DEUXIÈME PARTIE. — Diagnostic à la période d'éruplion

Les sueurs abondantes que nous avions constatées, nous les mettions, faute de mieux, sur le compte de la fatigue musculaire consécutive aux crises : telles les sueurs qu'on observe après les attaques d'épilepsie.

Lou Mais ces sueurs, qui existaient même en dehors des crises, acquièrent bientôt une réelle importance et deviennent profuses. C'était donc un symptôme auquel il fallait prêter une certaine attention.

En même temps, le 5 octobre se déclare sur la poitrine un léger exanthème morbilliforme et sur cet exanthème comme base apparaissent bientôt des vésicules transparentes, de la grosseur d'une tête d'épingle et semblables à de vulgaires sudamina.

S'agissait-il d'une éruption symptomatique, comme celle de la typhoïde, de la tuberculose aiguë, de Ia grippe, du rhumatisme ?

1° Fièvre typhoïide sudorale (1). — Le début de la fièvre tvphoïde est insidieux; il s'annonce parfois, surtout chez l'enfant, par des convulsions, de la raideur de la nuque, de la céphalalgie. La forme décrite par M. le professeur Jaccoud, sous le nom de fièvre typhoïde sudorale est caractérisée, par l'absence de prodromes, des accès de fièvre intense, 40° et 41°, accompagnés de sueurs profuses, de sudamina, l'absence de troubles gastro-intestinaux et broncho-pulmonaires. La céphalalgie est très intense; aux accès de fièvre succèdent des périodes apyrétiques.

Notre malade suait abondamment; la fièvre qu'il présenta au moment de l’éruption ne survenait pas par accès ; la céphalalgie faisait défaut ; l'éruption reposait

(1) Jaccoud. — Leçons de clinique médicale (Hôpital de la Pitié), p. 570 et suivantes.

oo sur une base exanthémateuse ne rappelant en rien l'exanthème typhique ; le début de sa maladie a été très brusque comme dans la typhoïde sudorale, mâis il a été apyrétique. Enfin, l'examen bactériologique resté négatif nous a montré que nous n'étions pas en présence d’une infection par le bacille d'Eberth.

2° Tuberculose aiguë. — La tuberculose aiguë à forme typhoïde débute par de la courbature, de la céphalalgie ; les troubles nerveux font rarement défaut; l'hyperesthésie cutanée est très accentuée; les troubles respiratoires manquent parfois totalement ; aux crises sudorales succède une éruption de sudamina et de miliaire rouge. La dyspnée est parfois très vive, sujette à des paroxysmes et peu en rapport avec les signes physiques négatifs ou peu intenses. Voilà bien des symptômes dont la plupart se trouvaient chez notre malade; mais la fièvre qu'on observe constamment dans cette forme de granulie faisait défaut, ainsi que l'amaigrissement du début; les vésicules de sudamina reposaient sur une base exanthémateuse.

Dans la granulie à forme gastrique, il y a, il est vrai, apyrexie, mais à un moment donné éclatent des accidents manifestement tuberculeux et le diagnostic s'impose.

3° Grippe. — Comme dans la grippe, le début a été très brusque: les sueurs ont pris une importance exceptionnelle et nous avons constaté un exanthème comme on en observe dans certaines grippes avec

yo éruption. Et pourtant ce n'était pas de la grippe : dans celle-ci, en effet, la température s'élève dès le début à 40 ou 41°; le coryza est presque la règle; la toux est fréquente, occasionnée par un certain degré de pharyngite plutôt que par des complications du côté de l'appareil respiratoire. La céphalalgie est vive ; il y a asthénie plutôt qu'excitation.

4 Rhumatisme. — [es douleurs arthralgiques, les sueurs, les sudamina pouvaient évoquer dans notre esprit l'idée de rhumatisme articulaire aigu. Cependant, toute réaction inflammatoire au niveau des afticulations douloureuses, la fièvre faisaient défaut ; les sueurs n'avaient pas l'odeur des sueurs rhumatismales, et le cœur ne présenta jamais les lésions qu'on rencontre, on pourrait dire toujours, dans le rhumatisme.

