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Discussion des symptômes cliniques

Le malade qui fait le sujet de notre observation est un homme qui est évidemment syphilitique: non seulement il l'avoue, mais nous avons pu constater la trace indélébile de son chancre. A part sa syphilis, il est robuste, fort, bien constitué et ne présente aucun symptômes pouvant se rattacher à la scrofule.

L'apparition de sa syphilis remonte à onze ans avant le début de son affection oculaire : c’est en 1870 qu'a eu lieu l'accident primitif; il est donc dans la période des accidents tertiaires.

Cet homme se présente à notre examen avec une maladie de la cornée qui ne se rattache d’une façon absolue à aucune lésion cornéenne classique.

En ne considérant que les symptômes physiques, sans tenir compte des lésions concomitantes de l'iris, de la marche de l'affection, des caractères inflammatoires, on pourrait à la rigueur penser à un abcès. de la cornée. On se trouve, en effet, en présence d’une opacité présentant une coloration d’un gris sale, jaunâtre, de forme à peu près arrondie, située à la partie déclive. Ce sont à peu près les signes objectifs fournis par une collection purulente contenue dans l’épaisseur de la membrane transparente. Nous avons observé de plus de la douleur, du larmoiement, de la photophobie et des symptômes inflammatoires. Ces derniers signes sont peu accu-

en ne

sés, il est vrai, mais il est évident que dans certains cas ils peuvent venir compliquer le diagnostic.

Parmi les abcès de la cornée, il est une forme surtout avec laquelle on pourrait peut-être confondre l'affection que nous avons observée, c’est celle que les auteurs ont décrite sous le nom d’abcès asthéniques ou indolents. Mais on sait que ces abcès se rencontrent chez les sujets chétifs et scrofuleux, et généralement sur de jeunes enfants au-dessous de huit ans. Ce n'était pas le cas chez notre malade que nous avons dit être un sujet robuste et bien constitué. De plus, ces abcès se présentent avec des caractères particuliers distinctifs : ils s'étendent plutôt à la surface qu'en profondeur et ils ont une tendance remarquable à l'extension de la destruction suppurative qui aboutit presque toujours à l’ulcération. Nous ne parlons pas ici des cas nettement caractérisés où la destruction rapide de la cornée et son insensibilité complète ont valu à cette maladie le nom d’ophthalmie neuro-paralytique.

Quant à la confusion avec un abcès aigu, nous la considérons comme à peu près impossible. La kératite suppurative sthénique se distingue par une marche aiguë, des symptômes inflammatoires violents, une photophobie et un larmoiement intenses, des névralgies ciliaires nocturnes ; elle s'accompagne toujours d'iritis et fréquemment d’hypopion, et enfin elle marche habituellement à l’ulcération par ouverture de l’abcès. Aucun de ces symptômes ne se retrouve dans l'affection que nous avons décrite et le diagnostic différentiel est facile.

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Nous avons tenu à faire ressortir les rapprochements qui existent, surtout au point de vue physique, entre notre lésion et un abcès de la cornée, car, nous croyons que c’est là un des signes quiserviront à distinguer de la kératite interstitielle classique, ce que nous décrirons sous le nom de Gomme de la cornée.

L’affection cornéenne qui fait le sujet de notre observation n’est pas une kératite suppurative : nous croyons l’avoir suffisamment démontré. En présence de quelle affection nous trouvons nous donc? Dans quelle genre de kératite devons nous classer celle de notre malade ?

Si nous examinons les symptômes qui ont été observés, nous voyons qu’ils se rapportent en grande partie aux symptômes classiques de la kératite parenchymateuse, et c'est en effet la diagnostic qui fut porté par notre chef de service et inscrit sur la feuille du malade : irido-kératite parenchymateuse syphilitique. Nous ne prétendons pas en effet avoir découvert une nouvelle affection ; évidemment tous les auteurs qui se sont occupés de la kératite syphilitique avaient observé des affections semblables à la nôtre. Mais ils les avaient décrites, les uns comme une variété, les autres comme une complication de la kératite parenchymateuse.

Pour nous qui avons pu ajouter Îles renseignements fournis par l’autopsie à l'étude des faits cliniques, nous croyons pouvoir aflirmer qu'il y a là plus qu'une variété de kératite parenchymateuse, et qu'on se trouve en présence d’une forme clinique spéciale, assez bien caractérisée pour pouvoir être décrite à part, sous le nom de Gomme de la cornée.

