DESCRIPTION CLINIQUE, ÉVOLUTION

La syphilide pigmentaire est une des plus curieuses manifestations de la vérole ; on l’a successivement comparée à un collier, une cravate, une dentelle entourant. la région cervicale qui est son siège de prédilection | par excellence.

D'après le professeur Fournier, on l’y rencontrerait 29 fois sur 30. Le plus souvent elle y reste cantonnée et se trouve limitée par deux lignes horizontales : la première parallèle et sous-jacente au bord inférieur du maxillaire inférieur, la deuxième partant de l’extrémité interne de la clavicule pour aboutir à l’apophyse épineuse de la septième cervicale. À

Mais il n’est pas rare de la voir descendre et se pro- pager du cou vers la partie supérieure du thorax, ainsi que nous l'avons indiqué dans un certain nombre d’observations. Dans ces cas elle s’atténue progressivement et vient se terminer insensiblement, en arrière dans l’espace interscapulaire, en avant au voisinage de la

première pièce sternale.

ot Exceptionnellement on la voit envahir d’autres

régions, telles que laisselle, les flancs, l'abdomen, la

région lombo-dorsale,

Son aspect varie suivant les malades : habituellement

elle est symétrique et circulaire c’est-à-dire qu'elle

entoure le cou, comme le ferait un collier, d’où le nom de collier de Vénus (Hardy). Mais elle peut être plus ou moins fortement accusée sur tel ou tel point de son trajet. C'est ainsi qu'elle est généralement plus foncée sur les parties latérales du cou que sur les régions antérieure et postérieure.

D’autres fois, elle n’est que partielle, incomplète, en fer à cheval dont les deux extrémités sont dirigées le plus souvent en avant, mais parfois aussi en arrière.

Dans certains cas, elle est plus réduite encoreetlimitée uniquement aux faces latérales.

Quand on examine un sujet atteint de syphilide pigmentaire, on remarque sur le cou dont l’aspect général est celui d’un cou malpropre, une série de trainées, de

marbrures pigmentées, grisâtres, disposées sans ordre

régulier les unes au voisinage des autres. Elles ont

une largeur variable, présentent une direction oblique ou transversale, s'enchevètrent, s’entrecroisent, décrivent des festons plus ou moins réguliers pour dessiner un réseau très original.

La couleur de ce réseau est très différente suivant les sujets. Elle est généralement grise, d’un gris plus ou moins foncé, maculeux, bistre, cendré ; plus rarement elle affecte une teinte brunâtre, ocreuse, par associa-

tion à la nuance grise, d’un certain reflet jaune sale.

DA

Dans certains cas, elle est très atténuée el n’est appréciable qu’à un examen attentif ; mais en règle générale, elle est plus foncée chez les brunes que chez les blondes.

Cette pigmentationne s'étale pas sur la peau en nappe

uniforme ; elle respecte un certain nombre d'ilots clairs irrégulièrement disséminés, le plus souvent arrondis ou ovalaires d’étendue comparable à celle d’une pièce de 20 centimes ou d’une amande d’abricot.

- Dans certains cas, rares il est vrai, leur étendue est plus considérable encore, et leurs bords irréguliers polyeyeliques, semblent indiquer qu’ils résultent de la fusion de plusieurs îlots.

Leur aspect a été diversement apprécié par les auteurs : les uns veulent qu'ils soient constitués par de la peau normale, les autres y voient des lunules plus pâles, plus décolorées, d’autres enfin, les considèrent, bien que plus pâles que les taches ocreuses, comme étant plus pigmentés que les téguments voisins.

D'après M. Fournier, ces îlots blancs apparaissent plus blancs qu'ils ne le sont en réalité, par le fait de leur enclavement dans des tissus de coloration foncée.

Les partisans de la leucodermie (Neïsser Haslund, Finger) considèrent au contraire ces taches comme décolorées, hypopigmentées, plus blanches q1e la peau normale et se détachant sur un fond anormalement coloré.

C’est une question fort importante en effet, puisque sa solution a décidé en partie les auteurs sur la nature véritable de la syphilide pigmentaire. Nous y reviendrons du reste dans un chapitre spécial,

it 2, d

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Quelle que soit leur quantité de pigment, ces ilots sont très capricieusement semés à la surface du cou et c'est de Jeur nombre, de leur disposition que dépend J’aspect général du collier. Lorsqu'ils sont rares, le collier se présente sous la forme d’une nappe massive interrompue de loin en loin par quelques zones blanches. Cette forme semble correspondre à ces troubles de la pigmentation que M. Fournier décrit sous le nom de syphilide pigmentaire à lunules. C’est la pigmentation qui domine dans ces cas.

Si au contraire, les îlots clairs sont nombreux, les zones pigmentées se rétrécissent, deviennent plus fines, plus élégantes. Selon leur répartition, ces éléments alternativement bruns et clairs, arrivent par leur juxtaposition, tantôt à se partager d'une façon à peu près égale la région cervicale, tantôt l’un d’eux cède le pas à l’autre.