5° Typhus. — La fièvre est vive, la stupeur très prononcée, la constipation opiniâtre, les selles très fétides et l'éruption pétéchiale.

La prédominance de l'élément éruptif, ses caractères impliquaient donc nécessairement l'idée d’une fièvre éruptive, mais de quelle fièvre éruptive?

19 Variole. — Le diagnostic différentiel des fièvres éruptives est parfois hérissé de difficultés avant l'éruption. Toutefois, la céphalalgie, la fièvre (40 et 41°), les vomissements, la rachialgie du début de la

variole nous faisaient écarter cette maladie ;-et le doute n'était pas possible en présence de l’éruption qui ne ressemblait en rien à celle de la variole.

2° Scarlatine. — Le fait de l'angine dont l'enfant était atteint, d'après la feuille d'admission, l'appareil symptomatique nerveux, sembleraient faire de notre affection un cas de scarlaline nerveuse alaxique. Mais dans cette forme, la température est élevée, le pouls extrêmement rapide. Elle présente, il est vrai, de la dyspnée, des contractures, du trismus, son éruption est scarlatiforme ou nulle ; mais jamais il n'a été signalé dans cette forme de caractères éruptifs comme ceux de notre cas, c'est-à-dire d’exanthème avec sudamina, c'est-à-dire d'éruption miliaire avec intervalles de peau saine. La desquamation elle-même qui était plutôt furfuracée qu'en larges squames, comme cela se voit dans la scarlatine, nous faisait écarter ce diagnostic.

3° Rougeole. — Etait-ce de la rougeole? Le début en est insidieux ; la fièvre s'élève à 38 et 39° dès le . début. Le catarrhe oculo-nasal et broncho-pulmonaire est la règle. Chez notre malade les conjonctives n'étaient nullement injectées ; la muqueuse nasale était saine, les narines restaient sèches. La muqueuse pharyngo-laryngée n'offrait pas de catarrhe; les râles sibilants faisaient défaut. La toux manquait ; l'anxiété, l'oppression ne sont jamais aussi accentuées dans la rougeole. Dans celle-ci la chaleur est mordicante, la peau sèche; l'éruption débute par la face et ne pré-

sente pas de miliaire. Chez notre malade, les sueurs étaient profuses et l'éruption avait débuté par le tronc et respecté la face. Nous avons assisté à deux poussées successives de sudamina. Cette affection devait donc aussi être écartée.

4° Rubéole. — L'invasion apyrétique de la maladie, sans catarrhe oculo-nasal, l'absence de toux et de bronchite, l'éruption morbilliforme laissant des intervalles de peau saine, la rougeur de la gorge qu'on pouvait prendre pour de l'angine rapprochaient notre affection de la rubéole ou roséole épidémique, telle que la décrivent les auteurs. Mais nous avions les sueurs abondantes ; et l'engorgement des ganglions cervicaux et de l’aine qu'on rencontre constamment dans la rubéole faisaient défaut. De plus, l'éruption avait respecté la face alors qu'elle est toujours envahie dans la rubéole.

5° Roséole (1). — Trousseau a décrit une roséole caractérisée par l'absence de catarrhe oculaire, nasal et bronchique ; elle débute par un malaise général et des phénomènes fébriles assez accentués; enfin l’exanthème morbilleux que présente cette maladie coïncide avec l'apparition de sueurs abondantes. Celles-ci favoriseraient le développement de l’exanthème dont la

(1) Trousseau. — Roséole. In Cliniques de l’Hôtel-Dieu. Tome I, D'A217 É

ES tite durée est de vingt-quatre, quarante-huit heures et qui disparait sans desquamation et sans laisser de traces. Malgré les sueurs et l'absence de catarrhes, nous ne pouvions diagnostiquer une roséole sudorale parce que nous n'en avions ni les phénomènes fébriles du début, ni la durée éphémère de l'éruption ; l'apparition de la miliaire venait d’ailleurs lever nos doutes.

