ETUDE CLINIQUE

Le chancre syphilitique du col utérin, malgré son siège un peu particulier, possède avec le chancre des autres régions un air de famille indiscutable. La description tient en quelques mots dans la définition de l'accident primaire en général : «Une néoplasie en forme d’érosion unique ou discrètement multiple, bien circonserite, à contours arrondis, sans bords, à fond lisse, de couleur rouge chair musculaire ou grisàtre, secrétant une rosée séreuse plus ou moins abondante, extrêmement contagieuse, doublée à sa base: d’une induration iudolore non inflammatoire, »

Gellhorn, dans son rapport au Congrès américain de gynécologie, a résumé sa description dans les quelques traits suivants : « L'accident primaire du col représente une lésion plus ou moins profonde en forme d’entonnoir, avec des bords qui descendent en pente vérs un fond uni, sec, apparence vernie, reluisante.» Ces deux “définitions se complètent et ne méritent que peu de développements.

Siège.

Le siège du chancre cervical est variable, Nous avons

dressé une statistique d’après toutes les observations qui “figurent ici. En voici les résultats : a:

Lèvre antérieure ........ 8 fois: } -— postérieure 1" 6 —

Les deux lèvres ......... 2 —

Centre de l’orifice........ 5 — dont 1 intracervicale;

L'un des côtés, excentriq.. 3 —

Toute la portion vaginale. 1 — ee

La plupart des auteurs assignaient jusqu'ici à la lèvre postérieure la priorité, à l'exception de Mrazcch, qui, sur 12 cas de localisation excentrique, trouva le chancre 8 fois sur la lèvre antérieure. Nous sommes d’accord avec lui sur ce point, et pensons comme lui que dans la position normale de lPutérus c’est cette lèvre qui vient en contact avec le pénis.

Nous devons accorder une mention particulière au cas rapporté par Belgodère (obs. XVI), qui représente un chancre intracervical : « C’était, dit l’auteur, une ulcération arrondie et enroulée de la dimension de nos pièces de

50 centimes d'autrefois, qui occupait le quart inférieur droit de la cavité du col. Son bord affleurait l’orifice du col sans toutefois l’atteindre.» Déjà, Fournier avait signalé qu'un chancre observé par lui se prolongeait dans la cavité cu col, et il admettait l’existence du chancre intracervical comme un fait possible et rationnellement acceptable. Nous avons exposé plus haut l'importance de ce siège au point de vue de l'explication possible de certains cas de syphilis décapitée et discuté les arguments anatomiques de Gaucher. Nous n’avons pas à y revenir. On peut établir une comparaison entre ce chancre et celui du méat urinaire, qui peut pénétrer secondairement dans l’urèthre ou même s’y développer primitivement: « Le chancre endo-uréthral, écrit Bayle dans sa Thèse (Paris, 1911), avoisine le méat, dont il n’est séparé que par quelques millimètres, et il est

en = 1

perceptible à la vue par écartement forcé des lèvres de l'orifice uréthral. » Ce sont les mêmes termes, à peu de chose près, que ceux de la description de Belgodère pour le chancre intracervical. Les symptômes différent en ce sens que la douleur, vive dans le chancre endo-uréthral, n'existe pas dans ce dernier, ce qui peut s’expliquer par une richesse moins grande d’innervation de l’organe. Mais l'identité de siège justifie à elle seule un rapprochement entre les deux lésions.

Nombre.

Le chancere du col est la plupart du temps unique. Fourhier ne l’a trouvé double que 2 fois sur 24 cas observés, Mrazech 3 fois sur 24 également. Oppenheim insiste sur le fait que le col porte ordinairement un seul chancre et qu’en cas de multiplicité les autres accidents siègent sur les organes génitaux externes.

Passenaud, dans sa thèse, rapporte un cas où il y avait en plus du chancre du col, 18 autres accidents primaires à Ja vulve et à l'anus.

Dans l’une de nos observations (obs. XXV), il y avait en même temps un chancre à la vulve et un chancere cervical qui suivirent une évolution parallèle. Dans un autre cas (obs. VIID il y avait 2 chancres sur le col.

