CRE TUE

Pas d’ictère. 5

Pas d’albumine, ni de sucre.

Pas d’œdèmes.

AÀ ce moment le diagnostic de gros foie est nettement posé et l’on élimine le diagnostic de tumeur ganglionnaire proposé à l'entrée.

Radiologie, 7 mai : Estomac rempli d'abord au gaz (potion de Rivier), puis au bismuth.

Les masses abdominales sont si volumineuses qu’elles genent l'examen. L'on n'a que des ombres floues.

L'estomac n'est pas très refoulé à gauche. Surélévation considérable du diaphragme gauche ou abaissement du diaphragme droit.

Q juin. — Examen du sang (hématéine-éosine).

Grands monos, 5,33 %.

Moyens monos, 0.66 %.

Lymphocytes, 7.33 %.

Polynucléaires neutrophiles, 76 %.

Polynucléaires éosinophiles, 1.66 %.

En somme, mononucléaire importante, 11 %.

IS juin. — Souffle systolique de la pointe, variable avec les changements de position et les mouvements respiratoires. T = 1280

On a l'impression d'une évolution cardio-vasculaire.

L'hypertrophie de la pointe s’est un peu accusée. Rien cependant à l'aorte.

Température irrégulière avec des 39° et toujours des types inverses. Abdomen souple qui permet la palpation profonde. Pas d’ascite.

On sent aujourd'hui avec la plus grande netteté, sur-

tout dans l'hypocondre gauche de l'abdomen, un rebord

tranchant parfaitement net que l'on accroche et soulève avec les doigts dans toute la partie moyenne et gauche, et qui ne devient un peu plus floue que sous l'hypocondre droit où la réaction vésiculaire l’estompe et le rend douloureux.

Il ne semble pas que la rate soit perçue ; cependant, sous l'extrême, l'hypocondre gauche, au bout des doigts, on sent une résistance; à la percussion la rate ne semble pas grosse.

Pas de circulation complémentaire.

Les hémorragies ne se sont pas reproduites depuis l'entrée. Pas de subictère.

Pas de stigmate de la syph. Pourtant un Wassermann a été fortement positif, et un traitement pilulaire a été institué. Ce traitement (Hg et K I) a été très mal supporté au point de vue digestif.

7 septembre. — Indolence de l'abdomen à peu près complète.

Œdème blanc considérable du pied gauche.

Le rebord du foie est nettement perçu.

23 septembre. — Les phénomènes douloureux des membres inférieurs se sont beaucoup accrus et l'œdème s'est étendu aux deux pieds.

L'abdomen est très météorisé, mais le rebord du foie est très nettement perçu, mème la languette gauche.

Puis sensation de brülure dans la région épigastrique, sans horaire fixe, après le repas.

C’est surtout pour éviter le retour de ses épistaxis que la malade entre à l'hôpital sur les conseils de son médecin, 15 avril 1920. |

À l'examen, région épigastrique douloureuse, On sent,

ET. Se

au niveau de l'hypocondre droit, une masse dure qui semble être le foie. On retrouve de telles masses au-dessous du creux épigastrique et dans la région périombilicale, masses du volume d'un œuf et lisses, mobiles avec les mouvements respiratoires.

La palpation n'est pas douloureuse; mais, huit jours auparavant, dit la malade, il était impossible de palper son abdomen tellement elle souffrait. |

L'examen des poumons et du cœur est négatif. A signaler un petit disque d’albumine dans les urines. La

température, le soir, atteignait 38°.

4 mai. — La malade souffre toujours: au niveau de l'épigastre, douleurs sous forme de tiraillements et de lancées. La température est constamment, le soir, au-dessus de 38° à 38°7, ne descendant jamais ; le matin, au-dessous de 37°6.

Elle présente, à l'épigastre, un gateau dur, limité ‘par une bordure marronnée en éventail qui part de l'hypocondre gauche, passe sous l'ombilic et vient se perdre dans l'hypocondre droit.

15 mai. — La malade a eu plusieurs épistaxis peu abondantes ces jours derniers.

La malade sort de l'hôpital, le 1* juin 1920, améliorée, après avoir pris des bains de soleil pendant deux mois et demi.

2 séjour: 10 janvier 1921. — En septembre, là malade dut reprendre le lit.