C’estaussi l'opinion de Maireau : « C’esten effet, lenombre, la grandeur, la distribution des ilots hypochromes qui imposent à l’hyperchromie ses capricieux dessins. »

Tel est, rapidement esquissé, l’aspect sous lequel se présente la syphilide pigmentaire, celle qu'on rencontre tous les jours, toute idée préconçue sur sa nature et son origine étant mise de côté pour le moment.

Le début de cette lésion passe très souvent inaperçu et à moins qu'il ne s'agisse de personnes très soucieuses de leur corps, le stigmate du collier ne leur est parfois révélé que par le médecin qu’elles viennent consulter pour d’autres accidents.

Cependant, tous les auteurs sont d'accord pour lui

os

assigner comme date d'apparition, la période secondaire de l'infection spécifique.

D'après M. Fournier, c’est une manifestation que la syphilis ne détermine guère, réserve faite pour quelques exceptions, que dans sa période secondaire, et le plus souvent au cours de la première ou de la deuxième année, rarement au delà.

Pour Hardy « elle se montre tout à fait à la fin des phénomènes secondaires ; c’est donc un phénomène tardif et que nous considérons comme intermédiaire aux accidents secondaires et aux accidents tertiaires. »

Pour Pillon, l'époque de son apparition dans la série syphilitique peut être fixée au fee de la roséole ou plus tard.

D'après Fiweisky, elle débute dans 40 pour 100 des cas au troisième mois de l'infection, dans 20 pour 100 des cas du quatrième au cinquième mois, et dans 20 pour 100 des cas après le sixième mois.

M. Leloir de Lille, l’a observée parfois en mème temps que la roséole, mais leplus souvent du deuxième au sixième mois.

Pour MM. Barthélemy et Durhing, elle évolue du sixième au trentième mois. |

C’est en effet, pendant la première année de l’infection spécifique, que débute le plus souvent la syphilide pigmentaire: nous verrons pourquoi dans un chapitre ultérieur. |

Quant à son mode de début, les dermatologistes ne s'entendentpas davantage, Se conslitue-t-elle d'emblée,

telle que nous l’observons, la nappe dentelée hyperpig-

ab» à

mentée entourant deprime abord les ilots ‘clairs ou bien se développe t-elle lentement ?

D’après Saintin, elle s'annonce par une teinte bistre assez uniforme ; puis sur celte nappe foncée il aurait vu naître de petites taches plus pâles se décolorant de

plus en plus avec leur âge.

Les auteurs qui en font une affection primitive, la font naître spontanément et originairement sous la forme qui lui est propre, qu’elle doit conserver plus

tard et indéfiniment.

C’est ainsi que dans une observation de M. Barthélemy, la syphilide pigmentaire aurait apparu brusquement, atteignant du premier coup tous ses caractères cliniques « pigmentation aréolaire brunâtre, à reflets bistres jaunâtres, à mailles hyperpigmentées, circons-

crivant un certain nombre de plaques de peau saine. »

Les auteurs qui en font une lésion secondaire la font évoluer, au contraire, lentement, progressivement. A mesure que l’éruption antérieure pâlit et se décolore, les régions voisines se pigmentent comme s’il s'agissait d’une expulsion du pigment du centre des éléments vers la périphérie.

Pour notre part, nous avons suivi pas à pas un nombre assez considérable de malades pendant plus de six mois, et nous n’avons jamais observé un début brusque, mais au contraire insidieux, lent et progressif. Le jaune parait être la couleur par laquelle débute le collier (syphilide jaune de Tanturri). Puis à mesure que

la lésion évolue, le teint jaune se fonce, devient plus

LOU apparent, café au laitet atteint son maximum d’intensité au bout de quelques semaines.

Quant au temps nécessaire à son complet développement, M. Fournier déclare qu’elle est constituée et parvenue à son état adulte, définitif en l’espace de deux à trois semaines. Telle est aussi l'opinion de Neisser, basée sur le chiffre respectable de cent dix observations.

Le collier de Vénus a été longtemps considéré comme une affection exclusivement féminine. C'est là une evreur, car de Maïeff à l'hôpital militaire de Saint- Pétersbourg l’a rencontré 18 fois sur 448 hommes infectés.

Pillon, dans l’espace d’un an, l’a observé 30 fois dont & fois chez l’homme et Neisser 4 fois sur 100 cas d’infection. |

Il n’en reste pas moins beaucoup plus fréquent chez la femme. Tanturri l’a observé 18 fois sur 72 syphilitiques, Neisser 45 fois sur 100 femmes. A Nancy, hôpital Bon Secours, sur 240 syphilitiques on note 30 syphilides pigmentaires; à Leipzig, 16 cas sur 116 sujets. Saintin donne une moyenne de 8 cas sur 22 femmes spécifiques.

Pourquoi cette prédilection pour la femme? Autant

d'auteurs, autant de réponses différentes. Pour bon

nombre, on l’observerait surtout chez les personnes à peau fine et délicate, plus rarement chez l’homme pour le même motif, sauf chez certains sujets lymphatiques dont la peau présente tous les attributs féminins.

