CHAPITRE I

Pathogénie.

Nous croyons avoir suffisamment prouvé la fréquence dans le jeune âge de l’affection qui nous occupe ; nous avons indiqué incidemment les causes de cette localisation tuberculeuse ; il nous reste à montrer comment elle se produit, ou, en d’autres termes, comment la séreuse extracardiaque, cavité fermée de toute part, se laisse envahir par le bacille.

La tuberculose peut envahir primitivement le péricarde et demeurer longtemps, même toujours, la seule manifestation tuberculeuse ; dans les autres cas, elle est secondaire à l’envahissement d’un autre organe.

La tuberculose péricardique primitive est assez fréquente dans l’enfance. Rousseau en rapporte trois cas, nous l’avons observée nous-même une fois à la clinique de la Charité chez une jeune fille de onze ans, et c’est un fait qui a déjà été mis en lumière par un certain nombre d’au-

Rene

teurs. Nous connaissons déjà l’opinion de Maurice Raynaud. Voici celle de Bernheim : « Quelquefois, la péricardite tuberculeuse est primitive; du moins, l’évolution anatomique et clinique semble montrer qu’elle a précédé les autres localisations. Dans un cas relaté par Thaon, la tuberculose pulmonaire ne paraît s’être développée, chez un enfant de neuf mois, que deux mois après le dchut de la péricardite. » (Diction. des Sciences médicale :.)

« Il ne répugne pas de penser, dit Thaon, que la péricardite tuberculeuse puisse être primitive, comme le sont certaines péritonites, certaines pleurésies. » { Bull. Société anat. 1872). Cruveilher (Anal. path. générale, tome IV) a trouvé chez un enfant une multitude de tubercules dans le péricarde avec absence complète de tuberculose pulmonaire.

Mais non seulement la tuberculose péricardique peut être primitive, elle peut encore exister à titre d’affection unique, sans autre manifestation tuberculeuse (Bernheim). Ainsi en était-il chez le malade dont parle Cruveilher et chez notre petite fille de la clinique.

Comtmen se fait l'invasion dans ces cas ? Les auteurs admettent l’apport du bacille par les voies circulatoires après sa pénétration dans l'organisme (A. Petit), et invoquent, comme cause de cette localisation primitive exceptionnelle, unetare, une déchéance antérieure (traumatisme, péricardite) ayant fait de la séreuse extra-cardiaque un locus minoris resistentiæ, une brèche ouverte à tous les ennemis de l’organisme.

Plus souvent, la tuberculose péricardique est secondaire. Elle succède à une tuberculose costale, sternale, ou vertébrale, elle est la propagation d’une pleurésie gauche symp-

Moyen

tomatique, d’une médiastinite de même nature, d’une phtisie pulmonaire ; elle se produit dans le cours de la granulie ; mais elle accompagne surtout la tuberculose des membranes séreuses, et la tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont les organes le plus souvent et le plus justement incriminés: Tantôt ils ne sont que les agents de transmission de la tuberculose, tantôt celle-ci à débuté par eux ; ils ont été primitivement atteints et ont contagionné secondairement le péricarde. Cruveilher les a constamment trouvés tuméfiés et souvent atteints de dégénérescence caséeuse dans tous les cas de péricardite tuberculeuse qu’il a observés.

La tuberculose des séreuses est une variété bien partieulière de manifestation bacillaire, surtout étudiée par Vierordt et par Strümpell, qui amène fréquemment une tuberculisation aiguë du péricarde.

Dans les péricardites secondaires, la propagation peut toujours s'effectuer par la circulation générale, mais ce n’est pas le mode ordinaire. Il faut rechercher d’autres causes.

Lorsque la péricardite succède à une pleuro-pneumonie tuberculeuse, la progression du bacille se ferait souvent par les voies lymphatiques allant de la plèvre au péricarde ou réunissant les séreuses aux ganglions dég'énérés (Colrat). Cette propagation serait le résultat d’une véritable lynphangite.

Mais le plus ordinairement la tuberculose péricardique n’est que la propagation, par contiguité de la tuberculose des points voisins de la plèvre des poumons ou d’autres organes du médiastin et des parois, sans qu’il soit besoin

POST de faire intervenir les lymphatiques. Elle peut résulter de la fonte caséeuse d’un ganglion adhérent au péricarde.

Pour qu’elle puisse aboutir à la symphyse, la tuberculose péricardique doit provoquer une inflammation de la séreuse, une péricardite, à moins qu’elle ne se loge dans un péricarde déjà enflammé. Dans ce dernier cas, l’invasion bacillaire ne fait alors qu'imprimer à la lésion une marche particulière, une plus grande tendance à l’exsudation membraneuse. La tuberculose peut même faire son apparition sur une péricardite déjà adhésive et due à une tout autre cause. Mais ces derniers cas sont exceptionnels (Bernheim, Petit).

Ordinairement la tuberculose provoque la péricardite.

Celle-ci peut être aiguë ou chronique, rester sèche pendant toute son évolution ou s'accompagner d’épanchement.

