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une modalité froide où elle ne consiste plus qu'en une induration plastique de la paroi vasculaire.
» Peu de phlébites évoluent sous cette forme. »
Malgré cette bénignité, l'affection évolue lentement. Sa durée est de 4 à 6 semaines comme celles des phlébites infectieuses en général. La guérison est la règle et l'affection ne laisse pas de traces de son passage.
En effet, ce qui fait la gravité des phlébites en général, les complications parfois si redoutables telles que l’embolie ne viennent que très rarement troubler l’évolution de la phlébite syphilitique. On ne signale que le cas de JuLzLIEN où d’ailleurs l’embolie fut très bénigne. C’est là un phénomène vraiment très remarquable et qui suffit à individualiser la maladie. |
Le pronostic est donc essentiellement bénin ; l’efficacité du traitement antisyphilitique certaine.
Les récidives de la phlébite syphilitique ont été observées dans plusieurs cas ; elles sont assez fréquentes. Dans ces cas de reprises, la lésion peut atteindre successivement des veines différentes. Ces récidives ne paraissent pas avoir une gravité plus grande, elles cèdent facilement au traitement. Cette tendance marquée aux récidives est encore une particularité de la phlébite précoce.
La phlébite syphilitique précoce revêt certaines modalités cliniques variables suivant la localisation el suivant le nombre des veines atteintes.
En général, la phlébite siège sur les veines super-
ficielles des mémbres ; c’est la forme superficielle que nous connaissons et qui est de beaucoup la plus commune.
Elle siège, soit aux membres inférieurs, en particulier sur la veine saphène interne, soit aux membres supérieurs ; ici, les symptômes sont peut-être encore plus discrets et c’est la veine céphalique du bras qui est presque complètement prise. L’œdème manque souvent, la douleur est légère, nulle ‘quelquefois, et ce n’est que par hasard que l’on découvre, au niveau du bras, la présence d’un cordon thrombosé. D’autres fois enfin, ce sera la légère impotence fonctionnelle qui attirera l'attention sur ‘e bras malade.
Les phlébites des veines profondes sont beaucoup plus rares ; elles existent cependant et peuvent revêtir la forme clinique de la phlegmatia alba dolens. Elles atteignent également les veines des membres supérieurs et des membres inférieurs.
Il est très rare que la phlébite précoce se localise uniquement à une seule veine ; elle intéresse souvent plusieurs veines d’un même membre et quelquefois les veines de plusieurs membres ; cette multiplicité des veines atteintes est bien spéciale à la syphilis et ne se voit guère dans les affections susceptibles de provoquer des phlébites ; le plus souvent les lésions sont bilatérales et se font en des points symétriques. Les différentes veines sont atteintes d’une façon simultanée ou à de courts intervalles :
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on a signalé des cas de phlébite syphilitique à poussées SUCCESSives. |
L'histologie pathologique est établie actuellement par plusieurs examens pratiqués après biopsie de veines thrombosées et qui montrent que la phlébite syphilitique ne présente pas une formule anatomo-pathologique caractéristique.
Dans un examen de MM. Thibierge et Ravaut, la lumière de la veine, est obturée par un caillot qui, par endroits, paraît nettement séparé de l'endothélium par de petits espaces clairs et qui, sur la plus grande partie dé sa base d'insertion paraît solidement fixé à la tunique interne. Ce caillot donnait l'impression d’un caillot déjà ancien.
La couche endothéliale est normale, sans aucune altération ; la couche sous-endothéliale a proliféré dans la lumière de la veine sous forme de bourgeons saillants les uns coniques, les autres cylindroïdes, d’autres de forme irrégulière.