27 novembre, — Etat stationnaire jusqu'à la date du 15 novembre, à partir de laquelle le foie se mit à augmenter très légèrement jusqu'à atteindre quatre bons tra-

vers de doigt, malgré une révulsion active, en même temps que la température montait à 39°.

29 novembre. — On note une diminution du volume du foie avec baisse concomitante de la température.

Par contre, état nauséeux avec quelques petits vaumissements bilieux et anorexie complète.

13 mars 1922. — À Ja suite de la réaction de Wassermann qui était positive, on a pratiqué un traitement d'épreuve: quatorze piqüres de cyanure intraveineuses. Coïncidant avec le traitement, on a noté une diminution considérable du foie, une disparition complète des œdèmes et une amélioration considérable de l'état général. La température aussi tombait à la normale et ne réapparut plus. |

L'observation de cette malade est remarquable à plusieurs points de vue :

Les douleurs abdominales et le météorisme interne qui ont gèné l'examen pendant toute la première période : le repos, l’aération, l'héliothérapie ont amené une grande amélioration : c'est elle qui a permis, pour la première fois de palper l'abdomen, et, ainsi, de délimiter le gros foie, diagnostic qui n'avait pu être précisé REnEn) la période de PEER subaiguë.

° L'absence de tout signe de cirrhose.

3° L'intensité des douleurs articulaires, qu'on peut interpréter, soit comme d'origine spécifique, soit comme du rhumatisme toxiinfectueux. ' ;

4° Les lésions rénales concomitantes qui ont Is, sé le traitement spécifique,

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Courbe thermique de l'Observat

OBSERVATION III (M. M.-J. Dumoxr.)

Le nommé B..., 48 ans, est envoyé à l’hospice de Bré-. vannes, le 8 avril 1921, pour un emphysème bilatéral avec crises bronchitiques très fréquentes dont le début remonte au mois de novembre 1918. L'état général est excellent. Toutefois, l'abdomen est un peu météorisé; le foie, indolore, de consistance normale, déborde de deux travers de doigts le rebord des fausses-côtes sur la ligne mamelonnaire. Le malade avoue des excès alcooliques manifestes (plus de deux litres de vin par jour, absinthe) auxquels on rattache cette hépatomégalie.

-Sous l'influence du repos et d’un traitement symptomatique récidivent, son état s'améliore et le poids augmente peu à peu.

Toutefois, la courbe thermique est irrégulière: elle s'élève fréquemment autour de 38°, le soir.

I1 n'existe cependant aucun signe clinique ou radiologique de sclérose pulmonaire tuberculeuse; l'examen des crachats est négatif à plusieurs reprises et, faute de mieux, on cherche à expliquer le déséquilibre de la température par l'infection bronchique.

On le voit cependant s'aggraver peu à peu; la courbe thermique s'élève, à certains moments, brusquement, à 39°, accompagnée de quelques frissons, pour retomber à 37° ou 38° quelques heures après. Notre malade était un ancien colonial, ayant séjourné au Dahomey et au Tonkin,

à l’âge de dix-huit ans, en 1892; il rattache ces frissons à son paludisme ancien qui a été cependant fort bénin et n'a pas déterminé d'hospitalisation. A trois reprises, l'examen du sang est fait en plein accès où le lendemain.

I] n'a jamais montré d'hématozoaires même après homo: génisation dans l'alcool au tiers. La formule leucocytaire est normale, sans mononucléose, sans éosinophilie. Sa rate “ n'est aucunement tuméfiée. Pour ces raisons, nous écartons complètement le diagnostic du paludisme. L’allure ultérieure de la maladie prouva le bien-fondé de notre diagnostic. |

Du 27 juin au 18 juillet, nous voyons, en effet, se déclarer un syndrome très spécial indiquant une atteinte manifeste de la glande hépatique. È

Le météorisme abdominal augmente considérablement, l'ombilic tend à se déplisser ; on observe quelques veines dans la région inférieure de l'abdomen. Il existe une légère ascite libre.

