OBSERVATIONS

OgservAaTION | (Personnelle et inédite).

(Recueillie dans le Service de Clinique médicale

de M. le Professeur Mauriac par le Docteur Jacques Lévy.)

Syphilis du poumon à forme de gomme circonscrite.

Ella... (Abou), 297ans, manœuvre, est entré salle 45, lit 17, le 8 mai 1935.

Il est conduit à l'hôpital pour un endolorissement de l’hémithorax droit, localisé à sa partie postérieure, et en arrière.

Ce symptôme, qui nécessile son hospitalisation, remonte à il v à huit jours environ, ‘et a été marqué par un début relativement brutal.

’arallèlement à l'installation du syndrome douloureux, deux ordres de signes retiennent l'attention : il tousse; cetle toux est fréquente, parfois sèche et quinteuse, parfois suivie d’expec- Loralion.

Celle expec!oration n'a rien macroscopiquement de très caractéristique, elle est muco-purulente, pas très abondante, se réduisant à 7 ou 8 gros crachats qu'il expulse le matin et dans la journée. I ne crache pas la nuit.

Entre temps, l'interrogatoire plus précis permet de retrouver quelques antécédents dans les semaines qui ont précédé son admission, En effet, depuis quelque mois, il se sentait fatigué, son appétit diminuait, il avait des sueurs nocturnes. Mais nous

insisterons dès l’abord sur ce caractère négatif. Dans cet ensem-

ble syndromalique, on ne retrouve aucun amaigrissement. Si Île malade n'a pas vérifié son poids à la balance, il est très affirmait quand il nous dit qu'à ses vêtements et son aspect extérieur il n’a pas maigri. D'ailleurs, comme l'examen le signale, on ne trouve aucune fonte du pannicule adipeux.

Quant à la température, l’interrogatoire ne permet aucune préci-

sion, on peut simplement signaler quelques petits frissonnements vespéraux, non suivis de stade diaphorétique. ‘ Les antécédents nous paraissent capitaux, il s’agit d’un Egvplien qui à quitté sa famiile relativement jeune, de sorte que n'avons que peu de renseignements sur ses antécédents hérédo-collatéraux. Il aurait eu deux sœurs et un frère, ce dernier mort à l’âge de 27 ans.

A l’âge de 15 ans, par conséquent il y a quatorze ans de cela, il a présenté un chancre induré du canal et du prépuce, chancre qui, dans les quelques semaines après son apparition, a été suivi d'une éruption généralisée de la face et du corps. A ce moment, les chancres auraient manifesté une recrudescence. (Peut-être sont-ce des chancres qui se sont secondarisés.) Il fut hospitalisé à Beyrouth où le diagnostic de vérole, suivant le terme du malade, aurait été porté.

Il aurait reçu à cette époque une injection intraveineuse de novarsénobenzol, et de son propre chef aurait quitté à ce moment l'hôpital.

A cette époque, le malade était très fatigué et présentait des céphalées tenaces.

Il à ensuite beaucoup voyagé comme marin, et, en 1932, il fait nn séjour à la salle 22, service du Professeur Bonnin pour paludisme et des adénopathies inguinales pour lesquelles le diagnostic de Iymphogranulomatose bénigne fut porté.

Cette lymphogranulomatose fut traitée chirurgicalement à la salle 12, et, dans les délais habituels, guérit.

I n'a pas été fait de nouveau traitement spécifique à cette époque.

Il est marié, sa flemme a eu deux grossesses, la première suivie

d'une fausse couche à trois mois; la deuxième à terme, avec

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hydramnios. Elle a accouché d’une fille maintenant âgée de 5 ans et présentant des troubles trophiques des dents, et pour lesquels, à l'Hôpital des enfants, le diagnostic de dents hérédo-syphilitiques a été porté.

En résumé : Il s’agit d’un malade jeune conduit à l'hôpital pour une pneumopathie caractérisée par Algie hémithoracique; Toux; Expectoration; Pas de troubles de l’état général.

Dans les antécédents, on note une syphilis non traitée ou insuffisamment traitée ayant eu des déterminations cutanées; on retient une maladie de Nicolas et Favre traitée chirurgicalement.

Examen. — On se trouve en présence d’un malade dont l’état général est excellent. Pas d'amaigrissement, pas de fonte des masses musculaires. Pas de signes de myo-ædème.

La température oscille entre 37°5 et 38 degrés, n’atteignant que deux fois 38°2.

La diurèse est bonne. Le sommeil entrecoupé de quelques rêves à caractère terrifiant en rapport avec un certain degré d’intoxication éthylique.

