de la nalure staphylococcique d’une septicémie est fournie par l’hémoculture. Le staphylocoque se développe aisément sur tous les milieux et cette recherche ne se heurte à aucune difficulté technique. Seulement, les plus rigoureuses précautions d’asepsie sont indispensables, si l’on veut éviter de grossières erreurs.

Dans le cas que nous avons étudié, après une soigneuse désinfection de la peau à la teinture d’iode, 10 centimètres cubes de sang veineux ont été prélevés dans la médiane céphalique et ensemencés directement dans 500 grammes de bouillon T. (Peptone Chapotaut 20 gr. ; sel 2, 5 gr. ; glycose 1 gr., eau 500gr., alcaliniser légèrement). L'identification du microbe a été faite par les procédés classiques : aspect des colonies en gélose ; coloration par la méthode de Gram , liquéfaction de la gélatine, etc.

Tous ces examens et particulièrement l'hémocuülture doivent être répétés à plusieurs reprises avant d'affirmer le diagnostic. — Un autre procédé d'hémoculture, préconisé par le Pr Sacquépée, a donné aussi de bons résultats : il consiste à retirer, par ponction veineuse, environ 20 centimètres cubes de sang que l’on défibrine par agitation dans un ballon stérilisé contenant des perles de verre. Le sang, ainsi défibriné, est réparti au moyen d’une pipétte stérilisée, suivant la proportion de 20-30 et 40 gouttes dans des ballons renfermant 80 centimètres cubes de bouillon qui, portés à l'étude à 39 degrés sont examinés toutes les 24 heures. L'identification du germe se fait par les méthodes habituelles.

Actuellement, le seul fait de constater qu'une hémoculture est positive ou négative devient insuffisant pour certifier qu'on a affaire à une septicémie vraie. Une recherche indispensable consiste dans la numération des germes en circulation dans le sang. Schottmüller ensementce des quantités exactement connues de sang dans des tubes contenant de la gélose préalablement fondue et ramenée à la température de 40 degrés (ce qui est suffisant pour maintenir la gélose à l’état liquide). Le mélange est rapidement coulé en boîtes de Pétri. On le laisse se solidifier. On le met à l'étude à 371 degrés.

Le procédé de Boëz est encore plus simple : on fait fondre 100 ou 150 centimètres cubes de gélose conte: nue dans des boites de Roux ou de Pétri ; la température du milieu est abaissée ensuite aux environs de

ha

40 degrés ; puis on projette, dans chacune des boîtes, 1/2, 1, 2 centimètres cubes exactement de sang qui vient d’être prélevé aseptiquement. Après s’être assuré que le mélange est homogène, les boîtes de Roux sont placées à plat pour obtenir la solidification. Au bout de 24 heures d’étuve à 37 degrés, on note le nombre de colonies qui se sont développées. Ce nombre est évidemment variable suivant les cas et suivant la quantité de sang ensemencé. Mais, ce qu’il importe de retenir cest que le nombre des colonies varie suivant la période évolutive de la septicémie.

Un calcul des plus simples permet de ramener le nombre de germes à une unité de sang, le centimètre cube par exemple, et d'établir ensuite une courbe dont l'ascension peut être considérée comme un signe de mauvais augure.

Giroire qui, récemment, a utilisé une technique analogue a pu compter jusqu'à 400 colonies par centimètre cube de sang. Parfois des auteurs allemands n'ont noté que 30 à 40 colonies et même moins sur les boîtes de Pétri ; mais ils ont pu en constater aussi le nombre croissant jusqu'à la mort en renouvelant les hémocultures.

Pour Marquis, dont nous avons rapporté quelques observations de septicémie puerpérale à staphylocoques, une séro-agglutination positive aurait une grande valeur diagnostique. Nous n'avons aucune expérience personnelle sur ce point. Mais le P' Lemicrre déclare n’en avoir obtenu aucun résultat probant, pas plus d’ailleurs que de la déviation du complément.

— Aie

En somme, sile tableau clinique de la staphylococcémie puerpérale permet le diagnostic au lit de la malade, ce diagnostic doit toujours être confirmé par des examens de laboratoire : recherche du Staphylocoque dans les éléments cutanés, dans le Sang, dans les urines. Ces recherches doivent être répétées et pratiquées avec la plus rigoureuse asepsie.