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phlébite syphilitique gommeuse et phlébite syphilitique scléreuse.

La gomme siège indistinctement sur toutes les veines, aussi bien sur les veines sous-cutanées que sur les veines profondes, rarement sur plusieurs veines à la fois. C’est une lésion isolée ; elle prend toujours naissance aux dépens de la tunique adventice. Ella affecte la forme de tuméfaction d’un volume variant d’une noisette à un œuf d’oie. Les unes

ovoïdes et allongées suivant le grand axe du vais-

seau, les autres plus où moins sphériques adhérentes au tissu de voisinage en faisant corps avec eux Elles ont une consistance variable avec l’époque de leur évolution, rénitentes au début, fermes à un stade plus avancé.

Le plus souvent, la veine est entouré par le nodule gommeux. La lumière du vaisseau peut être rétrécie ou encore perméable ou bien obstruée par un trombus adhérent.

L'histologie montre que l’inflammation est caractérisée au début par le développement de cellules embryonnaires de plasmazellen qui s'amassent dans la tunique externe. Tantôt l’infiltration est diffuse, étalée, envahissant uniformément la périphérie du vaisseau, tantôt, et c’est le cas le plus habituel, elle a tendance à former des nodules miliaires qui peuvent entourer une cellule géante. Ces nodules font saillie à l'extérieur, acquièrent des dimensions considérables et constituent ainsi de véritables gommes à évolution classique.

Le processus peut envahir toutes les tuniques et par leur infiltration progressive amener le rétrécisserment. et loblitération de la lumière du vaisseau.

La périphlébite est donc le phénomène initial. 11 peut secondairement se développer une endophlébite banale de contiguité.

La phlébite scléreuse ne frappe guère les veines des membres, mais surtout les veines viscérales. Elle consisterait en plaques épaissies et calcifiées disséminées le long des veines. Les observations recueillies en sont d’ailleurs peu probantes ; les veines seraient recouvertes d’une membrane blanche et dure, les parois épaissies.

Au point de vue microscopique, les parties envahies se caractérisent par une prolifération cellulaire et néo-vasculaire du tissus conjonctif fondamental des membranes veineuses, dilatation des vasa-vasorum et tuméfaction mamelonnée de la membrane intérieure.

En résumé, qu'on ait affaire à de la sclérose ou à une gomme, la lésion initiale et essentielle est une périphlébite. L’endophlébite reste le plus souvent secondaire, inconstante et banale (Vaquez).

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— DO — | R LL Ÿ D à | . Diagnostic \ MER 5 \ Pour être amené à poser le diagnostie de phlébite È

précoce, il est nécessaire de pratiquer un examen minutieux et méthodique des membres des malades. atteints de manifestations primaires et secondaires de la syphilis. Nous avons suffisamment insisté sur linsiduosité du début au cours de la description pour savoir que de nombreux cas ont dù passer inaperçus. |

Quand chez un syphilitique porteur de manifestations cutanées où muqueuses, on constate l'existence d'un cordon induré sur le trajet anatomique des veines superficielles des membres, on pensera à: là phlébite syphilitique : le diagnostie est alors relativement facile.

Les causes d'erreur sont possibles, surtout lorsque les accidents secondaires sont encore peu prononces où assez alténués pour passer inaperçus à un premier examen et que, d'autre part, les malades évitent de mettre le médecin au courant de leur affection spécifique antérieure. La forme torpide de l'affection qui ne Saccompagne de réactions fébriles qui évoluent en six semaines à deux mois sans

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cotuplications et qui a une tendance marquée à la -diffusion, aux récidives et à la résolution spontanée

contribuera à éclairer le diagnostic. Y 4 On ne peut que citer l'erreur qui consiste à prendre un tendon ou un bord tranchant d'aponévrose

pour un cordon veineux, L'examen du malade cou-

ché en résolution musculaire suffit à l’éviter.

Plus délicate et plus difficile est à faire la différenciation entre la phlébite et la lymphangite sy- Dhilitique qui, elle aussi, forme un cordon plus ou moins allongé superficiel, parfois douloureux, ‘et s'accompagnant de Araînées rougeâtres cutanées.

