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l'ar appréciation de l’état des culs-de-sacs latéraux,

et surtout par l'étude de la mobilité utérine.

B) Un bilan général.

En insistant sur Pétat de la paroi, lobésité pouvant constituer une sérieuse source de difficultés dans une opéralion où les gestes essentiels sont pratiqués tout au fond du petit bassin.

L'âge, l’état des reins, du cœur, du poumon, la mesure de lanémie, celle du temps de saignement et de coagulation, sont des éléments trop communs en chirurgie générale pour que nous ne fassions autre

chôse que les mentionner.

Les Résultats de cet examen clinique sont des indicalions précieuses, mais non absolues. Ts donnent au chirurgien une certaine orientation sans d'emblée jui assigner une conduite ferme. Nous voudrions insister sur la nécessité qu’il v a à ne pas considérer les conclusions d’un examen clinique comme des conclusions sans appel.

Les constatations opératoires, on le sait, viennent souvent s’opposer complètement aux conclusions de la clinique. La décision prise peut s’en trouver modifiée soit partiellement, soit de bout en bout. L’adaptation aux circonstances est la seule règle immuable à accepter.

2° Les constalalions opératoires.

Tantôt confirment la clinique, tantôt la précisent,

parfois le contredisent du tout au tout et bouleversent

RE Te

le plan soigneusement établi et ceci dans deux sens

possibles :

A) Le chirurgien est parti avec la décision de pralLiquer une subltolalie.

C’est à la totale qu’il faut recourir parce qu’il faut drainer el que lon préfère le drainage déclive.

Tel fibrome que l’on croyait banal, s’accompagne d’une grosse annexite. Tel autre pour être enlevé exige de gros sacrifices péritonéaux, laisse de large surface qui appellent le méchage.

Telle lésion annexielle que l’on croyait tout à fait froide, s’avère encore virulente, avec des adhérences

glutineuses, avec des poches de pus.

B) A l'opposé, la totale avait été décidée.

Mais il s'avère rapidement qu'il n’est réalisable qu'au prix de mille difficultés, de risques hors de proportions d'avec les avantages qu'on en atiend.

Tantôt les difficultés sont d'ordre purement local.

— grosse fixation des annexes.

— énorme volume de lutérus, bouchant le petit bassin et rendant presque impossible l'accès des faces latérales de l’isthme.

-— petit bassin profond et étroit.

— malade grasse.

Tantôt les difficultés sont d’ordre général :

—- intervention qui se prolonge chez une malade déjà fatiguée.

—— incidents d’anesthésie, qui commandent la ter-

minaison rapide de lopération.

If. LA- TOTALE ÉTANT -DÉCIDÉE, QUEL PROCÉDÉ CHOISIR ?

Nous serons obligé d'aboutir ici à une schématisation dont il faut souligner le caractère un peu artificiel mais nécessaire à l'exposé.

Si nous voulons nous plier aux quelques principes énoncés en conclusion au précédent chapitre (étude critique de quelques points de technique) et dont l'élément essentiel est la liberté de manœuvre, nous schématiserons 3 cas essentiels.

À) Celui de la totale sur un ulérus de volume normal el à annexes saines où peu touchées : nous adopterons ici la technique simplifiée.

B) Celui de la totale sur un utérus fibromateux :

1) ou bien la tumeur ne gêne en rien l’accès des faces latérales du col et du vagin : la même technique est alors applicabie.

2°} Ou bien la tumeur est corporéaie et énorme, « bouche » le petit bassin, barre l'accès des pédicules utéro-vaginaux : l'obstacle doit être levé. La subtotale avec totalisation secondaire est le procédé le plus commode et le plus sûr.

3°) Ou bien la tumeur déforme l’isthme, bouleverse la topographie des pédicules vasculaires. La myomectomie préalable est à conseiller.

Celui de la totale pour volumineuse tumeur annexielle adhérente.

La subtotale par décollation antérieure peut être considérée comme le procédé le mieux adapté aux cas très difficiles. L’ablation du col se fait dans un

2° temps et, dans la même séance, bien entendu.