Ces bourgeons ont des hauteurs différentes et peuvent grossièrement être comparés à des villosités faisant saillie à l’intérieur de la cavité intestinale. Ils donnent ainsi à la lumière du vaisseau l’aspect d’une fente étoilée, Ils sont recouverts sur toute leur surface par l’endothélium sain. Ces bourgeons ont pour base la membrane limitante élastique interne, presque régulièrement circulaire et nullément dilacérée. Elle n’épouse pas les sinuosités des bourgeons. Ceux-ci sont essentiellement constitués par un relief de tissu conjonclif dense
fibroïde, ayant un peu l'aspect du tissu muqueux, parsemé de fibres musculaires lisses réunies en petits faisceaux parallèles à l'axe du vaisseau.
Dans ces bourgeons pas de vaisseaux, pas de fibres élastiques. La couche sous-endothéliale est donc infiltrée de tissu conjonctif et très nettement augmentée d'épaisseur.
La tunique musculaire ne présente pas de modifications appréciables, quelques mononucléaires dans les espaces interstitiels.
Dans la tunique externe, le tissu cellulaire est nor: mal, émaillé de cellules adipeuses et très vascularisées, les vasa vasorum sont béants et ne sont pas entourés d’ilôts Iymphatiques péri vasculaires. Les vaisseaux pénètrent dans la couche moyenne et n’arrivent pas jusqu'aux fibres musculaires de la couche sous-endothéliale.
Il résulte de cet examen et de ceux des auteurs que les lésions veineuses sont essentiellement caractérisées par une infiltration de tissu conjonctif dans la couche sous endothéliale de la veine, donnant lien à la formation de bourgeons saïllants qui rétrécissent la cavité du vaisseau et lui donnent l'aspect d’une fente étoilée à plusieurs branches.
La présence d'un caillot intra-vasculaire est inconstante ; le caillot quand il existe est solidement fixé à la tunique interne, ce qui explique pourquoi les embolies sont très rares au cours de la phlébite syphilitique.
L'infiltration des tuniques muqueuses et externe est fréquente. |
Toutes ces recherches anatomo-pathologiques d’un grand intérêt ne donnent pas la démonstration de nature spécifique de cette phlébite. On pensait que les phlébites syphilitiques étaient régies par la même pathogénie que les phlébites infectieuses, qu’elles avaient une origine microbienne comme Widal et Vaquez l’avaient montré pour ces dernières.
Ce n’était que par la constatation de la présence du tréponème dans la paroi veineuse que l’on pouvait identifier de façon absolue cette affection. C’est ce qu'ont fait MM. TmiBierGe et RAvAuT : nous reproduisons ici une partie de leur communication :
« Le 8 mars, nous pratiquons l’extirpation d’un « fragment de 5 c/m de long de la veine saphène « interne droite entre deux ligatures.
« À l'examen du fragment de veine excisé. La « veine excisée forme un cordon souple donnant « la sensation d’une tige de caoutchouc plein de « 3 m/m de diamètre environ.
« À la coupe, elle est presque complètement obli- « térée et on trouve avec peine au centre un vestige « de sa cavité.
« La veine est sectionnée aseptiquement suivant « sa longueur ce qui permet de constater qu’elle ne « contient ni caillot, ni sang liquide, mais seule- « ment une certaine quatité de sérosité qui sort « sous la pression du vaccino-style.
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« Recherche du spirochète. — Des frottis sur lame de la paroi interne de la veine sont examinés à l’ultra-microscope ; on constate au milieu dedébris cellulaires sur différents champs 5 spirochètes ayant tous les caractères du spirochète pailida dont deux seulement sont animés de mouvements propres ; on n’y rencontre aucun microbe ni aucune autre forme de spirilles ou de filaments spiraleux. 7
« Trois autres frottis recueillis de la même façon sont colorés à la largine et ne permettent de constater que 2 spirochètes très nets.
« Inoculation au Singe. — Aussitôt après l’excision de la veine, on inocule un macaque rhesus en deux points différents préalablement scarifiés, au niveau de la région orbitaire droite et au bord libre de la paupière supérieure droite, avec de la sérosité provenant de la cavité centrale de la veine, et par fraction directe de petits fragments de la veine.
