PUR

phlébite syphilitique ne et phlébite syphilitique scléreuse. :

La gomme siège indistinctement sur toutes les veines, aussi bien sur les veines sous-cutanées que sur les veines profondes, rarement sur plusieurs veines à la fois. C’est une lésion isolée ; elle prend toujours naissance aux dépens de la tunique adventice. Elle affecte la forme de tuméfaction d’un volume variant d’une noisette à un œuf d’oie. Les unes ovoïdes et allongées suivant le grand axe du vaisseau, les autres plus ou moins sphériques adhérentes au tissu de voisinage en faisant Corps avec eux. Elles ont une consistance variable avec l’époque de leur évolution, rénitentes au début, fermes à un stade plus avancé.

Le plus souvent, la veine est entouré par le nodule gommeux. La lumière du vaisseau peut être rétrécie ou encore perméable ou bien obstruée par un trombus adhérent.

L’histologie montre que l’inflanmation est caractérisée au début par le développement de cellules embryonnaires de plasmazellen qui s’amassent dans la tunique externe. Tantôt l’infiltration est diffuse, étalée, envahissant uniformément la périphérie du vaisseau, tantôt, el c’est le cas le plus habituel, elle a tendance à former des nodules miliaires qui peuvent entourer une cellule géante. Ces nodules font saillie à l’extérieur, acquièrent des dimensions considérables et constituent ainsi de véritables gommes à évolution classique.

Le processus peut envahir toutes les tuniques et par leur infiltration progressive amener le rétrécissement et l’oblitération de la lumière du vaisseau.

La périphlébite est donc le phénomène initial. Il peut secondairement se développer une endophlébite banale de contiguité.

La phlébite scléreuse ne frappe guère les veines des membres, mais surtout les veines viscérales. Elle consisterait en plaques épaissies et calcifiées disséminées le long des veines. Les observations recueillies en sont d’ailleurs peu probantes ; les veines seraient recouvertes d’une membrane blanche et dure, les parois épaissies.

Au point de vue microscopique, les parties envahies se caractérisent par une prolifération cellulaire et néo-vasculaire du tissus conjonctif fondamental des membranes veineuses, dilatation des vasa-vasorum et tuméfaction mamelonnée de la membrane intérieure.

En résumé, qu'on ait affaire à de la sclérose ou à une gomme, la lésion initiale et essentielle est une périphlébite. L’endophlébite reste le plus souvent secondaire, inconstante et banale (Vaquez).

Pour être amené à poser le diagnostic de phlébites précoce, il est nécessaire de pratiquer un examen minutieux et méthodique des membres des malades atteints de manifestations primaires et secondaires de la syphilis. Nous avons suffisamment insisté sur. l'insiduosité du début au cours de la description pour savoir que de nombreux cas ont dû passer inaperçus. j AS UC NOT PS en ON Res

Quand chez un syphilitique porteur de manifestations cutanées ou muqueuses, on constate l'exis- 5 tence d’un cordon induré sur le trajet anatomiqus | des veines superficielles des membres, on pensera à la phlébite syphilitique ; le diagnostic est alors re-. lativement facile.

Les causes d'erreur sont possibles, surtout lorsque les accidents secondaires sont encore peu prononcés ou assez atténués pour passer inaperçus à un premier examen et que, d'autre part, les malades « évitent de mettre le médecin au courant de leur affection spécifique antérieure. La forme torpide de l'affection qui ne s'accompagne de réactions fébriles qui évoluent en six semaines à deux mois sans

complications et qui a une tendance marquée à la

diffusion, aux récidives et à la résolution spontanée

contribuera à éclairer le diagnostic. |

On ne peut que citer l'erreur qui consiste à prendre un tendon ou un bord tranchant d'aponévrose pour un cordon veineux. L'examen du malade couché en résolution musculaire suffit à l’éviter.