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Avant de passer à la discussion de l'anatomie pathologique, nous nous permettrons de rapporter 1ci diverses descriptions de kératites parenchymateuses syphilitiques, données par les principaux auteurs qui se sont occupés de la question. On pourra voir que toutes ces descriptions se rapportent avec assez d’exactitude au type que nous avons observé.

Rollet dit en parlant des manifestations de la syphilis sur l'œil : « La cornée paraît n'être pas à l'abri de ces altérations, et l’on a décrit comme syphilitiques les kératites rebelles, chroniques, caractérisées par des dépôts plastiques interstitiels, plus ou moins épais. Cette affection serait un sy mp- 1ôme tardif de la maladie. »

Dans son Traité de Pathologie externe, Follin, à propos des lésions syphilitiques des yeux, donne une description qui se rapporte parfaitement à la gomme cornéenne. Il s'exprime ainsi : « La cornée est quelquefois atteinte, et cette forme de kératite tenace, chronique, se manifeste surtout à une époque avancée de la syphilis par des dépôts plastiques plus ou moins épais dans le tissu de la membrane. »

Desmazes dans sa thèse surla Kératite interstitielle, dit : « le plus souvent quand la kératite est sous la dépendance de la syphilis acquise, elle se montre d’un seul côté. La photophobie est légère quand il n’y a pas de complication d'iritis. Ces kératites secondaires troublent considérablement la vue, et si elles ne Sont pas combattues par un traitement rapide et énergique, elles paraissent aboutir à des opacités

définitives plus fréquemment que lorsque cette affection reconnaît d’autres causes. »

Une description qui est presque absolument conforme à ce que nous avons observé nous-même et celle que nous avons trouvée dans la thèse du docteur Lacombe déjà citée à propos de l’historique. Dans ce travail remarquable, le docteur Lacombe, après avoir étudié successivement les différentes formes de kératites syphilitiques, arrive à une variété qu’il appelle :

« Variété de kératite interstitielle avec dépôts blancs simulant un abcès. » Voici comment il décrit cette lésion : « La kératite interstitielle syphilitique ne se présente pas toujours sous la même forme n1 avec les mêmes allures; dans des cas, extrêmement rares à la vérité, l'affection semble prendre, dès le début, une forme aiguë ; des douleurs sourdes, gravatives dans l'œil, accompagnées d’une injection périkératique intense, font soupçonner un début d'iritis ; à un examen attentif on ne tarde pas à apercevoir une infiltration opaline type dans l'épaisseur de Îa cornée, tandis que l'iris ne présente aucune trace d’inflammation, que la pupille est régulière et se dilate normalement. Deux ou trois jours après, on trouve au centre même de cette infiltration une tache plus opaque, un dépôt plastique blanchâtre, épais, simulant un abcès cornéen. Il faut être prévenu de l’erreur facile à commettre, parce qu’on perdrait son temps à essayer des antiphlogistiques, tandis que le traitement mixte antisyphilitique triomphera de ces dépôts comme de linfiltration opaline qui les entoure. » Plus loin, après avoir dit que la kératite interstitielle syphilitique avait

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son maximum de fréquence dans les deux ou trois. premières années de l'affection constitutionnelle, le même auteur ajoute cette phrase caractéristique : « On peut cependant l’observer à la période des accidents tertiaires, et alors, c’est plutôt sous la forme de dépôts plastiques, blanchâtres, simulant des abcès. » Fournier décrit deux formes de kératite syphilitique : la kératite diffuse et la kératite ponctuée. Nous ne retiendrons que ce qu'il dit de la kératite diffuse : « La première, dit-il, se caractérise ainsi : injection oculaire très accentuée — douleurs assez vives — larmoiement — photophobie toujours intense; aspect d’abord simplement troublé et nuageux de la cornée, puis production sur un ou plusieurs points de cette membrane de véritables taches opalines, diffuses, variables d'étendue, lesquelles deviennent de plus en plus opaques et dérobent complètement à l'inspection la partie correspondante de la pupille etde l'iris. Si l'affection n’est pas enrayée dans sa marche, cette opacité partielle de la cornée ne fait que s’exagérer encore, pour devenir mate et blanchâtre. Exceptionnellement de petites papules ou papulo-vésicules hémisphériques, du volume d’une demi tête d’épingle peuvent se former à la circonférence de la cornée. » Enfin, nous lisons dans la thèse de M. Couzon les lignes suivantes : « Nous avons observé à la clinique du docteur Parinaud, un fait de ce genre : Au milieu d’une fine ponctuation, visible seulement à l’éclairage oblique, on apercevait cinq taches blanches, crayeuses, dela grosseur d’un grain de riz, et semblables à des abcès profonds de la cornée. Cette infil-

tration singulière, ainsi que nous avons l’occasion de le dire plus loin, tenait à une syphilis acquise : elle a guéri rapidement par le traitement spécifique. »

Nous avonsétéfrappéen lisant ces différents auteurs des rapprochements vraiment remarquables que l’on peut faire entre les phénomènes qu’ils décrivent et l'affection que nous avons observée chez notremalade, et nous nous croyons autorisé à penser que ces dépôts plastiques plus où moins épais, ces opacités définitives, ces dépôts blancs simulant un abcès, ne sont autre chose que des gommes de la cornée.

