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céphalo-rachidien augmente, indice icertain de la pénétration du treponema.

Les observations de Dind sont convaineantes à cet égard (Dans 15 cas étudiés à la veille de la roséole, il a trouvé quinze fois de l’hyperleucoc;tose forte ou faible, assez souvent associée à une hypertension : La séreuse sous-arachnoïdienne en regard de la syphilis, in Revue médicale de la Suisse romande, mai 1914).

Du reste, cliniquement, l'on voit, dès les premiers jours, l'organisme entrer en défense contre l’envahisseur : les ganglions voisins se tuméfient (1) ; dans leur structure le microscope décèle la présence des spirochètes en nombre, s’établit une inflammation spécifique, symptomatique, un plasmome.

D'autre part, on sait qu’à la période primaire il existe des ganglions à distance, ainsi que l’a démontré l’autopsie des singes inoculés et sacrifiés à cette époque.

Dés observations diverses, venues de tous les points du globe, signalent des cas de néphrite, de méningite préroséolique.

Enfin apparaît la réaction de Wassermann ; on peut dire qu’elle est constamment posilive au vingtième jour de l'apparition du chancre, en sorte que si l’on admet les vingt et un jours d’inoculation, quarante jours après l'infection, l'organisme enlier est envahi.

1. Lorsqu'ils s’abcèdent, cet accident est dû à une infection secondaire,

Aussi on comprend pourquoi l’excision du chancre préconisée par d'anciens syphiligraphes, n’a-t-elle donné aucun résultat et n’avait empêché la syphilis de poursuivre sa marche. D’ailleurs, au laboratoire, l'expérience fut renouvelée; l’abrasion de la région faite trois heures après l’inoculation ne pouvait empêcher l’évolution de l'infection de se produire.

Ainsi l'infection de l'organisme est des plus précoces et, une fois la fixation du treponema accomplie, la pénétration du médicament devient de plus en plus difficile, en raison directe de la pénétration et, par conséquent, de l’ancienneté de la contamination. Des barrières s’établissent, par réaction cellulaire, aux endroits où les spirochètes pullulent et une sclérose réactionnelle s’établissant, forme une barrière presque infranchissable au médicament.

A l'abri de cette barrière d’où il défie le médecin, le spirochète attend, la réaction de Wassermann ne peut plus le déceler, puisqu'il n’est plus actif, et l’on croitle malade guéri ; mais qu'une cause d’origine inconnue vienne rompre la barrière, à nouveau le spirochète va, en reprenant une nouvelle vigueur, se reproduire en terrain neuf et infecter à nouveau l’individu et les accidents éclatent à nouveau.

De tout ce qui précède, nous devons conclure sans hésitation possible que,déjà bien avant laroséole, le malade est profondément touché, et nous entendons le mot profondément dans son sens propre, c’est-à-dire, en profondeur.

Chaque heure amène une aggravation de son état,

et si, laissant évoluer son affection soit par manque de soins (indifférence, ignorance), soit par manque de technique dans le traitement, il arrive à la période secondaire, son état s'aggrave alors dans des proportions énormes par la multiplication exagérée des spirochètes : l'on sait que c'est à ce moment que la réaction de Wassermann atteint son maximum. M. Rubinstein peut alors obtenir la réaction positive en diluant 50,100,130 fois le sérum du patient. La fixation du treponema sur le système nerveux devient définitive (Nonne) ; et le caractère rebelle de la maladie du traitement semble étroitement uni aux localisations nerveuses, car plus cette fixation est ancienne, plus elle est généralisée, et plus le traitement devient difficile, plus il doit être prolongé, plus il doit être intense.

Les faits cliniques confirment ces affirmations et, dans les observations publiées dans ce travail, on pourra remarquer que le nombre d’injections de 914 est infiniment moindre à la période du chancre,à la période initiale, que plus tard, au moment de la roséole.

Nous devons conclure de ces considérations, qu’il est d’une extrême urgence d'instituer un traitement rationnel, aussi rapproché que possible du moment de la contamination pour avoir pour soi toutes les chances de traitement rapide, efficace, et obtenir la stérilisation qui deviendra de plus en plus problématique dans des affections de plus en plus anciennes,

. Letraitement doit être continu et intensif

Il nous semble difficile de séparer l’une de l’autre l'étude de ces deux conditions, car,dans notre espril, la continuité est fonction de l'intensité. Nous réunirons donc en un chapitre à peine divisé en paragraphes, continuité : intensité.