Le foie est volumineux: il atteint la ligne ombilicale, il est dur, très régulier, il est douloureux au palper et la contracture abdominale rend impossible l'exploration précise de son bord inférieur. La rate, par contre, n'est pas grosse; elle ne peut être sentie par le palper. À la percussion, elle ne dépasse pas trois travers de doigt, mais sa . délimitation est faussée certainement par l'emphysème concomitant. Î De

Cette hépatite est fébrile. La température est irréguhère, oscillant autour de 39°; elle atteint enfin 40°: le 15 juillet. Par ses oscillations inégales, par son type inverse fréquent, elle rappelle la fièvre des tuberculoses

aiguës. Cependant elle ne s'accompagne pas de sueurs,

Là

le pouls reste relativement fréquent à 100 et bien frappé, la T. À. est à 16-7 (Pachon).

Il existe des signes hémorragiques d'insuffisance hépatique. Les gencives sont saignantes, les épistaxis fréquentes; on note sur les membres inférieurs quelques taches purpuriques. Les hémorragies rectales sont beaucoup plus fréquentes et plus importantes, du type hémorroïdaire, bien que le toucher ne montre aucune lésion évidente de la muqueuse.

Les. urines, enfin, sont rares, étranges, riches en urobiline, ainsi que le fait présumer le teint terreux, mais non ictérique du malade. Réaction de Hay négative.

C’est dans ces conditions que nous portons le diagnostic de cirrhose maligne d’origine alcoolo-tuberculeuse, non sans avoir auparavant retenu la possibilité d’amibiase ou de syphilis hépatique.

Notre malade n’a pas contracté la dysenterie durant son séjour aux colonies mais, au cours de la guerre, en 1915, étant au Maroc, il a eu une crise dysentériforme légère caractérisée par deux selles sanglantes journalières. et guérie en huit jours sous l'influence du bismuth.

Depuis, il n’a eu aucun trouble intestinal. Les matières ne contiennent pas de kystes amibiens; aussi écartonsnous le diagnostic d'abcès du foie que la dureté de l'organe, la coexistence d'une ascite, la constatation de signes évidents d'une insuffisance hépatique ne justifiaient guère. L

La notion de syphilis est, par contre, beaucoup plus nette. À l’âge de dix-neuf ans, au Tonkin, le malade a contracté un chancre du sillon balano-préputial gauche

accompagné de roséole. Il a été traité, sept à huit mois,

par des pilules et, depuis, n'a présenté aucun accident

tréponémique.

Cependant, il a eu neuf enfants: tous sont nés à terme,

mais sont morts à quelques jours, sauf le sixième qui a vécu à l’âge de deux ans et demi et est mort écrasé.

Actuellement, on ne constate aucun stigmate de syphilis

nerveuse, artérielle où cutanée; la cicatrice du chancre est peu nette, mais la réaction de Wassermann est franchement positive dans le sang (I. Pasteur).

C'est en présence de ces antécédents que le diagnostic d'hépatite syphilitique fébrile est mis en valeur et que le traitement arsénobenzolé d'épreuve est décidé.

Le 18 juillet 1921, le malade reçoit une injection souscutanée de 0,13 de novarsénobenzol. L'effet sur la fièvre est immédiat. 5

La température redescend en chute brusque à 36°, à la façon d'une crise pneumonique. Elle ne dépassera plus

jamais ‘37°5.

Dix piqüures d'arsénobenzol sont pratiquées du 18 juillet au 7 août. Huit injections de.o,o1 de biiodure de Hg du 17 au 29 août. Sous leur influence, la crise polyurique s'établit et atteint deux litres. Le météorisme abdominal s'atténue progressivement. L’'ascite disparaît et le poids S'abaisse de 50 à 47 kil. 500.

Le foie régresse rapidement de volume et devient indo-

lore. Toutes les hémorragies cutanéo-muqueuses disparaissent, sauf les hémorragies rectales, plus tenaces, dont les dernières remontent à la fin de septembre.

Actuellement (10 octobre 1921), le malade, considéra-

blement amélioré, ne présente plus de météorisme abdo-

minal; le foie déborde d'un travers de doigt les fausses-

ES * te

côtes sur la ligne mamelonnaire ; il est resté dur et on sent facilement son bord: inférieur sans encoches mais émoussé, La température, malgré les récidives de la bronchite chronique, est régulière ; les accès fébriles ont complètement disparu.