DIAGNOSTIC

Il est inutile d'insister sur ce que peuvent être les difficultés du diagnostic. Non seulement la symphyse cardiaque n'a pas de signes pathognomoniques, non seulement elle peut exister latente, sans symptômes appréciables, mais encore elle peut se compliquer de lésions valvulaires qui relèguent au second plan les signes propres de l'adhérence péricardique, mais encore et surtout elle peut emprunter à d’autres affections des signes que l’on considère comme pathognomoniques de ces affections. C’est sur ces derniers cas que nous insisterons, et nous aurons particulièrement en vue ceux où la symphyse eardiaque prend le masque du rétrécissement mitral.

La myocardite, la péricardite avec épanchements, la dilatation du cœur, terme presque inévitable des car-

diopathies chroniques, telles sont les principales affections qui peuvent donner lieu à une méprise.

Les lésions aortiques ou mitrales, développées secondairement par suite de la dilatation qu’entraîne la symphyse, pourront quelquefois cacher la lésion péricardique, il faudra y songer quand on n'aura pas autrement l'explication de ces troubles d’origine valvulaire.

Mais nous arrivons au diagnostic de la symphyse cardiaque et du rétrécissement mitral; aux erreurs qui peuvent résulter de ce signe commun aux deux affections, le dédoublement du second bruit. Nous avons insisté sur les caractères différentiels avec les bruits de galop, nous n’y reviendrons pas.

Nous rappelons encore, qu'à la rigueur, le rétrécissement peut coexister avec la symphyse cardiaque, une poussée d'endocardite peut créer une sténose qui présente déjà des adhérences de son péricarde.

Morel-Lavallée cite deux cas où on trouva à l’autopsie un rétrécissement mitral de date récente. Dans les deux cas, il y avait coïncidence d'insuffisance. A l’auscultation, on n'avait constaté comme signe de la sténose qu'un souffle léger dans la présystole. Le fait peut exister sans doute, nous avons tenu à le signaler. Nous ferons remarquer ici que dans nos deux observations, où l’autopsie a été faite, on n’a pas constaté trace de rétrécissement de l'orifice mitral.

« Vous savez que ce dédoublement du second bruit est aussi le signe du rétrécissement mitral. Si donc vous entendez un dédoublement constant du second bruit et que vous ne trouviez pas d'autres signes du

rétrécissement mitral, vous avez des motifs pour présumer que vous êtes en présence d'une symphyse cardiaque. » (Potain, Semaine médicale, 1893).

[1 aurait suffi et très probablement, en effet, il suffirait d'y penser, car, nous le verrons bientôt, 1l est un certain nombre de signes qui permettent de trancher le diagnostic. La proportion relativement considérable de rétrécissement mitral aux cas d’adhérences péricardiques est la première des causes d'erreur.

Quand on n'a pas assisté à l'évolution d’une péricardite aiguë, il est le plus souvent impossible d’affirmer un diagnostic. À vrai dire, les symptômes fonctionnels détournent plutôt qu'ils ne la guident l'attention du médecin;et quand l'examen du cœur le fait songer à une lésion valvulaire, quand il se trouve en présence des signes d’un affaiblissement du myocarde, le plus souvent il se contente d'un diagnostic qui rentre dans les données habituelles de la pathologie cardiaque... (Peter, Clinique de 1883).

« Lors donc, dit encore M. Potain (Ctinique médicale de la Charité), que l'on'a constaté un dédoublement du second bruit ayant son maximum à la base, s'assurer d’abord qu'il n'est pas physiologique. et avant d'affirmer l'existence d'une sténose mitrale, la cause, à vrai dire, la plus habituelle, il faut rechercher avec soin s’il n'existe pas en même temps quelque autre signe de la symphyse cardiaque. » Ilest vrai qu'ailleurs, parlant du dédoublement du deuxième bruit, il dit : « Le dédoublement est presque constant et absolument

pathognomonique du rétrécissement, pourvu qu'on le distingue du dédoublement normal, car c'est à peine s'il y a à tenir compte de celui de la symphyse cardiaque qui est une véritable rareté. »

Nous ne saurions mieux faire que suivre dans la voie de l'étude de ce diagnostic les conseils de M. le professeur Potain.