« Le 1° avril, 24° jour après l’inoculation, apparaît au niveau de la région orbitaire une macule rouge jambonnée, de 5 m/m sur 3 m/m environ ; cette macule est légèrement surélevée du fait de l'infiltration du tégument. Rien n’est visible au niveau de la paupière.
« Le 2 avril, 25° jour après l’inoculation, la lésion du rebord orbitaire devient plus nette. Au niveau du bord libre de la paupière, au point où ont été
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\ faites les scarifications, apparaît un œdème rouge foncé.
«Les 3, 4, 5 avril, les lésions s’accentuent. « Le 6 avril la lésion du rebord orbitaire diminue d'intensité et c'est le siège d’une légère desquamation. La lésion du bord libre de la paupière est également moins nette.
« Aujourd'hui 8 avril, les lésions se sont encore légèrement atténuées ; elles sont encore cependant très nettes surtout celles du bord libre de la paupière. Cette région permettant la comparair son avec le côté opposé reste indemne.
« Ces lésions expérimentales sont absolument superposables et par leur incubation et par leur caractère objectif à la description que nous avons donnée en 1905 de la syphilis expérimentale de la paupière des singes macaques.
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Thrombo-Phlébite nodulaire
Erythème noueux syphilitique.
La thrombo-phlébite nodulaire doit être rattachée aux phlébites précoces. On l’a pendant longtemps considérée comme une phase intermédiaire entre les accidents secondaires et la gomme, ou bien comme une affection du tissu cellulaire sous-cutané.
Ce sont les travaux de l’école allemande, Philipson, Marcuse, Blaschko, Hoffmann, les travaux français de Mauriac, Jullien, Darier et Civaite, avec les examens histologiques qu'ils comportent qui ont mis en lumière cette manifestation de la syphilis veineuse précoce.
La thrombo-phlébite nodulaire débute à la période des accidents secondaires. Son début est le plus souvent insidieux, rarement quelques phénomènes douloureux, un peu d'impotence fonctionnelle, attirent l’attention du médecin et du malade. Ce n'est
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souvent qu'après une palpation minutieuse que l'on perçoit des nodosités sur les membres.
Ces nodosités ont une forme ovalaire, arrondie, leur volume peut aller d'un grain de raisin à un pois, mais n’atteignent pas un noyau de cerise. Leur consistance est ferme, dure même, leur limitation est facile ; ils ne sont pas compris dans une gangue d'œdème, leur mobilité sur les plans aponévrotiques èst complète et on peut les déplacer d'un ou de plusieurs centimètres. Ils sont mobiles également sous la peau, qui peut, sans difficulté être pincée au-dessus d’eux. Les téguments n’offrent aucun changement de coloration à leur surface. On a signalé quelques cas rares où il y avait des tendances à l’adhérence. | |
Les nodules peuvent être en assez grand nombre, on en a noté 15 dans le cas de Darier et Civatte ; Jullien dit que leur nombre est pour ainsi dire indéfini. [ls sont répartis sur les membres tout en évitant la racine et les extrémités ; il semble qu'ils. soient plus fréquents sur les membres inférieurs.
Il n’y a pas d'œdème, pas de dilatation des vaisseaux en amont. Les troubles fonctionnels et les troubles généraux sont à peu près insignifiants. La palpation arrive à déterminer sur les veines un peu de sensibilité mais il n’y a pas de douleurs irradiées.
L'évolution, sous l'influence du traitement antisyphilitique paraît être relativement rapide: un mois à deux mois. Toutefois, il peut persister pen-
dant très longtemps une très légère induration. Jullien signale des cas où la lésion abandonnée à elle-même a persisté pendant de très longues années avec tendances à ia récidiÿe. Ces poussées successives étaient accompagnées d’une légère ascension fébrile et d’une grande sensibilité au niveau des lésions, c'est là une rareté.
Les recherches histologiques ont contribué à fixer les caractères de ces nodosités et ont montré qu'il s'agissait de phlébite des veines hypodermiques, phlébite d’un caractère spécial comme l'a démontré l'examen de MM. Darrier et Civatte que nous rap: portons ici.