On comprend qu'on at communément étiqueté lymphangite des cas de phlébite syphilitique.

Suivant le professeur Fouemiæe, la Jymphangite

a pour elle un cordon induré partant et aboutissant

à une région ganglionnaire dont les ganglions sont neltement turnéfiés, Ce cordon ne correspond pas

4 exactement à un trajet veineux anatomique et Von

voit, à une petite distance, la veine sous-cutanée bleuâtre ; enfin, le cordon Ivrmphangitique est habituellement moins douloureux à la palpation, La pression, exercée à la racine du membre sur une

veine, amène une turgescence régulière de tous les

vaisseaux veineux superficiels de ce mersbre, alors qu'en cas de phlébite, on voit nettement le point où siège Vobstacle au cours du sang, car, à partir de ce point, dans le sens centrifuge, les affluents veineux ne sont plus augmentés de volume : c'est 12 signe de la compression dé Fovrner.

LLÉPR ROBE |

En résumé, la connaissance du trajet anatomique

de la veine et l'influence de la compression du membre sur le cordon induré sont les clés du diagnostic. « Malgré l'évidence de ces signes, dit JuLIEN, il est pourtant avéré que la confusion a été commise fréquemment autrefois et c’est à cette erreur si générale que l’on est en droit d'attribuer, ce qui est étonnant au premier abord, que la phlébite syphilitique soit de connaissance relativement récente. »

Le diagnostic se pose dans des conditions tout à fait différentes quand, comme dans certains cas de phlébite précoce et surtout dans les phlébites tardives que nous avons décrites, le médecin se trouve en présence d’un membre atteint d'œdème blanc douloureux, avec circulation collatérale. l

On à pu ignorer la phlébite et penser à un phlegmon diffus. Toutefois, la rougeur, les phyctènes, le gonflement en masse de toute la région, donnent au membre malade un aspect tout différent. De plus, la palpation ne permet pas de déceler un empâtement profond localisé le long des veines. Les phénomènes généraux sont beaucoup plus marqués dans le phlegmon.

Dans d'autres cas, comme dans l'observation de Rimbaud et Reveilhe, le malade avait été considéré comme atteint d'artérite. L'absence de battements sur le trajet des vaisseaux, le refroidissement du membre et la tendance à la gangrène ne sauraient permettre de confondre cette affection avec la phlébite. On a noté (observation d'Errenne et Lucien

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de Nancy) la coexistence des deux affections : artérite et phlébite syphilitiqué oblitérante des vaisseaux poplités, L'artérite avait été diagnostiquée et îa phlébite ne fut découverte qu’à l'examen microscopique.

Le diagnostic de phlébite posé, il reste à en déterminer la nature. I} n'y a pas lieu, croyons-nous, de s'arrêter aux phlébites qui relèvent des maladies infectieuses ou des états cachectiques (tuberculose ou cancer). Deux formes de phlébites sont susceptibles de retenir l'attention : ce sont les phlébites goutteuses et les phlébites rhumatismales, car ce sont dans ces deux phlébites que les premiers ob- ” servateurs classaient les cas de phlébite syphilitiques qu'ils avaient pu observer, hésitant pour la plupart à prononcer le mot de phlébite syphilitique.

La phlébite goutteuse s'annonce par un début brusque avec des douleurs très vives à recrudescence nocturne. Elle siège habituellement sur les veines superficielles du membre inférieur. Elle est le plus souvennt symétrique. Elle est mobile, procède par poussées, disparaît d'un point pour apparaître à un autre. Au niveau de la lésion en évolution, la peau est rouge, violacée, la veine indurée offre une sensibilité exquise.

Ces caractères permettent de la différencier. De plus, elle survient souvent vers la fin des crises aiguës de goutte ; on a pu noter des cas d’embolie pulmonaire.