L'erreur qui consisterait à diagnostiquer une lésion cardiaque, d'après la constatation d'un phénomène physiologique et normal, est facile à éviter. En effet, le dédoublement physiologique est essentiellement caractérisé par ses rapports avec certaines phases des mouvements respiratoires : il apparaît à la fin de l'inspiration, persiste pendant le début de l'expiration, puis disparaît complètement au fur et à mesure que celle-ci s'achève et que l'expiration recommence. Une expérience fort simple et curieuse aide au diagnostic et en même temps montre bien le lien étroit qui rattache le dédoublement normal du second bruit au rythme respiratoire. « Si au lieu de laisser la respiration libre, on entrave la pénétration ou la sortie de l'air en bouchant incomplètement l'orifice antérieur des fosses nasales, on peut voir l'influence des mouvements respiratoires sur les dédoublements se renverser. Aussi, le dédoublement du second bruit se produit à la fin de l'expiration et au commencement de l'inspiration. »

Quand on aura, par un examen attentif, écarté l'idée de dédoublement normal, en rapport avec les mouvements respiratoires, il faudra rechercher les autres signes du rétrécissement mitral. Si le tableau clinique

de cette lésion valvulaire est au complet, si l'oreille perçoit le rythme mitral : roulement diastolique suivi d’un renforcement présystolique, premier bruit du cœur dur, sec; dédoublement du deuxième bruit suivi ou non d’un claquement d'ouverture de la mitrale, il n'y a pas de doute possible : le dédoublement (et c'est vrai dans la grande majorité des cas) est l'indice d’un rétrécissement mitral. Mais il ne faut pas oublier, et tous les observateurs sont d'accord sur ce point, que le dédoublement est de beaucoup le plus constant des facteurs du rythme mitral, plus fréquent que le renforcement présystolique, beaucoup plus que le roulement diastolique et surtout que le souffle diastolique qui est rare; que, d'autre part, le claquement d'ouverture de Ia mitrale, la dureté excessive ou accentuation du premier bruit, sont des signes qui seront difficilement appréciés de la majorité Ges praticiens.

Si donc il n'existe qu’un dédoublement du deuxième bruit, il faudra chercher d’un autre côté dans une analyse plus minutieuse des symptômes, la clef du diagnostic.

La percussion de la région précordiale fait reconnaître l'existence d’une‘hypertrophie du cœur.

L’hypertrophie, dans le rétrécissement mitral, porte surtout sur le ventricule droit qui forme à lui seul la pointe du cœur. La pointe alors est abaissée, elle bat dans le sixième ou le septième espace, notablement en dehors de la ligne mamelonnaire. Les deux oreillettes, surtout la gauche, sont également augmentées de volume. Dans la symphyse, l'hypertrophie générale est

#0, plus irrégulière, il n'existe point d'augmentation de la matité dans le sens de l'aorte, les oreillettes ne sont pas distendues et ne dépassent pas notablement les bords du sternum.

On a dit (Williams, 1840, Ceijka) que dans le cas d'adhérences péricardiques, la matité reste invariable pendant les mouvements inspiratoires et expiratoires. Ce signe, en tout cas, ne serait qu'un signe indirect qui établit l'existence d'adhérences pleurales rendant vraisemblables celles du péricarde. « Je ne prétends pas, dit M. Potain, que les choses ne se passent pas ainsi, mais je crains que ce phénomène ne soit bien difficile à saisir. Pour mon compte, je ne me ferai pas fort de déterminer l'étendue de la partie découverte du cœur pendant l'inspiration comparée à ce qu’elle est pendant l'expiration. » Il est inutile d'insister.

La constatation d’autres signes de symphyse quand ils existent, peut faire éviter l'erreur. Dans l'observation VIII de Morel-Lavallée, malgré l'existence d’un dédoublement typique du second bruit et un roulement présystolique, on fit le diagnostic de symphyse par une ondulation de la région précordiale, par une rétraction de tout le côté gauche de la poitrine, par l'absence de tout frémissement cataire, par la régularité des battements cardiaques et les caractères du pouls bondissant excessivement dépressible.

Dans le cas de M. le professeur Potain (1856), on a signalé l'absence du choc à la pointe du cœur, l’impulsion diastolique à la base, l'absence de frémissement.

La coexistence de l'un des signes que nous avons énumérés ; dépression de la paroi, choc diastolique, modifications subies par le choc de la pointe, fera penser à la symphyse.

Le seul signe qui ait une valeur considérable et fera éliminer le rétrécissement mitral est l'absence de déplacement de la pointe dans les changements de position du sujet. Or, déterminer par le palper le battement de la pointe n’est pas toujours chose possible, on a conseillé alors de recourir à une percussion rigoureuse de la région de la pointe. C'est une manœuvre délicate. Malgré toute la valeur de ces signes, il faut reconnaître qu’on ne pourra pas toujours l'appliquer.

Dans l'observation I, la paroi thoracique était le siège d’un œdème qui masquait les signes ordinaires de la symphyse et rendait impossible toute constatation de ce dernier signe, si bien que le diagnostic fut impossible. Une seule chose eut pu, peut-être, faire écarter ce diagnostic de rétrécissement mitral, la persistance des signes stéthoscopiques avec les signes fonctionnels d'une asystolie confirmée.