Certains auteurs regardent la péricardite sèche comme la plus fréquente (Rilliet et Barthez, Peter, etc.) ; l’épanchement au contraire serait la règle d’après les autres (Roger, Mathieu). Le liquide peut être séreux, séro fibrineux, hémorragique ou purulent. Le caractère hémorragique est assez habituel; Wirchow lui attribue une réelle valeur diagnostique. Blache regarde cette forme comme très fréquente chez l'enfant, ce qu’il attribue à la facilité chez lui des néo-formations et des exsudations abondantes.

Quelle que soit sa forme, l’inflammation péricardique tuberculeuse se développe autour des tubercules et on peut la suivre pas à pas. « Ceux-ci se présentent à la surface interne du péricarde, dans l'épaisseur du feuillet séreux, soit à l’état de granulations miliaires grises ou transpa-

rentes ou de tubercules jaunâtres, enfin quelquefois de masses tuberculeuses du volume d’un pois et plus, et d'aspect caséeux. Au niveau de ce dépôt caséeux, on peut voir une vascularisation anormale du péricarde, premier pas vers l’inflammation ; il n’y a pas encore de fausses membranes. » (Rousseau.)

« La forme anatomique ne diffère pas sensiblement chez l’adulte et chez l'enfant. Le processus est au fond le même, mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, la facilité des exsudations dans le jeune âge rend chez l'enfant la péricardite exsudative beaucoup plus fréquente et en fait une forme prédominante. » (Blache.)

Avec les progrès de l’inflammation, il se produit une exsudation abondante, ayant grande tendance à s’épaissir (Blache). De fausses membranes recouvrent le dépôt tuberculeux, la surface interne de la séreuse. Elles sont constituées d’abord par de la fibrine pure, puis cette couche fibrineuse s’organise. «Elle se dispose en lamelles entre-croisées, limitant des mailles ou des loges de dimensions variables, plus étroites et plus aplaties vers la périphérie. A la face profonde, cette couche se délimite difficilement, en partie confondue avec la surface de la séreuse. On rencontre dans cette zone intermédiaire des capillaires gorgés de globules et de nombreux éléments embryonnaires ; autour des capillaires, se rangent les granulations tuberculeuses. Ce bourgeonnement vasculaire pénètre progressivement la fausse membrane et en amène l’organisation par un phénomène bien connu aujourd’hui. » (Petit.)

Peu à peu, des adhérences d’abord molles, d’abord partielles, se forment entre les deux feuillets par l’inter-

médiaire des fausses membranes; s’il y a un épanchement, le liquide se résorbe et une symphyse, qui pourra s'étendre à toute la surface séreuse, prend naissance dans certains points, tandis que d’autres sont encore libres, et qu'ailleurs persiste un épanchement parfois considérable. Bientôt, les adhérences se multipliant, la cavité péricar dique n’existe plus. Une enveloppe d’abord fibrmeuse, puis fibreuse, sorte d'écorce cardiaque plus où moins solide, plus ou moins épaisse, adhère au cœur, seule intermédiaire entre le myocarde et les tissus voisins.

Une coupe embrassant à la fois les couches péricardiques et le tissu musculaire du cœur offre un aspect variable suivant que la symphyse est récente ou ancienne, suivant la forme revêtue par la tuberculose.

Ceci nous amène à dire un mot des deux formes anatomiques de la symphyse tuberculeuse.

La symphyse est fibreuse et, dans ce cas, n’a rien de caractéristique.

« Dans ce cas qu'on peut comparer à l’ankylose fibreusé d’une jointure, le myocarde paraît enveloppé d’une lame épaisse de 3 à 9 millimètres, d’aspect tendineux homogène, sans différence appréciable entre les feuillets viscéral et pariétal. » (D' Weill.) Avec des lésions moins anciennes, on trouve dans l’épaisseur des couches péricardiques des plaques fibrineuses jaunes, translucides, qui n’ont pas encore eu le temps de se transformer en tissu scléreux. Elles siègent entre les deux feuillets et représentent la place qu’occupait l’ancienne cavité.

Il est parfois difficile de déceler la tuberculose dans ce tissu homogène, partout fibreux. On finit ordinaire-

Let) Pa

ment par découvrir quelques noyaux durs, scléreux dans certains cas, caséeux dans d'autres, siègeant dans certains points du péricarde, presque toujours les mêmes. C’est ordinairement à la base du cœur, autour des gros vaisseaux, au niveau du reflet du péricarde qu’on les trouve.

Dans d’autres circonstances la symphyse tuberculeuse offre un aspect tout différent. Au lieu d’un tissu fibreux,on a un tissu fibro-caséeux. « La coupe montre des feuillets épais, blancs nacrés en certains points, lardacés en d’autres : çà et là, se trouvent des îlots jaunâtres, formés de tubercules. Entre les deux feuillets, on voit de véritables foyers caséeux pouvant atteindre le volume d’une noisette, voire même d’une noix. » (D' Weill.)

€On a, dit encore M. le professeur agrégé Weill, l’aspect d’une tumeur blanche. »

C'est dans ces formes fibro-caséeuses qu’on voit se constituer, sous le feuillet épicardique, aux dépens des cellules adipeuses qui s’y trouvent, une véritable couche glissante formée de cellules adipeuses et de granulations caséeuses, couche qui peut acquérir un développement considérable, jusqu'à 1 centimètre d’épaisseur (Bard et Teillier). |

Nous apprécierons l’importance de cette formation adipeuse lorsque nous étudierons les variétés cliniques de la symphyse tuberculeuse.