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d'une adénopathie insolite, qui vient s'offrir à l'examen; si le chancre n’a pas disparu entièrement à cette période, il risque d’être décclé, tout au moins à l’état de traces. Ou bien c’est l'examen des organes génitaux à l’occasion d’une affection locale concomitante, vaginite ou métrite, qui provoque la découverte du chancre. Dans plusieurs observations que nous rapportons, on note la coexistence d'une blennorrhagie révélatrice. Nous ne pouvons mieux faire que de citer à l'appui de nos dires le témoignage de Fournier : « Dans tous les cas que j'ai observés, les malades avaient été conduites à l’hôpital par une raison autre que le chancre : celle-ci, par un herpès vulvaire; celle-là, par une vaginite; telle autre, par des végétations; telle autre, enfin, par des lésions secondaires. Et ces femmes étaient fort étonnées quand noûs leur apprenions qu’elles portaient une plaie sur la matrice, plus éltonnées encore quand nous leur disions que cette plaie était un chancre. »

La grossesse fournit encore une source importante d'information; plusieurs chancres du col, qui, sans doute, auraient passé inaperçus dans d’autres conditions, ont été découverts à l’occasion d’un examen obstétrical, soit pendant la gestation, soit au moment du travail (observation XVD. Il est rare que le chancre s'impose par des symptômes propres et conduise la malade à solliciter l'avis du médecin, en particulier du gynécologue; c’est à peine si l’on note quelques cas où un écoulement de sang notable mit sur la voie du diagnostic (observation XV).

En somme, il se dégage de ces faits l'impression que la découverte de l’accident primaire cervical est due, dans la plupart des cas, au hasard. Il y a tellement de raisons pour qu’il passe inaperçu : son siège, son indolence complète, la rareté d’une adénopathie palpable, et enfin la rapidité de son évolution, sur laquelle Thibierge a partieuliérement insisté: «Soumis à laction d’une température constante et relativement élevée, combinée avec une humidité également constante, soustrait aux frottements, aux

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irritations, même à la plupart des infections qui prolongent la durée des chancres de la vulve où du penis et des chancres de la cavité buccale, le chancre du col utérin est dans des conditions tout spécialement favorables à sa guérison rapide.» Ces raisons sont encore plus valables s’il s'agit d’un chancre intracervical.

Mais admettons même qu’on remarque sur le col la présence d’une ulcération suspecte. Il peut y avoir erreur de diagnostic, et la plus fréquemment commise consiste à le prendre pour un épithélioma. Ce n’est pas une simple vue de l'esprit, puisque MM. Rostaine et Druelle rapportèrent en 1903, dans les Archives de Médecine, deux cas d’ablation de chancres syphilitiques du col pris pour des tumeurs malignes. Plus récemment, M. Gaucher donnait deux nouveaux exemples de cette confusion :

Une femme entre dans mon service pour une éruption généralisée de syphilides papuleuses, accompagnée de céphalagie surtout nocturne. Le diagnostic de syphilis secondaire ne peut faire aucun doute. Or, cette femme sort d’un autre hôpital où un chirurgien lui a pratiqué l’amputation du col pour un cancer dont la plaie opératoire n’est pas cicatrisée mais se cicatrisera rapidement, en même temps que disparaîtra l’éruption spécifique et que se calmeront les maux de tête sous l’influence du traitement mercuriel. C’est un prétendu cancer utérin, opéré, qui ne récidivera pas.

Seconde observation semblable : Une femme entre dans mon service à l'hôpital Saint-Louis avec une roséole spécifique. Elle sort également d’un service de chirurgie où elle a été opérée par un traitement dont la vogue n’a pas été de longue durée, le carbure de calcium. Elle guérit comme la précédente, par la médication mercurielle et ce sera un succès de plus qui pourra être enregistré à l'actif de la guérison du cancer de l'utérus par la chirurgie. »

Aussi ne devons-nous pas nous étonner outre mesure en lisant Meyer, qui estime que 15 % des femmes syphiliti-

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ques ont eu au niveau de l'utérus leur accident primaire. Il est certain que, d’après des travaux assez récents, on est en droit d'affirmer que le col de l’utérus participe à l’infection primaire d’une façon plus importante qu’on ne le croyait jusqu'ici. C’est ainsi que D. Fuchs, examinant des femmes mariées à des syphilitiques, a trouvé le spirochète dans leur canal cervical sans qu’elles présentent d’autres symptômes d’imprégnation spécifique. Le résultat positif de la réaction de Bordet-Wassermann lui prouva, de plus, que cette présence d’éléments pathogènes n’était pas fortuite. I‘ est possible qu’on doive la rattacher à l’existence d’une lésion primaire intracervicale, inaccessible à nos moyens d'investigation.

Ces constatations récentes méritent d’être apportées en contribution à l’étude de la syphilis dite décapitée. Nous savons, d’après Fournier, qu’on l’observe beaucoup plus fréquemment chez la femme (30 % des cas au lieu de 11 % chez l’homme). Cette différence ne serait-elle pas due en partie à ce que la femme, en raison des particularités de son anatomie génitale, dissimule plus aisément accident primaire ? Nous serions tentés d’attribuer au chancre intracervical notamment, dont Fournier déclare l'existence « possible, rationnellement acceptable », et dont Belgodère décrit un cas très net (obs. XVIT), un certain rôle dans la méconnaissance de l'accident primaire chez la femme. En admettant même que, dans tous les cas de sypüilis sans chancre, on ait examiné #ssez soigneusement et assez fréquemment la portion vaginale du cal pour éliminer cette localisation possible( conditions rarement réalisées en pratique), il reste à envisager la possibilité d’un chancre intracervical. Gaucher, d'après sa communication faite à l’'Ac4démie de médecine, en 1916, aurait nié cette localisation au nom de la structure histologique de l'organe : «Le chancre n’étant que la réaction de l’épiderme en présence de linoculation syphilitique, il doit faire défaut quand celte localisation n’est pas épidermique.. Toute syphilis

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inoculée sur, une autre muqueuse que les muqueuses dermo-papillaires ne débute pas par un chancre. »

Nous avons cependant la preuve que l’intérieur du canal cervical tapissé normalement par une muqueuse cylindrique peut loger un chancre, aussi bien d’ailleurs que la fosse naviculaire de l’urèthre et l’urèthre lui-même (Berkeley Hill, Pousson, Fleurv et Albarran, etc.). Il est vrai que l'infection chronique aboutit souvent, dans ce dernier organe, à la transformation de l’épithélium cylindrique normal en un épithélium pavimenteux. Peut-être faut-il invoquer des altérations du même genre dans le canal cervical ? Il appartient aux histologistes d’éclaircir ce point, et nous ne voulons en retenir que ceci : c’est que le col utérin peut dissimuler dans son canal central des lésions primaires ayant de grandes chances de rester méconnues. Nous ne prétendons pas expliquer par là tous les cas de syphilis sans chancre dont M. Gaucher apporte, dans l’article cité plus haut, des cas indiscutables, mais, tout au moins, à en rattacher quelques-uns à une cause que l’on avait pas envisagée avec assez d'importance jusqu'ici.