PRES

permettait d'éliminer les métastases néoplasiques essaimées dans le tissu pulmonaire.

Le diagnostic auquel on arrivait était celui de syphilis pulmonaire à forme de gomme.

En faveur de ce diagnostic, nous avions l’image radiologique, le caractère positif des réactions sérologiques (B.-W.), les caractères non bacillifères de l’expectoration.

L'évolution a confirmé ce diagnostic; en effet, ce malade à été soumis au traitement suivant : pendant douze jours, il à reçu une injection intraveineuse de cyanure de mercure à 0 g. (A; puis, au bout du douzième jour, deux injections par semaine de Bivatol, sous contrôle des urines.

Très rapidement, c'est-à-dire vers le vingtième jour, les douleurs disparaissent, l’expectoration s’est tarie, il ne persistait plus qu'un peu de toux.

L'examen radiologique montre un nettoyage complet de la tache pulmonaire, au niveau de laquelle ne persistait plus qu’un léger flou, que nous pouvons considérer, semble-t-il, comme la

cicatrice de la gomme,

Cette observation nous à paru intéressante à plusieurs points de vue

1° Elle fixe dans le cas particulier les détails dans lesquels se développent les accidents tertiaires localisés au niveau de l'appareil pulmonaire;

2° Elle montre que les syphilis dont l’affinité dermotrope est très marquée (notre malade avait des syphilides sur le visage et le corps) peuvent déterminer des accidents viscél'AUX.

Nous n'avons pas fait à ce malade le traitement arsenical, parce qu'il avait déjà reçu de l’arsenic à doses insuffisantes, et nous n'avons pas voulu l’exposer-à des phénomènes d'arséno-résistance.

Nous avons aussi voulu ne pas nous exposer à mous voir réprocher l’action thérapeutique des arsenicaux trivalents sur les affections pulmonaires, action à laquelle, à l'heure

RAR ne

actuelle, on attache bien moins de poids qu'il y a quelques années.

Enfin, à côté des de formes que nous rapportons, cette observation vient, semble-t-il, confirmer l'existence de la syphilis du poumon à forme gonmmeuse pure, gomme au stade probable de crudité ou commençant à subir un début

de ramollissement. : L

OBsERvATION II (Personnelle et inédite).

(Recueillie dans le Service de clinique médicale

de M. le Professeur Mauriac par le Docteur Jacques Lévy.)

Syphilis du poumon à forme gommeuse sous-pleurale,

ayant déterminé un pyopneumothorax spontané.

Roc... (Marie-Louise), âgée de 52 ans, journalière, est entrée à la salle 6, lit 26, fe 13 juin 1935, pour troubles cardiaques, dit-elle.

L’interrogatoire apprend que son affection paraît avoir débuté une quinzaine de jours avant son hospitalisation. Ce début a été marqué par une douleur violente localisée dans la région rétrosternale gauche. Il est difficile de caractériser d'une façon précise cette douleur. [Il semble qu'elle se soit localisée dans la portion supérieure et externe de l’hémithorax gauche, en avant, au voisinage de la région se trouvant à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule gauche.

Cette douleur à eu un début soudain, c’est une sensation de constriction, sans irradiation particulière vers le bras gauche, vers le cou ou vers la région mentonnière.

La douleur s’accompagnait d'un certain degré d'angoisse et déterminait une gêne respiratoire assez intense au point que la malade fut obligée de s'asseoir et de demeurer plusieurs heures dans cette attitude.

Cet état persista pendant plusieurs heures et ne fut calmé que par une injection de morphine pratiquée par le médecin qui l’a vue à ce moment, et qui pensa à une crise du type angineux.

io de -"Abou Elar 1(0bS-A1):

On note dans le tiers inférieur de la plage pulmonaire droile une image qui parail comme dessinée à l’'emporte-pièce avec autour une petite zone de condensation. Cette image isolée est comparable aux images de gomme données par Sergent dans son atlas de radiographie.

LacazE (26).

