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Cette symphyse tuberculeuse de l’enfance, que nous avons spécialement en vue dans ce travail, présente des caractères propres, des modalités distinctes et diverses qui la différencient des autres variétés de péricardite adhésive, et une gravité exceptionnelle.

Aux lésions de la symphyse, constituant déjà un grave péril pour la vie de lenfant, il faut ajouter celles que produit l’infection bacillaire. Le bacille peut envahir en même temps d’autres organes, et créer des désordres tels, dans différents points de l’économie, que l'affection cardiaque est reléguée au second plan. Ce n’est pas de symphyse que meurt, dans ce cas, le jeune sujet, mais de tuberculose, que celle-ci soit pulmonaire, pleurale, méningée, péritonéale ou généralisée.

Comment diagnostiquer une affection aussi redoutable? Ge n’est pas toujours une tâche aisée; non que les symptômes fassent toujours défaut (ceux qu’on lui attribue sont au contraire trop nombreux), mais il faut ordinairement l’association de plusieurs d’entre eux pour donner une quasi-certitude au diagnostic.

« La symphyse cardiaque, dit M. Weill, a été, plus que tuute autre cardivpathie, dotée de manifestations sympto matiques sensibles à une exploration directe de la région précordiale. Et, cependant, c’est elle qui a provoqué les erreurs les plus nombreuses, soit qu’elle ait passé ina perçue, alors qu’elle existait, soit qu’on l’ait reconnue, alors qu’elle faisait défaut. »

Dans une analyse rapide, nous allons essayer de rendre compte de la valeur de ces symptômes multiples que l’on peut rencontrer dans toutes les formes cliniques de symphyse.

La dépression systolique, surtout lorsqu'elle n’est pas limitée à la pointe mais qu’elle se manifeste sur plusieurs espaces intercostaux, serait un signe d’une grande importance ; mais elle fait défaut chez l’enfant, d’après Cadet de Gassicourt.

Voici, d'autre part, l'opinion de M. le professeur agrégé Weill :

«J'ai observé la dépression pluri-costale chez un enfant mort avec un rétrécissement et une insuffisance mitraux, sans symphyse. Sur trois cas de symphyse rhumatismale et sur trois cas de symphyse tuberculeuse, je n’ai pu la constater, maloré une recherche systématique. Dans la plupart des faits, il y avait des adhérences entre le cœur, le diaphragme et la paroi précordiale. »

M. Weili attribue l'absence de la lésion dans la symphyse tuberculeuse à la faiblesse du myocarde, qui, atrophié, ne peut ni par traction, ni par aspiration, déprimer la paroi costale.

Pour la même raison, on ne rencontre pas le choc diastolique de la pointe de Friedreich, ni le choc diastolique de la base de Potain.

L’ondulation précordiale à été signalée une fois (Aviragnet). ;

La voussure précordiale, exigeant pour se produire l’hypertrophie du cœur, est constante dans la forme rhumatismale de la symphyse, mais fait ordinairement défaut dans les formes tuberculeuses.

Cest toujours à l’état d’atrophie du myocarde qu’il faut attribuer l’absence du choc de la pointe. La fixité du choc de la pointe aide puissamment au diagnostic des adhérences du péricarde d'origine rhumatismale; dans la

RTE variété qui nous occupe, le choc de la pointe est imperceptible à la vue et à la palpation.

Son absence indique aussi bien une péricardite avec épanchement, une médiastinite antérieure qu'une symphyse cardiaques ; on association avec d’autres symptômes lui donne une certaine valeur.

Bien plus grande est l'importance de linvariabilité de l’aire de matité précordiale, La constatation de cette fixité de matité est considérée comme le seul signe certain de la symphyse du péricarde par M. le D' Weill, qui s’est uniquement appuyé sur ce symptôme et sur le rythme foœtal des bruits du cœur pour affirmer l’existence de cette affection chez une malade de la clinique.

Ce rythme fœtal des bruits du cœur est un signe qui a été bien étudié par M. le professeur agrégé Weill, Il ne l’a jamais rencontré dans les formes de symphyse accompagnées d’hypertrophie. Il est au contraire d'observation habituelle dans les formes atrophiques de la symphyse tuberculeuse. Sa constatation indique une perturbation * fonctionnelle ou une lésion du myocarde ; son association avec les autres signes énumérés plus haut a une grande valeur diagnostique. É

Lorsque plusieurs symptômes sont réunis, il devient relativement facile de diagnostiquer l'affection péricardique. Les signes les plus importants sont : l’absence du choc de la pointe, la fixité de la zone de matité, le rythme -foetal.

Nous ne ferons qu'énumérer les autres symptômes moins caractéristiques et moins constants révélés par l’auscultation et attribués à tort ou à raison à la symphyse péricardique : bruit de galop de Frank, dédoublement du

second bruit (Raynaud, Friedreich), disparition du bruit diastolique (Aran), consonnance métallique du premier bruit, etc., etc.

Il est d’autres signes d'observation courante dans la symphyse rhumatismale, mais qui, loin d’aider au diagnostic ne font que l’obscurcir. Ge sont les souffles d’insuffisance fonctionnelle. -

« On a souvent à rechercher, dit M. le D' Weill, st la symphyse existe seule ou si elle est associée à une endocardite. C’est la:une question assez difficile à trancher, et cependant 1l importe de distinguer les souffles d'insuffisance fonctionnelle des souffles organiques ; les premiers comportent un pronostic plus grave, car ils indiquent une dilatation considérable des cavités. La constatation d’un frémissement cataire ou d’un rythme de rétrécissement mitral témoigne d’une facon absolue de l'existence d’une endocardite. |

« Les souffles d’insuffisance n’ont, à ce point de vue, aucune valeur. Le souffle systolique de la pointe, bien que lié à une dilatation du ventricule gauche, présente, d’après toutes les observations publiées, les mêmes caractres que celui de l'insuffisance par endocardite.

« Le souffle de l'insuffisance aortique, dans un cas, que nous avons pu suivre longtemps, s’est montré intermit tent en rapport avec une dilatation variable de Porifice aortique. »

On le voit, il faut attacher assez peu d'importance diagnostique à la présence des souffles d'insuffisance, D’ailleurs, ces souffles n’existent qu "exceptionnellement dans la symphyse tuberculeuse.

Nous bornons là cette étude sympomatlogique et dia-

LUE gnostique. Nous avons indiqué les symptômes les plus habituels de la symphyse tuberculeuse chez enfant, afin

de pouvoir plus loin aborder librement la description de ses formes cliniques.