PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE

La diversité des procédés employés dans la cure des grands prolapsus utérins par l’extirpation plus ou moins complète de l'utérus et du vagin, montre qu’un certain nombre de points de technique opératoire prêtent encore à discussion, À

1° La Colpectomie

Elle constitue le temps essentiel de l'opération ; beaucoup plus important dans la cure des grands prolapsus que l'hystérectomie elle-même qu'on a longtemps pratiquée seule lorsqu'on considérait le poids de l'utérus comme la cause principale du pro- ‘lapsus.

La colpectomie est en réalité l'équivalent de la résection du sac dans la véritable hernie périnéale que représente le prolapsus et elle devra être totale comme doit l'être la résection d’un sac de hernie.

C'est Fritsch qui, le premier, a complété l'hysté-

en

-rectomie par la colpectomie dans la cure des grands prolapsus : après tracé d’un lambeau vaginal posté- “rieur qui ne comprend qu’une partie du vagin; il

ouvre le cul-de-sac de Douglas, et bascule l’utérus d'avant en arrière. Il termine après ligature et section des ligaments larges, par la dissection d’un

lambeau vaginal antérieur partiel, et après sépara-

tion de la vessie du col utérin et section du cul-desac péritonéal antérieur, l'utérus tombe,entouré d’une large collerette vaginale.

C'est ce procédé d'hystérectomie avec colpectomie incomplète que Pozzi a introduit et employé en France en l'améliorant et en pratiquant la section de la paroi antérieure du col pour amener plus facilement l'organe.

Mais il est certainement préférable de réséquer entièrement les parois vaginales à la façon de Martin, de Chaput, de Muller. Certes cette opération

‘équivaut à la suppression de l’organe et elle ne peul

être pratiquée que chez une malade qui consent à renoncer aux rapprochements sexuels; mais à Vrai dire ces interventions s’adressent avant tout à des femmes âgées ; et d’autre part à la longue il se crée le plus souvent au niveau de la cicatrice une dépression parfois assez accentuée pour jouer le rôle du vagin absent.

Quoi qu'il en soit la colpectomie, surloul totale, est un temps indispensable ei les statistiques opératoires avec résultats éloignés montrent combien elle est supérieure à la simple hystérectomie.

Fritsch en effet accuse 89 oJo de guérisons avec son procédé.

Doderlein 80 0/0.

Gaston dans sa thèse sur 69 opérations relève 67 résultats heureux. . See

Delivet dans sa thèse relate sur 10 malades opérées par M. Demarest, d’hystéro-colpectomie, 10 guérisons très simples dans les délais normaux avec 1 mort un mois après l’opération paraissant due à une cause indépendante.

Comme résultats éloignés, une malade morte neuf mois après l’opération, 1 perdue de vue et 7 opérées revues en parfait état à plus ou moins longue échéance.

Enfin dans la statistique de M. le D' Lapointe qui porte sur 12 malades opérées par l’hystéro-colpectomie totale. Onze fois les suites opératoires ont été simples et normales (la malade ayant quitté l'hôpital entre le quinzième et le vingtième jour), par contre — on note une mort le troisième jour par urémie,

D'autre part, chez 3 malades suivies pendant une période de trois mois à un an, le prolapsus ne s’est pas reproduit et elles ont pu reprendre leur vie normale.

Deux ont été opérées trop récemment par juger des résultats éloignés — 3 opérées avant la guerre ont été perdues de vue.

Ces résultats sont très supérieurs à ceux fournis

par l'hystérectomie simple sans colpectomie comme

la pratiquait primitivement Richelot, Quénu,Segond, Hartmann, Le Dentu, Routier, Chaput, Lejars.

Bien que ces auteurs aient pu guérir un assez grand nombre de prolapsus, ces gutrisons sont loin d’être constantes, el sont assez fréquemment incomplètes.

Dans unestatistique d’hystérectomie simple pour

prolapsus portant sur 29 cas (thèse de Prieur) on

trouve 15 bons résultats, 11 résultats médiocres ou mauvais ; (les malades présentant après l’opération

un degré plus ou moins accentué de cystocèle) ;

1 mort et 2 résultats douteux.

2° Hystérectomie

Ces résultats montrent que l’hystérectomie simple est insuffisante dans la cure des grands prolapsus et

qu’elle a beaucoup moins de valeur que la colpecto-

mie pour le résultat final.

Est-ce à dire qu'il est préférable de laisser systématiquement l’utérus en place et de se contenter comme certains auteurs de la colpectomie simple.

Muller de Berne,le premier,a préconisé la colpectomie simple, procédé qui a été introduit en France par Savariaud.

Les partisans de cette méthode invoquent, pour un résultat équivalent, une plus grande simplicité de l'opération qui présenterait moins de gravité, tandis que l’hystérectomie serait plus grave, plus longue, plus choquante et plus difficile.

R. Bretegnier Lee

DT LS Vas

. Tout récemment, M. Savariaud a repris la question à la Société de Chirurgie en insistant sur la plus grande insécurité de l’hémostase dans l’hystérectomie, sur les risques d’infection péritonéale,les parties

prolabées étant souvent irritées et septiques, voire

même ulcéréeset ces ulcérations pouvant êtrerebelles aux soins préopératoires.