Par ce mot continu, nous entendons dire que le médecin doit pratiquer une certaine quantité d’injections intra-veineuses (1), sans autre interruption que le temps strictement nécessaire à l'élimination du produit,

Dans l'étude des produits arsenicaux employés dans la lutte contre la syphilis, nous avons indiqué un procédé très simple d’analyse, cependant très sensible, qui a permis de fixer d’une façon scientifique, puisque contrôlée par le laboratoire, les limites qui ne doivent pas être dépassées : d’une part, en minimum, élimination du 914, par réaction à la résorcine ; d'autre part, au maximum, répullulation du spirochète, par la réaction de Wassermann.

Au début, avec les procédés défectueux employés alors, la crainte de l'accumulation était la règle, et deux mois d'intervalle ne semblaient pas trop pour s'assurer contre tout danger d’accumulation, mais bientôt cet intervalle fut abaissé à un mois. Depuis,

1. Dont le nombre ne peut être donné d’une façon fixe, mais qui sera déterminé par le contrôle, c’est-à-dire par le Wasser-

man, jusqu'au moment où celui-ci,après réactivation, sera devenu négatif.

EN on à plus d’audace, et... moins d’accidents : connaissance plus approfondie, technique meilleure en sont les raisons.

Les injections se font à huit jours d'intervalle par séries de six, que l'on sépare d’un repos de trois semaines, quatre au plus. Dans la période initiale surtout, on peut être plus hardi encore et l’on peut, sans autre interruption que celle de huit jours entre chaque injection, en pratiquer 8, 10, 12 de suite sans aucun accident ; néanmoins, l’audace a des limites que la prudence conseille de ne pas franchir et que les faits brataux viennent démontrer; ce fut le cas de Schreiber qui faisait les injections à deux jours d'intervalle, quoique à doses modérées, la raison des accidents arrivés à Bayé, et Duhot qui, eux, ajoutaient au grand rapprochement des injections, la forte dose de 1 gr. 50 de 914 à deux jours d'’intervalle.

C’est cette façon de procéder que nous adopterons dans notre pralique médicale, persuadé de ses heureux effets prouvés par des observations scrupuleusement établies.

Cette continuité est donc réellement une des conditions de l'intensité du traitement qui, ainsi, sera plus court, puisque le spirochète n’aura pas le temps

de réparer ses perles.

Mais, pourrait-on objecter, le mercure,manié avec ces règles,donnera des résultats aussi bons,meilieurs peul-être que ceux obtenus avec le néosalvarsan,

Nous avouerons et admettrons qu’en effet, le mercure manié ainsi, c’est-à-dire d’une façon précoce, continue, intensive, sous le contrôle du laboratoire, vaudra cent fois mieux que le salvarsan, si celui-ci est manié comme le manient,hélas ! tant de médecins sans méthode.

Comme, pour ne citer qu'un exemple, un médecin, qui voulait faire une injection unique, choisit la dose de o gr. 45 ; seulement, n’ayant probablement qu’une faible pratique de l'injection intra-veineuse, il ne put introduire qu’une dose qu'il estima à o gr. 15 ; le surlendemain, il injectait o gr. So pour compléter la dose de o gr. 45!

Un autre donnait prescription d’injections de néosalvarsan à une petite hérédo-syphilitique de six ans, comme suit : première injection, o gr. 90 ; deuxième, 0 gr. 79; troisième, ogr. 45, avec intervalle de quinze jours entre la deuxième et la troisième, parce que « c’est la seconde la plus mauvaise ».

Mais le salvarsan bien manié est supérieur au mercure bien manié. Tout le mondé, tous les syphiligraphes de bonne foi admettent que, sous son influence, le chancre se cicatrise avec une rapidité extraordinaire, presque à vue d’œil, que la roséole s’altténue également très vite, que les plaques muqueuses disparaissent comme par enchantement, que les syphilis mutilantes sont enrayées comme une opération chirurgicale, arrête un processus morbide, que des syphilis précoces malignes trouvent seulement en lui un médicament fidèle, tous cas dans

lesquels l’action du mercure est lente malgré la répétition quotidienne du médicament, souvent incertaine, et même, en bien des occasions, totalement impuissante.

Ces lésions visibles, si heureusement influencées par le 914, doivent nous révéler ce qui se passe dans l’intimilé des tissus, et nous montrer le bénéfice qu’en retirera un malade frappé non plus en surface, mais en profondeur, dans ses méninges, dans son foie, dans son cœur, dans son intestin : lésions cachées, lésions dont le malade ne peut évaluer la gravité, que méconnaît souventle médecin, ou auxquelles il n’attache pas toute l'attention méritée. |

Mais, revenons à notre sujet.

Nous choisissons donc l’arsénobenzol, et nous l’employons en injection intraveineuse ; à quelles doses devons-nous le manier ?

En 1902, à la Société de Dermatologie, le D” Leredde attire maintes fois l’attention de ses confrères, sur la nécessité d’un traitement mercuriel énergique, sur l’importance de la dose du mercure dans chaque préparation employée.

