CHAPITRE VI

PATHOGENIE

Les différents auteurs ont donné des théories diverses pour expliquer les accidents buccaux de la bismuthothérapie. Nous trouvons :

4° une théorie toxique;

2° une théorie mécanique;

3° une théorie infectieuse:

4° une théorie nerveuse par troubles trophiques; 5° la théorie biotropique de Milian.

1° Théorie toxique (DALCHÉ-VILLEJEAN).

C'est la plus ancienne, invoquée d’abord pour le mercure, elle fut appliquée ensuite au bismuth.

Le bismuth s’élimine par les glandes salivaires, de ce fait, la salive contient du bismuth, elle devient dès lors irritante et toxique pour l’épithélium buccal, qui s’enflamme et réagit, d’où production d’une stomatite.

Cette théorie ne doit pas être retenue, car elle explique mal la topographie des lésions : la muqueuse buccale, en rapport immédiat avec l’orifice du canal de Stenon, devrait normalement être la plus touchée, puisque c’est elle qui présente les contacts les plus constants avec la salive; il n’en est rien. Jamais nous n'avons rencontré de lésion ou d’ulcération à ce niveau.

2° Théorie mécanique (Ducrey).

Les grains de sulfure de bismuth agglomérés obturent les capillaires sanguins, formant de véritables petits thrombus. Une irritation, suivie de nécrose, consécutive à ces thrombus, se produit en des points de la muqueuse qui ne sont plus irrigués ; la stomatite se déclare alors. | :

Cette théorie expliquerait bien la production de l’ulcéra- “tion buccale qui marche de dedans en dehors. Mais elle s’effondre devant l’anatomie pathologique. Jamais ces thrombus n'ont pu être mis en évidence sur les coupes; le sulfure de bismuth siège dans l’endothélium vasculaire et dans les tissus voisins, et non dans la lumière même des vaisseaux.

3° Théorie infectieuse.

C'est celle qui rallie le plus de partisans (MM. Lebedinsky, Azoulay, Guénot, Fournier, Vincent).

C’est le microbe qui joue le rôle important dans la stomatite, c’est lui qui la détermine.

Des arguments en faveur de cette théorie nous sont fournis par l’anatomie pathologique et par les bons effets des traitements antiseptiques. |

Les différents auteurs ne sont cependant pas d'accord sur le genre des microbes en cause et sur leur façon d'entrer en jeu.

Pour certains (MM. Azoulay, Gallipe, Rosenthal, Leblaye, Lagarde), l’association fuso-spirillaire serait seule responsable des stomatites. Ils se basent pour l’affirmer sur sa présence constante au niveau des ulcérations, puis sur les expériences de Leblaye et Lagarde : ces auteurs injectent des doses toxiques de bismuth à des lapins et à des chiens. Chez les premiers ils n'arrivent Jamais à déterminer la stomatite, tandis qu’elle est constante chez les seconds. Le lapin est réfractaire à l'association fuso-spirillaire, le chien, au contraire, y est très sensible; les auteurs en concluent que

si le lapin ne fait pas de stomatite, c’est parce que son milieu buccal ne contient pas de fuso-spirilles.

Peut-on voir là une expérience probante ? Peut-on assimiler le milieu buccal du lapin à celui de l’homme ? Nous ne le croyons pas. Le fait même que l'association fuso-spirillaire ne peut s’y développer prouve qu’il existe des dilférences.

Il est plus rationnel d'admettre le polymicrobisme de la

stomatite bismuthique. Dans beaucoup d'examens microsco-

piques, on trouve une nette prédominance de microbes autres que l’association fuso-spirillaire; parfois même on rencontre le bacille fusiforme sans spirille (MM. Sabrazès et De Grailly). Ces auteurs pensent même que le bismuth, spirillicide, détruit la symbiose.

Comment ces microbes déterminent-ils la stomatite ? La question est fort controversée.

Pour Lebedinsky, les microbes agiratïent en exaltant leur virulence à l’occasion d’un trouble du milieu buccal. Cet auteur envisage ce milieu comme étant le résultat de trois éléments ‘:

La salive; L'appareil lymphoïde; Le polymicrobisme buccal.

Ces éléments sont antagonistes les uns des autres; chez l’homme sain, ils se maintiennent en équilibre biologique. Que l’un d’eux soit troublé, aussitôt il se produit un déséquilibre se traduisant par des lésions buccales.

Le bismuth, éliminé par la salive, irriterait l’épithélium buccal, provoquerait l’hyperleucocytose, l’inflammation de la muqueuse et l’exaltation de la virulence des microbes.

Pour MM. Maurel et Hugenschmidt, le bismuth contenu dans la salive paralyserait la phagocytose et permettrait ainsi la pullulation microbienne.

MM: Lermoyez, Bockart, pensent que la desquamation épi-

MT Cite

\ théliale de la muqueuse ouvrirait des portes d'entrée aux microbes, le bismuth empêchant la régénération de l’épithélium.

Mlle Openot, dans sa thèse, constate, au cours des stomatites bismuthiques, une variation du pH salivaire vers l’alcalinité (7,02, 7,05 au lieu de 6,8 normalement). Cette-modification du pH salivaire entraînerait, d'après l’auteur, une augmentation de virulence des microbes.

4° Théorie nerveuse (BerCHER, ROUSSEAU-DECELLE).