Fo rpe

Peu après l'apparition du syndrome algique, elle remarqua qu'elle présentait au-dessous de la clavicule gauche une grosseur du volume d’une grosse noix. Cette tumeur était indolente à la palpation, se réduisant par la pression en donnant à la main l'impression de crépitation neigeuse.

La malade constatait des modifications de volume de cette tuméfaction qui s’exagérait dans les elforts de toux et qui se réduisait dans les inspirations profondes.

Parallèlement, elle se mettait à tousser et à cracher. L’expectoration étant assez abondante, sans odeur particulière et de nature franchement purulente.

Cet état douloureux diminua d'intensité pendant les quinze jours qui précédèrent son admission à l'hôpital, mais ne disparut que progressivement; enfin signalons que pendant les quinze jours qui précédèrent son entrée à l’hôpital, cette malade présentait de la fièvre qui n’a pas été relevée systématiquement, mais dont l’existence est certaine puisqu'à plusieurs reprises elle nous à dit avoir eu entre 38 et 39 degrés.

Antécédents. — Les antécédents ne montrent rien de bien particulier. Enfant, elle a eu une rougeole et un érysipèle. Réglée régulièrement de 11 ans à 43 ans.

Elle a fait trois fausses couches spontanées de deux à trois mois. Ses antécédents héréditaires ne retiennent pas l'attention.

En résumé : I s’agit d’une femme qui n’est ni une tousseuse, ni une cracheuse chronique, et qui présente, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, un syndrome douloureux hémithoracique à début très brutal, et qui, aussitôt après cet épisode douloureux, se met à tousser et à cracher et présente de la fièvre.

Avant de décrire les données de l’examen, signalons que, pendant les six premiers jours où elle fut en observation salle 6, elle présentait une température progressivement croissante, une gêne, une polypnée quasi constante, l’obligeant à demeurer en position demi-assise dans son lit. Elle eut aussi des quintes de toux, suivies d'expectoration purulente, et surtout, le 24 juin, à 17 heures, tous ces symptômes s’aggravèrent notablement pour aboutir à une vomique de 150 grammes environ, vomique purulente, non fétide

OR

et légèrement hémoptoïque, après laquelle il y eut une sédation relative des phénomènes subjectifs, cependant que la température revenait sensiblement à la normale.

Cet épisode, que nous placons intentionnellement dans l’évolution, nous paraît capital à retenir pour le diagnostic du syndrome; il se produisit à un moment où aucun diagnostic étiologique précis

n'avait été porté dans le service.

Examen. — On est en présence d’une femme de 52 ans, dont l'état général est très bien conservé malgré l'intensité des signes fonctionnels. Assise dans son lit, polypnéïque, à 42 respirations par minute, elle est secouée par des quintes de toux fréquentes suivies d’expectoration. Elle est légèrement cyanosée, transpire facilement, répond correctement aux questions qui lui sont posées. Elle est fébrile.

Examen appareil respiratoire. — Tous les signes sont localisés à l’hémithorax gauche en avant, ce sont les seuls que nous détaillerons.

Signalons que, du côté droit, l'enquête séméiologique est négative tant en avant qu’en arrière.

A gauche, à l'inspection, l'hémithorax est franchement moins mobile que le côté opposé, on note une circulation veineuse collatérale, sorte de tête de méduse à topographie pré-sternale, mais surtout au niveau du creux sous-claviculaire on note une tuméfaction qui soulève la peau, tuméfaction qui grossit et durcit pendant les efforts de toux et dans l'expiration forcée, et qui se réduit en partie dans les mouvements d'inspiration.

La palpation donne deux ordres de renseignements

a) Au niveau de la tumeur, elle montre que celle-ci est dépressible et réductible et que la réduction s'accompagne d’une sensation tactile précise de crépitation gazeuse.

b) Les vibrations sont diminuées dans le tiers supérieur, alors qu'elles sont normalement perçues dans les deux tiers inférieurs.

La palpation, en outre, ne met en évidence aucun point dou-

EMo0

loureux osseux, ni aucune modification appréciable du relief des

cartilages costaux ou des côtes et de la clavicule.