Le D° Barthélemy, la même année, dit en propres termes : « Il faut bien savoir qu'une préparation mercurielle ne modifie le pronostic de la syphilis, que si elle est employée à dose suffisante par rapport à sa teneur en mercure. » Le professeur Tommasoli, de Palerme (id. p. 1075), publie un article sur le traitement intense et précoce de la

A.-F. Vasques ô

Abe

syphilis par les injections intra-veineuses de sublimé

Mais il manquait à cette époque le contrôle et l’on ne peut savoir quels résultats profonds furent obtenus. Avec l’arme puissante qui est l’arsénobenzol, avec le contrôle, précis entre des mains exercées, on peut penser, en 1911, qu’un jour nouveau va se lever : il manque aux nouveaux arrivés d’être maniés avec précision, esprit scientifique. L'année 1911 est l’année d’anarchie ; les uns, devant les mécomptes, renoncent à l'emploi de l’arsénobenzol ; d’autres diminuent les doses ; d’autres les espacent ; d’autres font le traitement mixte,... etc.

Peu veulent raisonner, se rapporter aux faits acquis, se souvenir des recommandalions d’Ebrlich qu'il faut pour, stériliser l'animal, arriver à la dose de o gr. o1 de salvarsan (ou plus tard ogr. 015 de néosalvarsan). En 1912, le Dr Leredde pense que trois injections, de valeur égale : o gr. 60 + o gr .60 + o gr. 60 doivent suffire pour stériliser une syphilis initiale : il a des rechutes et reconnaît que le trailement n’a pas été assez intensif. IL faut chercher mieux et l’idée se présente de rendre intense le traitement en élevant les doses et en multipliant les injections.

Des accidents arrivent et l’on constate qu'ils se produisent toujours au début des traitements ; il fallait cependant arriver à la dose normale si l’on voulait obtenir un effet curatif en série. La méthode des doses progressives est fondée uniquement sur ces deux remarques: éviter les accidents initiaux en

donnant des doses faibles dans les premières injections, mais atteindre la dose normale en augmentant régulièrement, sauf contre-indication, la quantité de médicament,

Deux écoles se dessinent alors: l’une, dont le promoteur esl Bayet, utilise un traitement continu jusqu’à disparition, non seulement des symptômes visibles, mais encore des réactions - sérologiques ; l’autre, avec Leredde, emploie un traitement discontinu, composé de séries séparées par des intervalles d’un mois, pour atteindre aux mêmes effets.

Leredde, dans sa première manière,indique o gr. 20 de salvarsan, c’est-à-dire en néo o gr. 30 comme dose initiale, dose d'essai, pour un adulte de 6okegr., pour s'élever progressivement à 1 gr. 20 par injection.

Des accidents initiaux se produisent encore : la raison dit d’abaisser et la dose initiale arrive à n’être plus que o gr. 015 de néosalvarsan (même 0 gr. 10, dans les cas de syphilis nerveuse avancée).

Le traitement est plus long, mais il est plus sûr et ne donne plus lieu à des surprises aussi fâcheuses pour le malade que pour le médecin. On arrive ainsi, à pouvoir dépasser les chiffres précédemment atteints, aux doses fortes,et 1 gr. 5o de néosalvarsan peut être injecté sans aucun danger, sans aucune réaction.

Dans cette progression qu’on doit obtenir, il faut montrer de la circonspection, savoir redoubler la dose lorsqu'une hausse thermique s’est produite,

— 10 — lorsqu'un symptôme d’intolérance paraît avoir lieu ; mais il faut aussi savoir ne pas se laisser intimider, passer outre, augmenter quand même la dose. C’est là le doigté, l’habileté du praticien.

D’après l'étude que nous venons de faire, nous voyons que les médecins sont placés devant un diiemme, ou bien agir à doses fortes, s'approcher, et même atteindre la stérilisation complète, mais provoquer des accidents nombreux, graves, parfois mortels, dus à l’action brutale d’un médicament puissant, agissant violemment sur les tréponèmes qui infectent l'organisme ; ou bien agir à doses faibles et obtenir des résultats incertains, insuffisants, des récidives de toute nature et n'être pas encore à l'abri d'accidents mortels (1).

Mais on peut prendre à chaque méthode ce qu’elle a de bon, pour éviter les accidents dus aux doses fortes et les récidives dues aux doses faibles. Nous savons que le danger des doses fortes n'existe qu'aux premières injections, et, par contre, aux dernières lorsqu'on emploie les doses faibles.

La logique nous fera commencer à des doses très minimes, au-dessous de celles employées par les auteurs qui emploient les doses faibles, et nous éviterons les réactions violentes que provoque dans

un organisme infecté, la dose tant soit peu élevée d’arsénobenzol.