Freud. Wiener medicinische Woûhemchrifl

Certains auteurs ont prétendu que les troubles de la sensibilité sont les premiers en date parmi les symptômes de la syringomyélic : cette opinion concorde avec ce que nous savons de par l'anatomie pathologique : la lésion qui primitivement occupe la substance grise centrale, ne tarde pas à envahir les cornes postérieures. Mais il est impossible de préciser, dans la plupart des cas, Tépoque à laquelle apparaissent ces désordres. Le sens du tact, en effet, est respecté parfois pendant toute la durée d'évolution de la maladie, ou du moins, s'il est atteint, il semble moins profondément altéré que les autres modes de la sensibilité. Or, aussi longtemps que la sensibilité tactile est conservée, le malade n'a pas conscience des troubles de la sensibilité qu'il peut présenter, jusqu'au jour oii un accident appelle son attention sur sa santé : le plus souvent c'est une brûlure, parfois profonde, qui a été indolore et a passé complètement inaperçue; la plaie ne lui est révélée que par la vue. D'autres fois une blessure ou une fracture peut, au grand étonnement du malade, être indolore. Si ces accidents ne se produisaient pas, les troubles de la sensibilité pourraient exister à l'insu du patient : il incombe donc au médecin de les rechercher et de les découvrir. Or, on se contente le plus souvent de toucher ou de pincer légèrement le malade qu'on examine, en lui demandant : « Sentez-vous bien ce qu'on vous fait. » Si la réponse est affirmative, on en conclut, à tort bien souvent, à l'intégrité de la sensibilité. C'est faute d'un examen plus approfondi que la dissociation syringomyélique a échappé si longtemps aux cliniciens, et que des cas de syringomyélie ont été confondus avec l'atrophie musculaire progressive, par exemple.

De la Thermo-anesthésie

Si nous commençons ce chapitre par l'étude de la thermoanesthésie, c'est que certains auteurs, surtout Roth, ont pré-

tendu que le sens thermique était en réalité atteint le premier. Une enquête minutieuse sur l'histoire antérieure des malades donne parfois des résultats bien intéressants : on apprend qu'ils étaient sujets k se brûler sans le savoir, souvent môme sans le sentir; on retrouve sur leur corps des cicatrices de brûlures remontant à une époque très éloignée. Ainsi un des malades du service du professeur Charcot (V. observation IX), âgé actuellement de SI ans, présente aux doigts des cicatrices de brûlures qu'il se faisait, dès l'âge de 17 ans, en fumant des cigarettes ; il ne sentait pas ces brûlures ; chez lui la thermo-anesthésie existe donc depuis trente-quatre ans. Il a été facile à M Déjerine d'établir de la même façon que son malade (V. observation X) avait de l'anesthésie thermique depuis plus de quarante ans. Notre malade (Y. observation I) présentait également des cicatrices de brûlures remontant à un grand nombre d'années.

Disposition de la thermo-anesthésie.

Les régions envahies par l'anesthésie thermique peuvent occuper une étendue très variable du tégument: cela dépend, bien entendu, du siège et de l'étendue de la lésion.

La thermo-anesthésie peut être, pour ainsi dire, généralisée à tout le tégument; c'est ce qui existe dans l'observation I, où la sensibilité thermique n'est normale qu'à la tête. Cette forme paraît cependant exceptionnelle. Plus souvent, elle peut revêtir la forme hémiplégique ; dans ces cas, elle est nettement limitée à une moitié du corps ; elle n'empiète jamais sur la ligne médiane : c'est un caractère qu'elle a de commun avec les anesthésies hystériques. D'autres fois, et telle paraît être la forme la plus commune, elle n'envahit qu'un membre ou un segment de ce membre ; il importe de remarquer que le membre supérieur est atteint bien plus fréquemment que le membre inférieur. Lorsque la thermo-anesthésie occupe un segment de membre, on remarque constamment que ce segment est limité par une ligne horizontale et circulaire, perpendiculaire à l'axe du membre, que l'on retrouve sur tous les schémas représentant l'état de la sensibilité : cette dispo-

sition est également représentée dans quelques-uns de nos schémas (fig. 11). On reconnaît encore ici une des formes de l'anesthésie hystérique, dite en « gigot », de M. Charcot.

Quant à la transition entre les régions anesthésiques et les régions normales, elle est presque brusque ; c'est à peine si on rencontre une étroite zone intermédiaire dans laquelle la thermo-anesthésie disparaît graduellement.

Elle affecte assez souvent une disposition symétrique ; elle atteint alors les deux mains, les mains avec les avantbras, les deux membres supérieurs tout entiers ; dans ces conditions, elle envahit souvent la partie adjacente de la paroi thoracique, pouvant gagner de chaque côté la ligne médiane du corps, de sorte que le malade présente une zone d'insensibilité thermique, que l'on pourrait comparer à une veste : c'est une des formes que l'on rencontre le plus communément. Aux membres inférieurs qui paraissent plus rarement atteints de thermo-anesthésie, on peut retrouver toutes les formes que nous venons d'indiquer. Signalons cependant encore une disposition spéciale : la thermo-anesthésie occupe des segments symétriques à la fois aux membres supérieurs et inférieurs : sur un schéma, on dirait que le malade a des bas et des gants d^insensibilité thermique.