Plus délicate et plus difficile est à faire la différenciation entre la phlébite et la lymphangite syphilitique qui, elle aussi, forme un cordon plus ou moins allongé superficiel, parfois douloureux, et s'accompagnant de traînées rougeâtres cutanées. On comprend qu'on ait communément étiqueté lymphangite des cas de phlébite syphilitique.

Suivant le professeur Fournier, la lymphangite a pour elle un cordon induré partant et aboutissant à une région ganglionnaire dont les ganglions sont nettement tuméfiés. Ce cordon ne correspond pas exactement à un trajet veineux anatomique et l’on voit, à une petite distance, la veine sous-cutanée bleuâtre ; enfin, le cordon lymphangitique est habituellement moins douloureux à la palpation. La pression, exercée à la racine du membre sur une veine, amène une turgescence régulière de tous les vaisseaux veineux superficiels de ce membre, alors qu'en cas de phlébite, on voit nettement le point où siège l'obstacle au cours du sang, car, à partir de ce point, dans le sens centrifuge, les affluents veineux ne sont plus augmentés de volume : c'est 1e

signe de la compression de FourNiER.

ne. ue et est à cette erreur Ru rale que l'on est en droit d'attribuer, ce qui. est étonnant au premier abord, que la phlébite syphilitique soit de connaissance relativement récente. » . Le diagnostic se pose ‘dans des conditions tout à. fait différentes quand, comme dans certains cas de phlébite précoce et surtout dans les phlébites tardives que nous avons décrites, le médecin se trouve en. présence d'un membre atteint d'œdème blanc douloureux, avec circulation collatérale. FASSR

On a pu ignorer la phlébite et penser à un he. mon diffus. Toutefois, la rougeur, les phyctènes, le gonflement en masse de toute la région, donnent au membre malade un aspect tout différent. De plus, la palpation ne permet pas de déceler un empâtement profond localisé le long des veines. Les phénomènes généraux sont beaucoup pis marqués dans le phlegmon.

Dans d'autres ‘cas, comme dans l'observation de Rimbaud et Reveilhe, le malade avait été considéré comme atteint d’artérite, L'absence de battements sur le trajet des vaisseaux, le refroidissement du membre et la tendance à la gangrène ne sauraient permettre de confondre cette affection avec la phlébite. On a noté (observation d'ETrenne et LuciEN

atrèler aux Re qui ni de made in ‘ fectieuses ou des états cachectiques (tuberculose ou cancer). Deux formes de phlébites sont ire

bles de retenir l'attention : ice sont les phlébites goutteuses et les phlébites rhumatismales, car ce sont dans ces deux phlébites que les premiers observateurs classaient les cas de phlébite syphilitiques qu'ils avaient pu observer, hésitant pour la plupart à prononcer le mot de phlébite syphilitique. Ë

La phlébite goutteuse s'annonce par un début brusque avec des douleurs très vives à recrudescence nocturne. Elle siège habituellement sur les vei- ” nes superficielles du membre inférieur. Elle est le plus souvennt symétrique. Elle est mobile, procède par poussées, disparaît d'un point pour apparaître à un autre. Au niveau de la lésion en évolution, la peau est rouge, violacée, la veine indurée offre une sensibilité exquise.

Ces caractères permettent de la différencier. De plus, elle survient souvent vers la fin des crises aiguëés de goutte ; on à pu noter des cas d’embolie pulmonaire.