Certes ces arguments doivent être pris en considé-

ration, mais à vrai dire, l’hystérectomie vaginale est

‘une opération relativement peu choquante et nulle-,

ment formidable comme la qualifiait un élève de Muller.-Elle est particulièrement facile dans les cas de prolapsus. l’utérus descendant sous la moindre traction. =

La durée de l'opération n’est pas très sensiblement augmentée, les temps les plus longs et les plus difficiles étant ceux de la colpectomie.

Enfin, les risques d’hémorragie paraissent devoir être réduits au minimum, lorsque les ligatures auront été faites avec soin et méthode.

Par contre, il paraît peu judicieux de laisser dans le bassin un organe inutile, susceptible de dégénérer et qu'on aurait pu enlever à si peu de frais au cours de l'opération.

On peut aussi se demander, dans les cas où on a supprimé le vagin et lorsque l’utérus n’est pas atrophié, ce que deviennent les sécrétions utérines qui n’ont alors plus aucune voie sur l'extérieur. Il est vrai que Muller avait préconisé dans ces cas la fixation du col utérin à la vulve, mais au détriment de

la solidité en perdant le bénéfice de la colonne cicatricielle qui remplace le vagin après la colpectomie. Enfin l’ablation de l'utérus présente un avantage dans la cure de la cystocèle. Elle permet suivant le procédé que nous décrivons de la soutenir en suturant directement le péritoine à la tranche de ce qui reste du vagin, et de la refouler ainsi derrière la symphise.

- Certes la présence d’une ulcération rebelle et septique sur le vagin ou le col peut être une contre indication à l’ouverture du péritoine; mais à vrai dire son infection doit être rare puisque pas un seul cas de péritonite n'est relevé dans les statistiques d’hystéro-colpectomie pour grands prolapsus au moins depuis l'époque où la pratique de la chirurgie aseptique est devenuc courante. |

3% Nécessité de fermer le péritoine et le vagin pour une réunion par première intention.

Les chirurgiens qui firent les premières hystérectomies vaginales pour prolapsus tels que Richelot, . Second, Pozzi, Fritsch, se contentaient de tamponver la brèche vaginale et de drainer par cette voie la cavité péritonéale. [ls redoutaient les complications septiques et les hémorragies secondaires.

Actuellement, avec la chirurgie aseptique ces complications ne sont guère à redouter. Les statis-

tiques qui ne relèvent aucun cas de péritonile à la suite de cesinterventions en sont la preuve ; et d'autre part, la suture de ce qui reste du vagin et la fermeture du péritoine paraissent indispensable pour la solidité ultérieure du périné et la simplification des suites opératoires. ee

Bien entendu, cette pratique interdit l'emploi des pinces à demeure, et nécessité la ligature des ligaments larges très facilitée du reste par le prolapsus.

4 Utilité de fixer le moignon vaginal aux moignons des ligaments larges

Cette technique préconisée par Quénu parait susceptible de jouer un rôle favorable dans la statique ultérieure du périné, bien que d’après Richelot et Reclus le rôle des ligaments, étirés et flasques dans les grands prolapsus, soit sans valeur. :

Ils pourront cependant constituer une sangle solide si on les a su‘urés au moignon vaginal après les avoir réséqués haut en dehors des annexes.

9° Utilité de ne pas ouvrir la cavité utérine

A l’encontre des procédés employés par Pozzi, Quénu, Demarest, Doyen, il nous à semblé préférable autant que possible de ne pas ouvrir la cavité utérine qui peut être septique, et ceci en raison de : la nécessité de fermer le péritoine et le vagin en s’abstenant de tout drainage.

6° Danger des lésions vésicales et urétérales dans l’hystéro-colpectomie |

La dissection du lambeau vaginal antérieur, et la séparation de la vessie du col utérin nous a paru le point le plus difficile de l'intervention ; aussi nous at-il semblé préférable de commencer par ce temps délicat, et de se débarrasser de la vessie prolabée et génante en suturant le feuillet antérieur du cul-desac péritonéal ouvert à la tranche vaginale, en arrière de la vessie, à la manière de Fritsch et de Martin.

5° Simplicité et rapidité de l'intervention

La simplicité et la rapidité étant un important facteur de réussite, il faudra combiner les différents temps de la colpectomic et de l’hystérectomie dans un ordre logique qui permette de les exécuter dans le minimum de temps et avec le maximum de sécurité.

8° Opérations plastiques complémentaires

Les opérations de suspension du moignon-vaginal par voie abdowinale devront être rejetées (colpopexie pariétale ou sacrée). Elles seraient inutiles et aggraveraient considérablement le pronostic.

Par contre il pourra être indiqué de pratiquer une opération plastique périnéale complémentaire, bien que dans les cas où nous ne les avons pas pratiquées, le résultat définitif n’en a pas semblé compromis, et que nous avons ainsi évité à la malade une opération supplémentairesusceptible d’augmenter la longueur de l'intervention. |