Faut-il attribuer cette préférence marquée pour le

sexe faible, à‘une prédisposition constitutionnelle que la syphilis exalterait au même titre que la grossesse? Petresco pense que l’état des organes génitaux pourrait bien ne pas y ètre étranger, car en dehors de la syphilis les femmes sont très souvent atteintes de métrite,

D’après Maireau, elle survient en effet rarement après 30 ans; c’est surtout entre 16 et 25 ans que se produit le plus grand nombre de contaminations. Neiïsser a pourtant observé une femme de 58 ans qui contracta la syphilis et chez laquelle se développa une belle syphilide pigmentaire.

Heussinger, en 1822, prétendait que la quantité de pigment dans l'épiderme, était en général proportionnelle à la fonctionnalité des organes génitaux. D’après cela on comprend aisément qu’une surproduction de pigment est bien plus naturelle chez une personne jeune en pleine activité de la vie génitale, ainsi que le

montrent le chloasma utérin, la pigmentation des

aréoles du mamelon, et de la ligne blanche chez les

femmes enceintes.

Faut-il incriminer la délicatesse particulière du système nerveux de la femme qui, d’après M. Fournier est incontestablement bien plus sujette que l’homme aux désordres nerveux de la syphilis en général et de la syphilis secondaire en particulier. Autant d'hypothèses qu’il est impossible de résoudre.

Une fois constituée, que devient la syphilide pigmentaire? Elle reste ce qu’elle est, dit M. Fournier, sans

modification aucune, sans addition de symptômes nou-

00 = veaux, sans desquamation, sans douleur, et aussi sans tendance à s’accroître, à s’étaler, à envahir des ‘territoires nouveaux. De plus elle ést singulièrement durable ; contrairement à la plupart des autres syphilides elle persiste très longtemps, de sorte qu’il y a une difficulté presque insurmontable à en fixer la durée. Les malades une fois guéris des autres accidents de leur diathèse quittent l'hôpital avant d’ètre débarrassés de leur collier.

Toujours d’après le même auteur, sa durée excède au bas mot un an et demi à deux ans, voire même trois ans et nous-même avons vu une femme présentant

une superbe syphilide pigmentaire qui datait de 4 ans.

La durée de cette affection doit certainement dépendre de son intensité et peut-être aussi du degré de virulence de sa cause première, la syphilis. Il est certain que si le collier est à peine perceptible, très atténué, sa durée sera plus courte ; plus longue au contraire, lorsqu'il revêt un aspect brun noirâtre, nigricant. Cela est logique, car dans ce dernier cas, la quantité anormale de pigment est bien plus considérable, et

par conséquent sa résorption sera plus longue.

Les auteurs ne sont pas davantage fixés sur son mode de disparition. Pour les uns, elle se ferait par une dépigmentation lente, s'étendant à toute la zone hy perchromiée ; pour d’autres ce serait par extension graduelle des taches blanches envahissant progressivement les mailles de coloration foncée, Puisqu’il y a

surabondance de matière colorante, ce retour à l’état

normal, ne peut en effet s'effectuer que par une rÉSOrP tion, ou une transformation de ce pigment.

Il n’est pas moins intéressant de se demander avec les auteurs, pourquoi cette curieuse manifestation sobserve presque exclusivement, ou du moins beaucoup plus souvent sur le eou que dans n’importe quelle autre région du corps.

D’après Saintin, « il semblerait au premier abord, que l'exposition à l'air fût une condition indispensable pour la production de la pigmentation, puisque chez certaines femmes, elle affecte une forme spéciale, n’atteignant que les parties du cou exposées au hâle. »

Finger insiste sur le rapport qui existe entre l'ivritation de la peau et le développement des exanthèmes syphilitiques. C’est une cause plausible, et le frottement du col sous l'influence des mouvements de la tête, qui est une région mobile par excellence, pourrait bien n'y être pas étranger. - Neisser, l’a observée surtout chez des hommes que

leur métier exposait à la chaleur d’un foyer, tels que

les forgerons, les boulangers, etc. Cette opinion paraît

justifiée par l’apparition de l’érythème pigmenté, réticulé signalé par MM. Balzer et Griffon chez les personnes qui se servent de chaufferettes.

Barcat pense que l'hyperpigmentation du cou, liée au frottement perpétuel des vêtements sur la peau, et si fréquente qu’on pourrait presque la considérer comme normale, en est la raison. Et cela est d'autant plus vraisemblable, dit-il, que les autres localisations de la

syphilide pigmentaire sont précisément les régions du

corps qui sont ordinairement pigmentées (aisselles, face interne des cuisses). Il pense qu’une pigmentation préalable et d’une autre origine, est nécessaire pour que la leucodermie soit apparente.

Autant d’hypothèses que l’on ne peut vérifier ; la vraie cause de cette localisation spéciale nous échappe. Toutefois nous ferons remarquer que les régions au niveau desquelles on l’observe le plus fréquemment, le cou, les aisselles, sont particulièrement prédisposées aux pigmentations de toute nature,syphilitique cachec-

tique, bacillaire, phtiriasique.