La percussion, pratiquée au niveau de la.tumeur, ne nous donne aucun renseignement, même lorsque la tumeur est réduite. I

n existe ni bruit de pot fêlé, ni aucun signe de caverne pulmonaire.

L’auscultation : Le stéthoscope appliqué au niveau de la tumeur montre l’absence de murmure vésiculaire et révèle l'existence d’un souffle à caractère typiquement amphorique; de plus, lors de l’expiration forcée, on perçoit un bruit qui rappelle le bruit d’un froissement sec (sorte de bruit de drapeau, qui serait constitué par un ton unique).

Autour de la tumeur, on ne note l'existence ni de râles secs ni de râles humides. La recherche de la succussion hippocratique donne des résultats négatifs. Pas de retentissement de la voix, pas de bruits d’airain. Le signe du sou est négatif, pas de tintement métallique. Le reste de l’auscultation montre de la rudesse du murmure vésiculaire avec des modifications des rapports physiologiques de l'inspiration sur l'expiration, sorte de respiration vicariante.

Telles sont les données de l'examen physique; le reste de la séméiologie pulmonaire se résume aux éléments suivants : toux, expectoration variant entre 50 à 80 cm3, ne se déposant pas en couches superposées lorsqu'elle était recueillie dans un verre, c'était une expectoration purulente homogène.

La malade présentait aussi une cyanose marquée aux lèvres, aux lobules des oreilles, aux extrémités des doigts, qui ne présentaient pas de déformation hippocratique.

Les examens complémentaires ayant trait à l'appareil pulmonaire ont donné les résultats suivants

Examen des crachats : Il s’agit de crachats purulents, dont les éléments cellulaires sont très profondément altérés, se réduisant à de véritables ombres cellulaires. On trouve des cellules en voie de cytolyse sur l’origine desquelles une étiquette précise est quasi

impossible à mettre, On trouve aussi des polynucléaires très

altérés.

A la coloration de Gram, on voit des germes peu nombreux

(cocci Gram +), quelques chaînettes, pas de spirilles, pas de

bâtonnets du type des germes anaérobies.

Au Ziehl, absence de B. K. (après homogénéisation). À l'examen direct : là encore il-n’a pas été fait de recherches

de fibres élastiques par la coloration à l’orcéine.

Radiologie. — La première radiographie est faite le 25 juin 1935. C’est une téléradio postérieure. Elle montre un thorax étroit avec élargissement et légère hyperclarté dans l’ensemble des deux plages pulmonaires.

Le cœur est sensiblement en position médiane. Les hiles ne présentent pas d'images pathologiques. Les coupoles diaphragmatiques ont des contours réguliers. La trachée est légèrement déviée vers le côté droit, sans présenter de courbures anormales; il s’agit d’une transposition en masse de l’ombre de celle-ci.

Ce qui frappe, c'est l'existence dans le poumon gauche d’une ombre en forme de cupule, dont la limite supérieure est horizon: tale, dont le pôle inférieur serait légèrement attiré vers le côté droit.

Ombre homogène sans image de réaction parenchymateuse (condensation périfocale), le bord est linéaire. L'aspect est celui d’une image hydroaérique classique (confirmation radioscopique).

Le reste de l'examen radiographique du thorax ne montre pas de médastinite, il faut simplement signaler le dessin un peu flou de l'ombre périaortique.

La radiographie confirme l'absence de lésions osseuses, on ne trouve pas d'images d'ostéite costale, ni de raréfaction des travées osseuses des côles à ce niveau-là,.

Le reste de l'examen donne peu de renseignements :

Pas de troubles cardio-vasculaires.

La tension artérielle est : Mx, 13; Mn, 8 1/2; Io, 1, 1/2, au Pachon.

Rien du côté du système nerveux, en particulier pas de signe d'Argyll-Robertson.

Rien du côté des appareils digestif, urinaire, des organes hématopoïétiques.

ER de Au point de vue humoral :

Urée 20,22; Glucose, 1,10; Cholestérol, 1,80.

Les réactions de B.-W. et de Meinicke sont fortement positives dans le sang.