Sur le tronc, les dimensions et les contours des régions anesthésiques sontbeaucoup plus variables. Le couetla nuque, limités approximativement par le bord inféz-ieur du maxillaire, et l'origine du cuir chevelu en arrière, participent souvent à la thermo-anesthésie. 11 en est de même de la face, innervée par le trijumeau dont la racine ascendante est souvent atteinte par la lésion médullaire. Enfin les régions occipitale et temporale, la peau de l'oreille, le cuir chevelu c'est-à-dire les territoires innervés parles nerfs grand et petit occipital et le nerf auriculaire, peuvent faire partie des régions anesthésiques.

La disposition de la thermo-anesthésie sur les membres démontre bien qu'elle n'est pas la conséquence d'une névrite ; sa distribution semble, au contraire, bien répondre à une

région qui serait sous la dépendance d'un segment médullaire.

La thcrmo-anesthésie paraît au début se localiser à l'extrémité d'un des membres supérieurs, c'est-à-dire aux doigts et à la main; elle peut rester ainsi stationnaire pendant une période plus ou moins longue ; puis elle s'étend progressivement à l'avant-bras, au bras, à l'épaule, enfin au thorax. Certains auteurs (Landois et Mosler, Roth) ont pu suivre les progrès de la maladie pendant plusieurs années et ils ont remarqué que la thermo-anesthésie avait une marche envahissante avec tendance à se généraliser et à s'accentuer.

Degrés de la thermo-anesthésie.

Il y a deux méthodes pour explorer le sens thermique : ou bien un corps est réellement froid ou chaud, et on demande au malade de distinguer le froid du chaud; ou bien il s'agit de faire apprécier au malade les différences de température entre deux corps. D une façon générale, la première méthode est suffisante pour nous fournir les renseignements nécessaires ; car dans la syringomyélie, l'anesthésie thermique est toujours aisée à découvrir.

Elle peut néanmoins être plus ou moins marquée: dans certains cas, elle peut être absolue, c'est-à-dire que des températures extrêmes, par exemple 0° d'une part, et 100° d'autre part, ne provoquent aucune sensation de chaud ni de froid : dans ces conditions l'idée de thermo-anesthésie s'impose à l'esprit du médecin. Mais il est exceptionnel, au moins au début de l'affection, de constater la perte totale de la notion du froid intense ou d'une chaleur très élevée. Comme l'a fort bien remarqué Roth, qui a beaucoup insisté sur ce point, ce sont les températures moyennes qui sont confondues d'abord ; le malade ne se rend plus compte de la différence de température entre 20" et 30".

Il est intéressant de rappeler ici, que toutes les régions du corps ne sont pas, à l'état physiologique, également sensibles à de faibles écarts de température, tant que l'on reste dans les températures moyennes de 10" à 46" ; en deçà et au delà, les

sensations thermiques se compliquent de sensations douloureuses. Web er avait trouvé que la sensibilité thermique la plus exquise siégeait aux extrémités des doigts : on peut y apprécier une différence de 2/5 de degré ; Nothnagel (1) a môme constaté que si on faisait ces expériences en opérant entre 27''et 33°, on pouvait distinguerdes différences de 1/3 dedegré. Mais pour réaliser ces expériences, il faut avoir à sa disposition des appareils d'une sensibilité rigoureuse. Weber, Nothnagel, Eulenburg (2), Roth, ont imaginé des dispositifs spéciaux : nous n'entrerons pas dans la description de ces appareils, appelés thermesthésiomètres ; ils intéressent le physiologiste; le clinicien doit s'en passer.

Voici comment nous avons procédé à l'examen de la sensibilité thermique ; nous nous sommes servi d'un petit ballon de verre à moitié rempli d'eau, fermé par un bouchon tubulé, à travers lequel passait un thermomètre qui plongeait dans le liquide ; on chauffait le ballon au-dessus de la flamme d'une lampe à alcool; on était à chaque instant renseigné sur la température du contenu : on pouvait ainsi arriver jusqu'aux environs de 100°. Puis nous faisions fermer les yeux du malade, et nous promenions le ballon sur les diverses régions du corps; en même temps, nous demandions au malade s'il sentait la chaleur. Quand le malade ne sent pas la chaleur à 9S°, il importe de ne pas laisser trop longtemps le ballon en contact avec le tégument, de crainte de produire des brûlures quelquefois sérieuses.

M. le professeur Charcot s'est servi d'un thermomètre de surface, qui se compose d'un thermomètre à réservoir plat, dont l'extrémité inférieure de la tige et le réservoir sont compris dans deux cylindres métalliques à glissement doux. Le cylindre externe s'enlève de façon à ce que l'on puisse constater si la cuvette thermométrique est toujours en place et en bon état. Le cylindre interne est rempli de limaille de cuivre