La pluébite rhumatismale, très rare peut donner

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lieu à de réelles difficultés de diagnostic car, sou vent, les manifestations locales sont identiques. ‘A mais la poussée phlébitique dans le rhumatisme est accompagnée d’une recrudescence dans les phénomènes fébriles et douloureux. De nombreux cas de = phiébite chez les syphilitiques ayant des poussées de 222 rhumatisme articulaire aigu ont pu laisser à juste titre les observateurs dans l'embarras du choix entre l’une et l’autre. Mais, si la polyarthrite fébrile, l'endo-péricardite ou la pleurésie ne viennent imposer le diagnostic, on se gardera -d'étiqueter phlé- FR bite rhumatismale, des phlébites qui, le plus sou vent ne sont dues qu'à la syphilis. d D

Après avoir examiné complètement et méthodiquement toutes les causes de SE AE 79 ou d'inflamation veineuse, on est amené à penser à la syphilis. Il faut en rechercher les stigmates cutanés, gomme, cicatrices, les stigmates osseux ; enfin. pro- céder à un interrogatoire serré du malade pour éta- - 22 blir les commémoratifs spécifiques. 18

Qn trouvera un appoint au diagnostic dans les cas douteux par la réaction de Wasserman positive ; enfin, l'heureuse influence du traitement dans ré volution de la phlébite apportera une nouvelle preuve en faveur de sa nature syphilitique.

Nous allons maintenant examiner les différents diagnostics qui peuvent se poser en présence des nodosités des veines hypodermiques qui caractérisent

la thrombo-phlébite nodulaire. F2 Ü ne peut être question d'érythème noueuxr. La ES :

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topographie des éléments, le peu de douleurs qu'ils

-occasionnent, la parfaite mobilité, l'absence d'adhé-

rence à la peau et de congestion érythémateuse, constituent trop de différence.

‘ Cette même indépendance des productions nodu-

aires par rapport à la peau et aux parties profondes, écartent le diagnostic de gomme syphilitique tertiaire,

Une lymphangite nodulaire se traduit par une rougeur des téguments et un engorgement ganglionnaire qui fait toujours défaut dans la thrombo-phlébite.

La myosite syphilitique et ses petites nodosités dures, allongées, peuvent parfois en imposer, mais il suffit de Te exécuter au malade des mouvements actifs pour se rendre compte que ces tu-

- meurs sont solidaires des muscles et se déplacent

avec eux.

L'examen histologique, quand il est possible, montre qu'il s’agit d’une manifestation syphilitique secondaire.

Dans les cas de gomme synhilitique veineuse, les caractères de la gomme qui sont ceux d’une véritable tumeur avec tuméfaction adhérente et localisée sans phénomènes inflammatoires, ont pu faire songer à un néoplasme ou à un tuberculome.

Dans une des observations rapportées par Langenbeck, on posa le diagnostic de carcinome. L’intervention chirurgicale pratiquée montra que la tumeur était adhérente à la veine et l’examen mi-

UD D croscopique que la syphilis était en cause. Dans une autre observation le diagnostic fut hésitant entre carcinome et sarcome. Là encore l'intervention et l'examen microscopique apportent les mêmes résul-

lats que précédemment.

Ce n'est donc que par les commémoratifs, l'étude

des lésions concomitantes qu'on peut arriver à avoir l'impression que la syphilis est en cause. Le traitement antisyÿphilitique viendra confirmer le diagnostic et en amenant la résolution de la tumeur évitera une intervention chirurgicale.

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Traitement

Le traitement de la phlébite syphilitique doit être à la fois symptomatique et causal. |

Quand la phlébite est déclarée, on mettra les malades au repos au lit qui permettra une guérison plus rapide. On prescrira des enveloppements ouatés du membre atteint, sans toutefois appliquer une immobilisation absolue dans une gouttière, sauf dans les cas où l'œdème est considérable. L'immobilisation sera maintenue aussi longtemps que persistent les symptômes douloureux, l'œdème et Finduration veineuse.

Dans les cas où les douleurs sont très vives on peut avoir recours à des applications calmantes (onctions belladonées) ou de compresses imbibées d’une solution de chlorhydrate d’ammoniaque.

Plus tard, il faudra pratiquer une immobilisation méthodique et un massage prudent.

On doit instituer d'emblée, un traitement antisyphilitique dès que le diagnostic est fermement établi. Les malades doivent absorber du mercure. Il faut avoir autant que possible recours au traitement intensif.