En résumé : Il s’agit d’une femme de 52 ans qui présente une pneumopathie ayant débuté brutalement par un syndrome douloureux, Cette pneumopathie est localisée à la région apicale du poumon gauche et elle se présente comme une suppuration pulmonaire.

Différents points doivent être précisés :

1° Quelle est la nature du syndrome présenté par la malade ? 2° Quelle est l’étiologie de ce syndrome ?

Ce syndrome à début brutal, accompagné de sensation d'étouffement, qui s’objective par une dyspnée intense, avec cyanose, Le souffle amphorique qu'on trouve à l'examen, et l’image hydro-aérique de la radiographie, permettent de penser quil s’agit d’un pyopneumothorax, partiel ou enkysté, d’un type un peu particulier, puisque habituellement les pyopneumothorax partiels ont comme dominante séméiologique une atténuation des signes fonctionnels.

Ce pyopneumothorax enkysté, du sommet, peut être étiqueté d’une façon plus précise Sous Ile nom de pyopneumothorax sous-costal.

Quant à l’étiologie, on ne peut retenir l'hypothèse d’un abcès du poumon, d’une pleurésie enkystée, ouverte secondairement dans les bronches, d’une collection froide d’ori- gine osseuse ouverte également dans les bronches, pas plus que l'hypothèse, qui a priori était la plus défendable, de pyopneumothorax tuberculeux.

Ce qui est frappant, c’est l'existence d’une pneumopathie à début soudain ayant donné des signes physiques et radiologiques strictement localisés et surtout dont l’évolution se

CR

fit rapidement vers la restitulio ad üinlegrum sous l’influence du seul traitement spécifique.

Evolution. — En ellet, dès après sa vomique, cette malade fut soumise à un traitement spécifique par le cyanure de mercure intraveineux et on put constater la disparition des signes physiques (signes de pyopneumothorax), l'arrêt de l’expectoration de la toux, une chute de la température au voisinage de la normale, ainsi qu'un neltoyage radiologique comme le prouve d'une façon indiseutable la deuxième radiographie faite le 9 juillet 1935, où on ne voit plus qu'un léger flou dans la région sous-claviculaire gauche. Ce flou devait s’atténuer encore davantage, ainsi que le montre la troisième et dernière radiographie faite le 3 août 1935, où on devine à peine une transparence moindre de la plage pul-

monaire au niveau de cette région sous-claviculaire.

Quant au mécanisme exact, nous pensons qu'il a été le suivant : cette femme a peut-être présenté une gomme syphilitique tertiaire du poumon gauche, qui est restée muette pendant un temps difficile à préciser. Son existence ne s’est révélée que le jour où cette gomme s’est fistulisée par ramollissement progressif en donnant naissance à un pyopneumothorax, lequel s’est secondairement évacué par vomique dans les bronches.

Nous insistons sur le caractère tout à fait atypique de cette pneumopathie, sur Fimage pathologique absolument isolée dans un parenchyme pulmonaire indemne, Sur la guérison complète au point de vue physique et fonctionnel sous la seule influence d'un traitement antisyphilitique.

Cette observation nous paraît intéressante à plusieurs points de vue, car nous n'avons pas trouvé dans la littérature médicale un autre cas de syphilis pulmonaire qui puisse se Superposer à celui que nous rapportons.

Les gomimes sous-pleurales ayant engendré après elles un pyopaeumothorax paraissent demeurer, dans le cadre de la syphilis pulmonaire les formes les plus exceptionnelles.

Fic. 2. — Marie-Louise Roc... (obs. IE).

Radiographie faite le 25 juin 1935.

On nole une image hydro-aérique, ombre en forme de cupule, dont ja limite supérieure est horizontale, eL dont le pôle inférieur serait légèrement

attiré vers le côté droit.

Lacaze (32-1).

HER CE D pe UNE

arie-Louise Roc. (obs. Il).

Fi, 3. — Deuxième radiographie faite le 9 juillet 1955.

voit plus qu'un léger flou de la région sous-claviculaire gauche,

On ne isgnes cliniques, fonctionnels el physiques ont disparu

alors que tous les S depuis plusieurs jours déjà.

Lacaze (32-2),

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