Notre cas n'appartient donc pas au cadre des fièvres éruptives, s'il est vrai qu'avec les plus récents traités classiques de médecine il faille seulement réserver ce nom à la scarlatine, à la rougeole, à la rubéole, à la variole, à la varicelle, à la vaccine. Et cependant, comme le démontre l'observation, il présente un grand nombre des caractères que l’on est convenu d’assigner aux fièvres éruptives : une période prodromique, de la fièvre, une éruption à évolution analogue à celle des fièvres éruptives ordinaires, c'est-à-dire une poussée exanthémateuse suivie d’une période de desquamation. Qu'il en diffère par d’autres points, nous n'avons pas à le nier. Et d’ailleurs, notre intention n'est pas de traiter ici le problème si délicat de la pathologie générale des fièvres éruptives et de vouloir, d'après un seul fait, donner à la suette miliaire une place définitive parmi ces dernières, alors qu'aujourd'hui les pathologistes les plus autorisés se contentent de la

- décrire à la suite des fièvres éruptives, Nous avons

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rave seulement voulu montrer comment nous étions conduit, pour ainsi dire tout naturellement, par la seule voie d'élimination, à diagnostiquer la suette miliaire, seule affection dont les’ caractères éruptifs rappellent ceux des fièvres éruptives. Il nous appartient d'ailleurs maintenant, en comparant notre observation aux descriptions classiques de la suette miliaire, à la relation magistrale de M. le professeur Brouardel, de prouver et d'affirmer que nous avons eu réellement affaire à un cas de swelte miliaire.

Examinons successivement chacune des périodes de la maladie qui a évolué sous nos yeux, période d’invasion, d'éruption et de desquamation et comparonsles aux mêmes périodes de la suette. Nous ne pouvons mieux faire, pour la description de cette dernière, qu'en. empruntant de nombreux passages à l'étude remarquable qui en a été faite par MM. Brouardel et Thoinot (1).

Suette. — PREMIÈRE PÉRIODE. — Début. — « Le « plus souvent, en pleine santé, au milieu dela journée, « le malade s’alite avec un malaise, une faiblesse géné- « rale très marquée, et, au milieu de la nuit, il est « réveillé par des sueurs abondantes. |

(1) Rapport à l’Académie de médecine. Séance du 13 septembre 1887. Suette du Poitou, 1887. In Bull. de l’Académie.

mere « Les symptômes majeurs ‘de cette période sont : les sueurs, la jicvre, un état de faiblesse générale et des phénomènes nerveux. Les sueurs sont d’abondance très variable, continues, mais elles affectent un caractère paroxystique.

« La fièvre est variable : 38° dans les cas bénins, 40° et au dela dans les cas graves.

« Les phénomènes nerveux sont avec les sueurs le fait qui frappe le plus l’attention; leur intensité est des plus variables; tantôt à peine marqués, tantôt ils sont portés à un degré véritablement effrayant. » Si l'on fait abstraction de la fièvre, de la faiblesse

générale, du caractère paroxystique des sueurs, n’a-ton pas sous les yeux les symptômes présentés par . notre malade? Même début brusque, mêmes sueurs continues, des phénomènes nerveux très intenses.

Ceux-ci ne consistaient pas, comme dans la suette

classique, en éfouffements continus et paroxystiques, en sensation de barre épigasirique, mais en contraclures avec crises paroxystiques.

« DEUXIÈME PÉRIODE. — Eruplion. — L'éruption se montre généralement le quatrième jour à dater du début, plus rarement elle apparait le deuxième jour ou le troisième jour, ou bien elle est retardée jusqu'au cinquième ou sixième jour. Elle s'annonce par des démangeaisons, des picotements; dans la règle encore, les phénomènes nerveux redoublent à ce moment pour s'atténuer lorsque l'exanthème se sera produit.

« Dans l'éruption de la suette miliaire, il y a deux éléments à considérer :

« 1° L’éruption de miliaire proprement dite, c'està-dire la papule miliaire apparaissant d’abord comme un point acuminé soulevant la surface cutanée, se transformant plus tard en vésicule, s'ouvrant et s'exfoliant enfin au dernier degré de son évolution ;

« 2° L’exanthème qui sert de substratum, de fond à l'éruption militaire.