Discussion des faits anatomiques

Les renseignements fournis par l’autopsie de notre malade sont des plus importants, et c'est surtout sur eux que nous nous basons pour affirmer les gommes de la cornée. Jusqu'à présent, aucune autopsie de sujet atteint manifestement de kératite syphilitique n'avait été publiée et c’est ce qui explique que les auteurs, qui ont cependant décrit les faits cliniques, n’ont pas pu en faire une affection distincte.

Toutes les descriptions classiques de l'anatomie pathologique de la kératite interstitielle sont faites d'aprèsle cas publié par Virchow dans sa pathologie cellulaire. Voici en quelques mots les caractères décrits par cet auteur: La cornée examinée à l’œil nu présentait, sur une coupe dirigée perpendiculairement à sa surface, une opacité sous forme de bandelette, limitée et plus rapprochée de la face postérieure que

er vi de la face antérieure. En examinant cette partie opaque au microscope, on y trouvait des cellules étoilées, gonflées, augmentées de volume et moins transparentes ; quelques-unes étaient remplies de noyaux ayant subi la dégénérescence graisseuse.

Dans la description de Virchow, comme le fait très bien remarquer M. Gayet dans son article du dictionnaire de Dechambre sur la cornée, la substance fondamentale reste absolument intacte.

Plus tard, de nouvelles recherches sont faites, et Sæœmischdans sontraité, nous montre une figure dans laquelle on voit des cellules Iymphoïdes infiltrées entre les lames du tissu cornéen, mais sans que ce tissu soit détruit.

Ces descriptions ne ressemblent en rien à ce que nous avons vu sur la cornée du malade qui a fait le sujet de notre observation. Dans notre cas, les leucocytes forment un amas compact, au milieu duquel le tissu cornéen est détruit. Nous allons essayer de prouver qne nous sommes bien là en présence d’une gomme. Et d'abord, est-il permis d'admettre la possibilité du développement d’une gomme dans le tissu cornéen ? Evidement oui.

On sait que la tumeur gommeuse, qui est la lésion par excellence de la syphilis tertiaire, se développe exclusivement dans Îa trame du tissu conjonctif, quelles que soient les modifications de forme que ce tissu ait subies : derme, hypoderme, tissu conjonctif souscutané, périoste, tissu conjonctif de tous les organes, etc. Or on sait aussi que le tissu cornéen, n’est pas autre chose qu'une transformation du tissu fibreux. Ce

fait a été dernièrement mis en lumière d'une façon évidente par notre ami le docteur Eloui dans sa thèse remarquable sur la cornée (Lyon 1880). Nous ne saurions mieux faire quede citer textuellement ce qu’il dit à ce sujet (Page 25): La cornée transparente, considérée au point de vue de la morphologie générale, fait partie du systéme fibreux quiconstituele squelette de l’œil. La continuité dela sclérotique avec la cornée transparente, évidente au premier coup d'œil, montre qu'il s'agit ici d’une portion du tissu fibreux sclérotical qui s’est modifié, pour s'adapter à des fonctions spéciales. »

On est donc absolument autorisé à admettre la possibilité du développement d’une tumeur gommeuse dans la trame cornéenne; il n'y a aucune raison pour supposer que la cornée doive être à l’abri des gommes plutôt que tout autre forme de tissu conjonctif.

Il ne nous reste donc plus qu’à prouver que ce que nous avons observé était bien une tumeur gommeuse.

Et d’abord, qu'est-ce qu’une gomme, quels sont les caractères anatomiques de cette affection ?

Au point de vue anatomo-pathologique, la description de la gomme se confond avec celle du tubercule : les auteurs qui l'étudièrent, Lebert, Verneuil, Robin, n'y découvrirent aucuns éléments cellulaires spéciaux. Ch. Robin la considère comme caractérisée par quatre-vingts pour cent de cytoblastions, et les idées de ce célèbre histologiste furent publiées dans la thèse de Van Oordt. On sait maintenant, depuis les travaux de Cornil et Ranvier, que les cytoblastions

LAND RES décrits par Robin, ne sont autre chose que des cellules embryonnaires gênées dans leur développement lorsqu'elles sont très nombreuses et pressées, ou ces mêmes cellules en voie d’atrophie.