La phlébite rhumatismale, très rare peut donner

£ rhumatisme murs aigu 0! tr in titre les observateurs dan: 1ba | | tre l'une et l'autre. Mais, la la polyarthrite fébrile, + léndo- péricardite ou Ad pleurésie ne viennent im “ poser le diagnostic, on se gardera d'é étiqueter phlébite rhumatismale, des phlébites « qui, ke plus ou vent ne sont. dues qu’ à la Syphilis. + rt u Après avoir examiné complètement et méthodi- … quement toutes jes causes de compression ou d'in-

flamation Etes on est amené à penser à la Sy, 4 philis. Il faut en rechercher les stigmates cutanés, LS gomme, cicatrices, les stigmates OSSeUX ; enfin, procéder à un interrogatoire serré du malade pour éta- “4 blir les commémoratifs spécifiques. ta |

On trouvera un appoint au diagnostic dans les cas douteux par la réaction de Wasserman positive; … enfin, l’heureuse influence du traitement dans lé: 4 volution de la phlébite apportera une nouvelle preuve en faveur de sa nature syphilitique.

Nous allons maintenant examiner les différents, : diagnostics qui peuvent se poser en présence des no- 4 dosités des veines hypodermiques qui caractérisent la thrombo-phlébite nodulaire. |

I ne peut être question d’érythème noucux. La

| 2 55 topographie des éléments, le peu de douleurs qu'ils occasionnent, la parfaite mobilité, l'absence d’adhérénce à la peau et de congestion érythémateuse, constituent trop de différence.

Cette même indépendance des productions nodulaires par rapport à la peau et aux parties profondes, écartent le diagnostic de gomme syphilitique tertiaire.

Üne lymphangite nodulaire se traduit par une rougeur des téguments et un engorgement ganglionnaire qui fait toujours défaut dans la thrombo-phlébite.

La myosite syphilitique et ses petites nodosités

dures, allongées, peuvent parfois en imposer, mais il suffit de faire exécuter au malade des mouvements actifs pour se rendre compte que ces tumeurs sont solidaires des muscles et se déplacent avec eux.

L'examen histologique, quand ïl est possible, montre qu'il s’agit d’une manifestation syphilitique secondaire.

Dans les cas de gomme syphilitique veineuse, les caractères de la gomme qui sont ceux d’une véritable tumeur avec tuméfaction adhérente et localisée sans phénomènes inflammatoires, ont pu faire songer à un néoplasme ou à un tuberculome.

Dans une des observations rapportées par Langenbeck, on posa le diagnostic de carcinome. L’intervention chirurgicale pratiquée montra que la tumeur était adhérente à la veine et l'examen mi-

croscopique que la syphilis était en cause. Dans une autre observation le diagnostic fut hésitant entre carcinome et sarcome. Là encore l'intervention et l'examen microscopique apportent les mêmes résultats que précédemment.

Ce n'est donc que par les commémoratifs, l’étude des lésions concomitantes qu’on peut arriver à avoir l'impression que la syphilis est en cause. Le traitement antisyphilitique viendra confirmer le diagnostic et en amenant la résolution de la tumeur évitera une intervention chirurgicale.

Traitement

Le traitement de la phlébite syphilitique doit être à la fois symptomatique et causal.

Quand la phlébite est déclarée, on mettra les malades au repos au lit qui permettra une guérison plus rapide: On prescrira des enveloppements oua- tés du membre atteint, sans toutefois appliquer une immobilisation absolue dans une gouttière, sauf dans les cas où l’œdème est considérable. L’immobilisation sera maintenue aussi longtemps que persistent les symptômes douloureux, lœdème et Finduration veineuse.

Dans les cas où les douleurs sont très vives on peut avoir recours à des applications calmantes (onctions belladonées) ou de compresses imbibées d'une solution de chlorhydrate d’ammoniaque.

Plus tard, il faudra pratiquer une immobilisation méthodique et un massage prudent.

On doit instituer d'emblée, un traitement antisyphilitique dès que le diagnostic est fermement établi. Les malades doivent absorber du mercure. Il faut avoir autant que possible recours au traitement intensif.

is

| mercure.

Dans 165 cas de: pHidhiié à ie Yassociation: de.

4 médication iodurée au mercure parait avoir une. | heureuse influence.

NS

L iodure de potassium peut être employé à à la dose. £ oi one de 2, 6, 4 gr. PE jour. au