« L'exanthème est essentiellement polymorphe : le début de l'éruption se fait généralement sous la forme rubéolique; puis les plaques rouges se rejoignent ; l'éruption prend alors les caractères scarlatineux. |

« Cependant, l'éruption d'emblée rubéoliforme peut persister sous cette apparence.

« L'éruption se montre d’abord sur la face... L'isthme du gosier est soit piqueté de rouge, soit uniformément rouge comme dans la scarlatine.

« L'éruption se fait en 24 ou 48 heures, parfois en plusieurs temps, en plusieurs poussées.

« Quant la poussée éruptive s'est faite, tous les phénomènes du début s'apaisent.

« L'urine. qui dans la première période pouvait être rare et même totalement supprimée pendant plusieurs heures reprend ses caractères. »

Reportons-nous à notre observation : ici l'éruption

Uri apparait le septième jour ; elle débute par un exanthème rubéolique. La miliaire se montre ensuite telle que nous la trouvons décrite plus haut à propos de la suette. L'éruption est complète en 48 heures; elle s'est faite en plusieurs poussées ; l'exanthème reste rubéoliforme. La face est respectée; la gorge présente la rougeur uniforme que nous trouvons signalée dans la suette. Après l'éruption, les phénomènes nerveux du début persistent aussi intenses; l'urine est toujours rare ou nulle.

En un mot, bien que cette période de la maladie ne réponde pas entièrement à la description de la même période de Ia suette, l'exanthème et la miliaire suffisent, croyons-nous, pour nous permettre d'affirmer que c'était de la suette.

“€ TROISIÈME PÉRIODE. — Desquamation. — Elle est « due à l’exfoliation des vésicules miliaires. Elle se « présente sous deux formes principales :

« 10 Desquamation par points isolés, desquamation « en collerettes ;

« 2° Desquamation à grands lambeaux, desquama- « tion en doigt de gant. »

Chez notre malade la desquamation a été rapide ets'est faite en collerettes.

En résumé, nous nous croyons autorisé à affirmer que c'était de la suette :

1° Par ses symplômes du début : sueurs, phénomènes nerveux, etc... ;

me

2° Par ses caractères éruptifs surtout : exanthème, miliaire, poussées successives de l’éruption ;

3° Par la desquamalion : desquamation en collerettes.

CEÉABLTRTET

Suettes anomales.

La

Le diagnostic de suette étant posé, nous devions nous demander à quelle forme nous avions affaire.

1° Suette franche. — Nous avons vu que notre cas se distingue de la suette franche, telle qu'elle est décrite plus haut, par l'absence de fièvre au début, par un léger retard dans l'apparition de l'éruption, par l'absence de picotements, de démangeaisons au moment où celle-ci s’est produite, par l'absence d'éruption sur la face, enfin, par l'intensité et la nature des phénomènes nerveux. Ceux-ci ont pris une telle importance qu'ils ont donné à ce cas de suette un caractère particulier qui nous permettra peut-être d'établir une forme spéciale de suette.

2° Suette maligne. — Cette forme tue avec une rapidité extraordinaire, en deux jours, un jour, quelques heures, le plus souvent avant toute éruption, en sorte que le diagnostic est impossible, à moins de se trouver dans un milieu épidémique. Nous n'avions pas affaire à cette forme de suette.

3° Suette rubéolique. — La suette rubéolique, qui attaque surtout les enfants, emprunte à la rougeole : son larmoiement, son catarrhe oculo-nasal, ses complications pulmonaires; à la suette : ses prodromes éphémères, son éruption précoce, ses sueurs profuses, ses poussées successives d'éruption. Parfois, la forme rubéolique de la suette ressemble tellement à la rougeole, que bon nombre de cas de suette ont été pris pour des cas de rougeole au début de l'épidémie du Poitou, en 1887. Pareilles erreurs doiventse commettre encore aujourd'hui. Hontang (1) a montré que des épidémies de suette rubéolique avaient été prises pour des épidémies de rougeole anomale.