Le microbe n'interviendrait que secondairement. Les stomatites localisées, unilatérales, ne peuvent s’expliquer, prétendent-ils, par la simple exaltation de virulence; on ne comprend pas comment ces microbes ne créeraient pas des ulcérations dans toute la cavité buccale.

« La muqueuse buccale est un mur vivant qui répare luimême ses brèches; qu'il y ait viciation trophique, que ce processus de réparation épithéliale soit momentanément sidéré en certains points, ainsi se constitue une ulcération qui s’infecte secondairement; l’ulcération va davantage de dedans en dehors que de dehors en dedans... Toute irritation du trijumeau en convergence avec une autre cause est susceptible de déclencher une stomatite. Nous ne décelons pas le plus souvent cette irritation, cela ne vêut pas dire qu’elle n'existe pas. » (Rousseau-Decelle).

Si cette théorie peut s'appliquer à certains cas (stomatites des dents de sagesse), nous ne croyons pas cependant devoir l’étendre à toutes les stomatites.

5° Théorie biotropique (M. Mrrran).

Il existe, écrit M. Milian, « des cas où l'introduction de substances chimiques dans l’organisme, au lieu de tuer les parasites, en active la vitalité el la virulence, c'est-à-dire, pour employer notre terminologie, ces substances sont bio-

ME

parasitotropes et non nécroparasitotropes. En particulier, lorsque le médicament est employé à dose insuffisante; au cours des diverses cures (antigoutteuse, antidiphtérique, etc.), on voit survenir des accidents variés à l’occasion de l’administration du médicament spécifique de cette maladie; or, comme les accidents n’ont aucun rapport avec la maladie initiale et qu'ils surviennent à l’occasion de l'administration du médicament, on les dit toxiques; en réalité, ils sont souvent biotropiques, c'est-à-dire ils réveillent la virulence d’un microbisme latent de l'organisme et sont bien différents d’un accident toxique.

=» L'association fuso-spirillaire trouve dans la saturation bismuthique de l'organisme l’occasion de déterminer une stomatite franchement parasitaire. »

Cette théorie correspond à des faits bien étudiés (réaction &’Herxheimer, effet nocif des traitements insuflisants au cours de la syphilis, réactivation, virus de sortie, etc.). Peuton, cependant, la généraliser et l’appliquer à la stomatite bismuthique ? Nous ne le pensons pas.

. Les phénomènes biotropiques existent, mais il ne faut pas les voir partout.

M. A. Tzanck s'élève contre la théorie de Milian lorsqu'elle veut englober toute la pathologie. « Elle doit rester, comme l’anaphylaxie expérimentale, un fait biologique indépendant des extensions pathogéniques, qui risquent de lui faire perdre toute sa signification. »

Pour nous, la stomatite bismuthique a une pathogénie complexe où le microbe joue le rôle prépondérant; sa virulence s’exalte à l’occasion d’une déficience du milieu buccal ou d'une lésion de la bouche. Nous ne croyons pas qu'il puisse exister de stomatite sans l’épine irritative, sans la lésion point de départ, lésion qui peut être anatomique ou histologique, macroscopique où microscopique.

Le ae see

La stomatite bismuthique, survenant au cours d'un traitement antisyphilitique, dénote-t-elle une intoxication ou une intolérance au bismuth ? Nous ne le pensons pas. D'abord, les doses de sels injectées sont très loin des doses toxiques. Il n’est guère courant de dépasser la dose de 0 cg. 07 0 cg. 10 de bismuth métal par injection. On a souvent vu des malades recevoir des quantités de médicament triples et quadruples et ne faire par la suite aucune réaction. M. C. Bruck rapporte le cas d’un malade chez qui, d’un seul coup, par erreur, on injecta une dose de bismuth quinze fois supérieure à la normale, correspondant à 1 g. 5 de bismuth métal. L'injection n’entraîna aucun ide consécutif.

La stomatite est constante dans l’intoxication par le bismuth; les expériences de Dalché et Villejean le prouvent abondamment; mais elle s’accompagne de diarrhées, de vomissements, d’anorexie, de troubles cardiaques, d’anurie, d’'hypothermie. Nous n'avons jamais trouvé de pareils symptômes chez nos malades porteurs de stomatites. Est-il logique de conclure à l’intoxication sur le seul signe de stomatite ? Nous ne le croyons guère,

La stomatite n'est pas davantage un signe d’ ae car elle peut survenir chez des malades ayant antérieurement supporté des séries complètes de bismuth sans le moindre incident. Nous avons souvent continué des injections de bismuth, parallèlement à un traitement antiseptique buccal, à des malades atteints de stomatite, et jamais nous n'avons observé soit une aggravation, soit un accident nouveau.

Métaux lourds et stomatite.

Si l'on considère les poids atomiques des différents métaux provoquant des stomatites, nous constatons que plus ce poids est élevé, et plus le métal est susceptible de produire la stomatite.

LUGARDON. 6

PAIÈG NE

Nous avons :

cuivre, 63,5; argent, 108;° Or, 190; mercure, 200; plomb, 207; bismuth, 208.

On est en droit de se demander si, en plus de la toxicité propre du métal, le poids atomique ne jouerait pas un frôle important dans la genèse des accidents, et peut-être même dans l’action thérapeutique de ce métal. Avec Dalché et Villejean, il est permis de penser que «tous les corps lourds, absorbés en quantité suffisante, sont susceptibles de produire les mêmes symptômes et que la toxicité de ces métaux entre dans une loi générale ».