Symptomatologte.

Le tableau clinique du chanere cervical ne varie guère avec les observations : une femme, assez souvent une multipare, vient se plaindre au médecin d’éprouver depuis quelque temps des pertes vaginales, parfois teintées de sang. Une autre vient consulter pour une poussée d’herpès génitel, des ulcérations suspectes à la vulve, ou bien pour un malaise général correspondant au tableau clinique de l’imprégnation secondaire, qu’une roséole même peut identifier

plus clairement. Dans d’autres cas, c’est le prétexte d’une grossesse en Cours ou tout autre hasard qui conduit la maläde à l'examen médical.

Le médecin a son attention attirée du côté des organes génitaux et procède à l'enquête habituelle. II ne trouve rien à la vulve, ou simplement les lésions plus haut mentionnées. Il vérifie l’état des ganglions inguinaux qui sont assez souvent augmentés de volume. Cette adénopathie à siège inguinal est notée dans plusieurs de nos observations (obs. IT, IV, VIT, IX, XXV), bien qu'elle ne soit pas très anatomique. On l’explique de différentes façons : dans un cas il y avait eu une intervention abdominale antérieure susceptible de bouleverser le système des communications lymphatiques (observation XVII). D’autres auteurs invoquent la possibilité d’anastomoses entre réseaux voisins. La vaginite concomitante doit suffire à l’expliquer dans la plupart des cas.

Le toucher peut donner ensuite quelques renseignements importants :

a) L'hypertrophie du col déja mentionnée par Fournier : «Sur 2 de mes malades affectés de chancre utérin, j'ai noté d’une façon très positive une ampliation générale, une véritable hypertrophie du col et cela en l’absence de toute affection utérine antérieure ou actuelle autre que le chancre. » Elle est signalée plusieurs fois dans les observations qui suivent. Ungaro parle d’un col conique, dur, augmenté de volume (obs. I) et ailleurs d’un col hypertrophique, de consistance fibreuse (obs. ID). L'observation IV le décrit comme œdémateux, l’observation XXV comme augmenté de volume dans son ensemble. C’est en somme un

caractère assez fréquent.

b) L'induration, constante sans doute mais difficile à apprécier pour des raisons qu’on devine : la dureté naturelle du col et son inaccessibilité, l'impossibilité de saisir

la base de l’ulcération entre deux doigts. Tant de causes peuvent modifier la consistance du col non seulement d’un individu à l’autre mais encore chez la même femme, d’un jour à l’autre, la menstruation, les déchirures, des processus inflammatoires chroniques que les renseignements fournis sont discutables. Les meilleurs cas sont ceux où l’examen porte sur une femme enceinte (obs. IT) : au milieu d’un col ramolli, il est aisé de percevoir le noyau induré caractéristique. Excellents cas encore que ceux où l'utérus prolabé vient offrir son col à une palpation facile. (Observation XI).

Malgré ces difficultés, Thibierge affirme qu’on peut percevoir fréquemment l’induration spécifique : il décrit même un procédé personnel d'exploration médiate au “moyen de la tige métallique d’un hystéromètre ou d’un instrument quelconque, qui lui aurait donné des renseignements très précis.

Plusieurs de nos observations (obs. X, XX, XXII, NXIV) relatent que cette induration fut perçue sous la forme d’une infiltration sous-jacente à l’ulcère ou d’un noyau bien circonscrit enchassé dans la muqueuse. L’indu- ‘ation est même parfois qualifiée de cartilagineuse (obs. III) ou comparée à une dureté ligneuse (obs. XII).

Ces éléments d'observation préliminaire conduisent le médecin à s’armer du speculum et c’est alors que la lésion se présente à lui avec le maximum de netteté.

La portion vaginale, en général augmentée de volume dans son ensemble «lui saute complètement aux yeux », suivant l’expression de Neumann.

La forme du chancre varie avec son siège, La lésion excentrique est ronde ou légèrement ovale (obs. VIII, XII), tandis que le chancre à localisation centrale présente la

forme d’un anneau complet ou seulement d’un croissant (obs. XVIID.

- Les dimensions sont très variables : tantôt très petit,