Examen de l'appareil pleuro-pulmonaire

a) Signes fonctionnels. — La douleur hémithoracique, localisée à la base, exagérée par les mouvements respiratoires de grande amplitude, ainsi que par les efforts de toux. Ce n’est pas une douleur intolérable, c’est plutôt une gène.

Il n'y a pas de dyspnée.

b) Signes physiques. — À qauche, l'examen physique est absolument négatif, tant en avant qu'en arrière.

A droite, à l'inspection, on trouve une ampliation thoracique normale. Pas de voussure, pas de circulation veineuse collatérale. Pas de rétraction thoracique pouvant faire soupçonner un processus de symphyse pleuro-pariétale.

La palpation montre que les vibrations vocales sont un peu

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exagérées au niveau des deux-tiers inférieurs en arrière, alors qu'au niveau du sommet elles se propagent normalement.

La percussion ne permet d'apprécier aucune différence de tonalité.

L'auscullation est normale dans les deux tiers supérieurs en arrière, Elle montre un renforcement au niveau de la région parahilaire et surtout objective, un foyer très limité de petits râles fins, éclatant après la toux au niveau du tiers inférieur sur une surface d’une petite paume de main.

Les signes stéthacoustiques se reproduisent avec fixité lors des différents examens.

I semble que la douleur subjective ait son maximum d'intensité dans la région précise qui avoisine le foyer d’auscultation.

Les examens complémentaires donnent les résultats suivants

1° Examen des erachats : Ce sont des crachats muco-purulents peu abondants (4 ou 5, un peu nummulaires), sans odeur, ils n’ont jamais été striés de sang, ni franchement hémoptoïques. Le mucus est assez abondant et se dispose autour des parties purulentes.

L'examen cytologique n’a pas été fait en détail :

On n’a pas recherché :

— les cellules alvéolaires;

— les fibres élastiques colorées par l’orcéine;

— les petites masses de tissu pulmonaire nécrosé; — l’albumine n’a pas été dosée dans ces crachats.

L'examen bactériologique a montré l'absence de bacilles de Koch. Cet examen a été fait à quatre reprises, et, malgré deux homogénéisations, a toujours été négatif pour le bacille de Koch. La flore microbienne est relativement peu riche et plutôt réduite. L'examen direct révèle des coccis type catarrhalis, quelques bâtonnets Gram + et quelques diplocoques Gram +. Les crachats ont été inoculés au cobaye, celui-ci sacrifié soixante jours après, n'a pas montré de lésions tubereuleuses.

Radio. — Il à été pratiqué des examens radiographiques et

radioscopiques. La radiographie à été faite dans le service du Docteur Nancel-Pénard,

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Radioscopie. — En position frontale, les deux plages pulmonaires dans l’ensemble sont assez claires. Le jeu des diaphragmes est très inégal : le gauche joue librement et normalement, le droit est beaucoup moins mobile et d'aspect festonné.

Le S. C. D. droit, quoique transparent, est moins libre que du côté opposé et apparaît comme accroché au niveau de son tiers externe.

Les sommets s’éclairent normalement et également à la toux.

Ce qui frappe, c’est l’existence d’une image arrondie, entourée d’une zone autour de laquelle la transparence normale du poumon est franchement diminuée.

On retrouve en position oblique cette même ombre, moins nettement, et au simple examen radioscopique il est impossible de préciser la topographie par rapport aux scissures.

Radiographie. — Elle permet de préciser certains caractères énoncés précédemment (voir radio ci-jointe); l’hémidiaphragme droit présente des irrégularités. Le sinus est en partie comblé, le médiastin a des contours précis, il ne semble pas exister de médiastinite, ni de périaortite.

Les ombres broncho-vasculaires sont plus accentuées que normalement, En particulier du côté droit, où l’on voit se dessiner des arborescences qui réalisent en certains points une image du type un peu réticulaire.

Il existe une image arrondie dans le tiers inférieurs de la plage pulmonaire droite, image qui paraît comme dessinée à l’emportepièce, et autour de laquelle se dessine une petite zone de condensation, celle-ci plus appréciable au pôle supérieur qu'au pôle

inférieur.

Le reste de ji’examen du malade était à peu près négatif. Signalons que l'appétit était modéré, qu'il n'existait pas de signes de leucoplasie linguale ou au niveau des commissures des lèvres. Le transit intestinal était normal, l'examen des annexes du tube digestif montrait le foie dans ses limites habituelles et une rate franchement percutable.

Appareil cardio-vasculaire : Rien ne retenait l'attention.