Virchow, Lancereaux, Cornil et Ranvier ont traité la question dans le même sens, et voici, d’après l'état actuel de la science, la description d’une tumeur gommeuse.

Les gommes sont des tumeurs d’un volume variable, fondues avec les tissus voisins; leurs caractères fondamentaux sont les mêmes, quel que soit leur siège, et on peut décrire trois phases dans leur évolution : phase de crudité, phase de ramollissement et phase de réparation.

Phase de crudité. — Les faisceaux conjonctifs de la périphérie de la tumeur sont séparés par des rangées de cellules rondes embryonnaires, et à mesure que l’on observe la profondeur de la tumeur, on voit ces faisceaux, isolés de plus en plus, finir par être complètement séparés et étouffés au milieu des leucocytes.

Phase de ramollissement.— Les faisceaux de fibres conjonctives, dans l'épaisseur desquels s'étaient accumulées des cellules rondes se dissocient et laissent en liberté les cellules qui deviennent mobiles, ce qui fait que la tumeur passe de l’état solide à l’état liquide. À cette période, on voitles éléments cellulaires, surtout ceux qui sont situés au centre de la tumeur, devenir granulo-graisseux.

ln Poe Phase de réparation. — Elle consiste dans un simple bourgeonnement du tissu conjonctif situé à la périphérie de la gomme qui s’est vidée à l’extérieur, etla cavité est en général rapidement comblée. Cette terminaison n’est pas constante; les gommes peuvent se résorber lorsqu'elles sont liquéfiées, sans s'ouvrir à l’extérieur; d’autres disparaissent et se fondent pendant leur phase de crudité. Tous ces caractères que nous venons de décrire se rencontrent exactement dans la lésion que nous avons observée sur la cornée de notre malade. II suflit, pour s’en convaincre, de jeter les yeux sur la figure que nous avons dessinée et qui est la reproduction exacte de ce que nous avons vu. Voici du resteun tableau qui rendra la démonstration plus évidente encore s’il est possible.

GOMMES LÉSION OBSERVÉE. { Voir fig. 2.}

Les faisceaux conjonctifs A.— Lames cornéennes séde la périphérie sont séparés parés par des rangées de celpar des rangées de cellules lules embryonnaires.

embryonnaires.

Les faisceaux, isolés de plus B. — Lames cornéennes en plus, finissent par êtrecom- isolées au milieu des leucoplètement séparés et étouffés, cytes. — C. — Leucocytes au et disparaissent. milieu desquels on ne ren-

contre plus de traces de tissu cornéen.

Les éléments cellulaires D. — Éléments cellulaires

situés au centre deviennent ayant subi la régénérescence granulo-graisseux. graisseuse.

CETAPLTRE-A

Observations diverses de cas pouvant être considérés comme ayant été des Gommes de la cornée.

Nous avons exposé dans le chapitre précédent les raisons qui nous ont engagé à considérer l'affection que nous avons observée chez le malade Jules V., comme une gomme de la cornée. Parmi ces raisons, les plus importantes sont tirées.de l'examen histologique.

Nous l'avons déjà dit, jamais, à notre connaissance, aucun examen anatomique de cornée atteinte de kératite syphilitique n’a été pratiqué ou du moins publié; nos recherches à ce sujet sont restées absolument stériles ; mais il n’en est pas de même

pour les faits cliniques. Nous avons vu que plusieurs auteurs avaient décrit des symptômes se rapprochant assez exactement de ce que nous avons observé chez notre malade. Nous avons naturellement été amené à faire des recherches parmi les observations de kératites syphilitiques, publiées jusqu’à ce jour, et nous avons choisi celles qui nous ont paru pouvoir être considérées comme se rattachant à des cas de gommes de la cornée.

On comprendra que les symptômes qui y sont décrits ne cadrent pas toujours exactement avec ceux que nous donnons nous-mêmes, comme formant la symptomatologie des tumeurs gommeuses dela membrane transparente. Ces observations, en effet, n’ont pas été prises dans le sens qui nous occupe. Mais cette circonstance elle-même donnera peut-être plus de valeur aux faits observés, en écartant la possibilité de tout espèce de parti-pris de la part des observateurs.

Nous ferons suivre chaque observation de Îa discussion des faits qui y sont relatés.