L'absence de catarrhe des muqueuses et la forme de l'éruption suffisent encore ici pour éloigner l'idée de suette rubéolique.

Puisque nous ne pouvons faire rentrer notre cas dans une des formes précédentes, examinons les observations de suette, qui se font remarquer par la nature de leurs phénomènes nerveux.

(1) Suette rubéolique. Thèse de Paris, 1888.

Mazuel, dans sa thèse de Paris de 1876, rapporte

deux observations de suette avec contractures. « Les

deux malades ont eu, l’un du trismus la veille de la mort, l’autre, une contracture généralisée une heure avant la mort. Il y avait hyperthermie. Dans un certain nombre de cas mortels ont apparu des contractures précédées parfois de soubresauts des tendons. C'était au moment de l’éruption ; le délire était violent; la fièvre très vive, l'agitation considérable. Alors survenaient les contractures, tantôt simple trismus, tantôt raidissement général. Leur durée était d'une demi-heure et même davantage. Le coma leur succédait et la mort survenait à bref délai. Les malades qui ont présenté ces phénomènes sont morts quelques heures après » (1).

Nous lisons aussi dans le rapport fait par M. le pro-

fesseur Brouardel à l’Académie de médecine, sur l'épidémie du Poitou, en 1887 : « On observe dans la

LA

suette des crampes, des contractures survenant par accès dans les muscles du mollet et dans la main. Nous avons vu à Saint-Rémy une femme dont la main se fermait subitement et restait invinciblement fermée pendant des heures : ce phénomène se montra dans la première période et se prolongea même après l'éruption » (2).

Bien que dans la suette franche, l'élément nerveux

(1) Parmentier. — Revue de médecine de 1587.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine. Séance du 13 septembre 1587.

ones prenne une certaine importance (sensation de barre épigastrique, oppression, accès d'étouffement en dehors de toute lésion pulmonaire), nous voyons que dans les cas que nous venons de citer, les phénomènes nerveux ont été particulièrement accentués et ont affecté une forme spéciale qu'on ne retrouve pas dans la suette normale.

Nous constatons quelque chose d'analogue dans le cas que nous avons observé : ici, les troubles nerveux revêtent la forme tétanique ; ils surviennent par accès rapprochés, en sorte qu'on peut dire que notre malade est sous le coup d’une diathèse de contracture, comme on l’a dit pour l'hystérie. Disons, en passant, que nous n'avions pas affaire à un hystérique, notre malade ne présentant aucun stigmate d’hystérie.

En présence de ces troubles nerveux peu ordinaires, nous serions porté à considérer notre cas de suette comme une swetltle anomale, à forme nerveuse, de même qu'il existe une scarlatine, une rougeole à forme nerveuse. :

Nous ferons remarquer que dans les observations de Mazuel, les contractures, en général partielles, quelquefois généralisées, survenaient quelques heures avant la mort, alors qu'il y avait une hyperthermie considérable ; chez notre malade, elles apparaissent au début, dans une période apyrétique, et la mort ne survient que dix jours après.

Outre l'intensité et la précocité de ses phénomènes nerveux, le cas de suette qui nous occupe présente d'autres particularités : l'éruption a été légèrement

retardée, de là un diagnostic impossible avant l'éruption et difficile au moment de son apparition à cause du milieu dans lequel survenait notre cas; les selles ont été normales ; or, dans la suette franche la constipation est opiniâtre ct les selles très fétides.

La symptomatologie de la suette peut varier d'un cas à l'autre, c'est ce qui explique les différences que nous venons de faire ressortir. Mais un caractère important distingue ce cas de la suette classique, c'est sa sporadicilé et son apparition dans un pays jusquelà indemne de suette, à notre connaissance du moins.

En résumé, notre cas de suette est anomal :

1° Au point de vue clinique, d'où, formé nerveuse de la suette:

2° Au point de vue sporadique.

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