La tumeur extirpée était de la dimension d’un pois ; elle était enveloppée de plusieurs fascias fibreux, de forme ovoïde ; elle se continuait par un cordon, qui, à la section présentait une apparence de lumière centrale. L'examen histologique permit de constater qu'il s’agissait d’une veine.
Les coupes ont montré que l’endo-phlébite oblitérante était un phénomène accessoire, qu’une véritable néoplasie oblitère la cavité et infiltre la paroi veineuse ; elle détruit la tunique musculaire, se substitue à elle, et vient en certains points au contact de l’adventice ; ailleurs, elle dissocie seulement les fibres musculaires et les refoule devant elle. La membrane sous-endothéliale a résisté. L’examen du tissu néoformé montre que la syphilis est en cause. Sur un point de la coupe, on voit qu'il est composé de plasmazellen juxtaposées et groupées autour des
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capillaires sanguins dilatés, à parois un peu épaissies, réalisant le schéma de l'infiltration syphilitique secondaire. En bien des points, elle n'est composée que de tissu conjonctif vasculaire avec quelques cellules géantes rappelant l’endo-phlébite banale, ce qui peut s'expliquer par une régression des lésions à la suite du traitement subi.
Ces lésions suffisent pour dire qu'il s’agit d’un syphilome.
Les auteurs concluent en disant que ce syphilome né dans la paroi veineuse, par son développement oblitère et rétrécit le calibre des vaisseaux donnant lieu secondairement à la formation d’un thrombus. L'endo-phlébite est de nature banale, c’est la périphlébite qui est le phénomène principal.
Le point important est qu’il y a là une manifestation syphilitique et de nature secondaire.
Phlébites syphilitiques tardives
Nous allons essayer de fixer maintenant les principaux caractères de la phlébite tardive d’après notre observation personnelle et les observations similaires. :
Elle apparaît chez les sujets qui ont contracté la syphilis depuis plusieurs années. 7 ans, d'après l'observation de Rimbaud et Réveilhe, 20 ans observation personnelle, 34 ans, Roques.
Il ne semble pas que le sexe, la profession ou l’état général du sujet puissent avoir une grande influence. On a incriminé l'alcool, un traumatisme, un effort violent ou le surmenage. Nous avons déjà vu, à propos de la phlébite précoce les réserves qu'il était nécessaire de faire concernant ces différentes causes. La syphilis suffit pour expliquer ces manifstations phlébitiques.
Les veines profondes semblent être plus souvent prises. [Il s'agissait des veines humérales dans notre observation, des veines ploplitée et tibiale postérieure dans celle de Roques.
Il en est d’ailleurs souvent ainsi dans la syphilis, les lésions tardives sont régionales et profondes alors
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que les lésions précoces sont plus légères et diffuses. De plus, on n’observe guère la multiplicité des veines atteintes comme dans la phlébite précoce.
Le début, s'annonce en général par des douleurs dans le membre atteint. Le malade ressent en même temps de la gêne, de la pesanteur ; rapidement s’installe l'impotence fonctionnelle et l’augmentation de volume du membre apparaît.
. C'est alors que l’attention du malade est: attirée par ces troubles qui l’amènent à consulter le médecin.
Il est fréquent de constater une légère réaction fébrile qui peut même être marquée dans certains cas et atteindre 39 et plus.
Ce cortège de symptômes fonctionnels et généraux est constant dans les phlébites tardives et ce mode de début est à opposer au début le plus souvent insidieux des phlébites précoces.
À l'examen du membre, on est frappé par sa déformation causée par l’œdème. Elle est peut être très marquée, puisque l'on a pu noter une différence de 10 cent. de circonférence par rapport au membre sain.
La déformation dépend de la disposition de l'œdème, dans certains cas l'œdème est généralisé à tout le membre, d’autres fois plus accentué à la racine, il est en rapport avec la veine lésée.
C’est un œdème blanc, sillonné d’un réseau veineux dû à la turgescence des veines superficielles.
La palpation permet. de se rendre compte de sa
