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; f ne Force est donc de remonter, souvent, sur l'artère iliaque externe et de la mettre à nu sur une longueur variable.

Fig. 1. — Tracé de l’incision cutané

Pour cela, on incise franchement l’arcade crurale et avec elle une partie de l’aponévrose du grand oblique (fig. 1); cette incision limitée strictement aux fibres aponévrotiques, permet la mise en place d’un écarteur mousse de Farabœuf qui tire fortement vers l’ombilic le contenu du canal inguinal et donne un jour très suffisant sur le vaisseau iliaque externe. On libère ensuite, à la sonde cannelée, sur la hauteur jugée nécessaire.

À ce moment de l’opération, il est prudent de faire une hémostase provisoire du tronc artériel ; Arnaud a d’ailleurs insisté sur ce fait qui permet de mener à bien le dépouillement du vaisseau, car on n'a nul besoin de s'inquiéter des collatérallés sectionnées, le champ opératore est exsangue et on a la possibilité d’une suture artérielle immédiate en cas d’accidents toujours à craindre.

Cette hémostase est d’une réalisation très simple : un mince tube de caoutchouc (type drain de Carrel) passe en anse sous le vaisseau, est serré, maintenu au bout d’une pince de Kocher, Ce lien élastique est passé en trois points : à la partie toute supérieure des vaisseaux artériels, autour de la fémorale superficielle et de la fémorale profonde,

Le temps opératoire suivant est la section des collatérales.

Elles doivent être sacrifiées sur toute la hauteur d’artère que l’on désire priver de gaine sympathique ; la section s’effectue à demi-centimètre environ du vaisseau principal ; les bouts périphériques sont seuls liés, l’hémostase des bouts

centraux élant assurés momentanément par l’hémostase tem-

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Fig. 2. — Incision de l’arcade crurale et de l’aponévrose du grand oblique

poraire de l'artère fémoro-iliaque. Il ne faut pas omettre la section des collatérales prenant naissance sur la face postérieure de l'artère ; cet oubli entraînerait une déchirure de la gaine sympathique lors de son arrachement (ce qui risquerait de compromettre le fini et l’effet physiologique de l’opéation) où l’arrachement de l’artère collatérale au ras du vaisseau d’origine d’où hémostase très difficile sinon compromise.

Le temps de sympathectomie pure est arrivée.

Il est bien connu, dans ses moindres gestes, et s'effectue sur la fémorale primitive comme sur la fémorale superficielle.

Arnaud ajoute quelques détails qui semblent faciliter le dépouillement du vaisseau : une boutonnière est faite au bistouri incisant franchement la tunique nerveuse du vaisseau sur sa face antérieure, parallèlement à son axe, à sa partie la plus haute tout près de l’hémostase élastique supérieure; par elle, ill glisse un petit stylet boutonné agissant em spatule qui décolle la tunique et Ia présente aux ciseaux pointus qui doivent poursuivre la section sur 6 cent. de long. Il place, aussitôt, en anse, autour de la partie moyenne du vaisseau, une mince lanière de gaze qui cravate la face antérieure et les bords et va servir, par des tractions plus fortes, sur un chef ou sur l’autre à présenter à l’opérateur successivement et sans risque de déchirures, toutes les faces du tronc artériel (fig. FT). I mène au bistouri, sur la partie la plus haute de l'incision antérieure, une incision perpendiculaire, circonférencielle, qui forme le lambeau complet de la tunique nerveuse, il arrache alors cette tunique fortement pincée sur les bords détachés, aidant constamment, par des coups de stylet mousse, la progression du décollement.

Le dépouillement se fait de bas en haut comme un chêne est dépouillé du liège qui l’entoure.

Les moignons collatéraux non liés, se dépouillent en doigts de gant (s'ils avaient été préalablement liés, les ligatures sauleraient ou, fait plus grave, les vaisseaux s’arracheraient au ras du tronc artériel).

Parvenu à la partie inférieure du vaisseau, près de la bifurcation, mais au-dessus d'elle, il sectionne circonférentiellement, la gaine sympathique comme il l’avait fait plus haut,

Il ne reste plus qu'à hémostasier par quelques ligatures, les moignons collatéraux jusqu'ici négligés.

. Le plus souvent, 4 ligatures sont à poser : sous-cultanée abdominale, circonflexe-iliaque superficielle et deux honteuses méritent seules un catgult.

Les vaisseaux ganglionnaires sont d'un calibre négligeable, réduit très souvent à néant par la seule vaso-comstriction, post-opératoire,

Fig. III

Les liens élastiques sont supprimés et permettent de voir la constriction artérielle, signature de l'efficacité physiologique de l'intervention.

Un temps final de restauration. s'impose. Il est simple un catgut en U répare, l’un, l’aponévrose du grand oblique, l’autre, l’arcade elle-même. Un surjet vient fermer l’aponévrose superficielle incisée au début.

Fermeture de la peau par un surjet au fil de lin,

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