ART 1 ET

Sissent. À ce moment le ligament suspenseur, s’offre libre, net, à la ligature.

2) Ligature du pédicule utéro-ovarien (fig. 3).

Sauf cas exceptionnels, il faut renoncer au clampage, suivie de section, puis de ligature sur pince. Et ceci pour plusieurs raisons :

RTGRS

La pince d’hémostase est une pince inutile qui ne fera qu’encombrer.

L’écrasement du pédicule représente un traumatisme plus considérable pour les vaisseaux qu’une ligature-directe. Dans l'ignorance où nous sommes des

causes premières des phlébites mieux vaut éviter tout

Dr ue

traumatisme vasculaire dans une chirurgie si riche d'incidents veineux post-opératoires.

La ligature directe s'effectue par un pédicule bien tendu, ayant gardé toute sa longueur : le chirurgien place sa ligature très exactement au point par lui choisi. La ligature sur pince au contraire s'effectue sur un pédicule rétracté, et a parfois à l’extrême, sur la paroi pelvienne latérale. C’est un point de lésion possible de lurétère.

Le ligament suspenseur est perforé par une aiguille, soit une aiguille ordinaire, de Reverdin ou à pédale, soit une aiguille mousse à chas ouvrable ou même à chas fixe de Deschamps.

Sans le sens transversal, l’aiguille passe à égale distance entre la paroi et l’extrémité externe de l’annexe : elle laisse suffisamment de place er dedans pour permettre de couper à son aise et se trouve suffisamment éloigné des organes pariétaux pour ne pas risquer le lésion de l’un d’entre eux.

Dans le sens antéro-postérieur, lPaiguilie doit charger largement. En particulier elle doit ressortir tout près du ligament rond.

Dans le sens vertical, elle doit charger largement aussi à 1 ou 2 em. de la trompe.

L’aiguille ramène une solide catgut n° 3 assez long, qui est noué au moins trois fois. Les chefs sont lais-

sés longs et repérés par une pince.

RE La

3) Ablalion de la trompe (fig. #.

Il est inutile, avons-nous vu, d'assurer l’hémostase de retour par une pince nouvelle, la pince tractrice de la corne utérine jouant ce rôle. Des ciseaux droits, immédiatement en dedans du nœud sectionnent le

ligament suspenseur et les 2 versants du faite du li-

FiG. 4.

gament large. La section est oblique en bas, en dedans. Dans sa portion toute externe elle doit être suffisamment horizontale, pour ménager le maximum d’étoffe sur le feuillet postérieur du ligament large. En dedans, elle doit aboutir au point où sera ulté-

rieurement pratiquée la section du vagin. Ou tout

ë PR cel

au moins, si la section n’atteint pas ce point, le bout mousse des ciseaux par refoulement prudent, dégage les faces latérales du vagin jusqu’à son point de section.

Il est inutile d’ajouter, que les mêmes manœuvres

exactement seront répétées du côté opposé.

Conclusion : L’ablation des annexes à créé une brèche dans le ligament large. Il va falloir le com-

pléter en avant.

b) Section du tigament rond.

Le ligament rond représente la clef de lespèce décollable antérieur vésico-utéro-vaginal : sa section y mène directement.

Pour les mêmes raisons que précédemment nous rejetons le clampage, la section et la ligature sur pinces.

La même aiguille charge le ligament rond, perfore le feuillet antérieur du ligament large et ramène un fil de calibre et de taille identique à ceux du fil de ligature de l’utéro-ovarienne.

Ce fil passe à la partie moyenne du ligament, à. quelques distance de la paroi, à quelque distance également de la corne utérine, pour éviter après section du ligament, de venir se perdre dans la région de l'épanouissement de l’utérine.

as plus de pince de retour que précédemment.

Un coup de ciseaux sectionne le ligament. Leur Bout arrondi immédiatement cherche l'espèce sous-

ligamentaire qui même dans lespèce vésico-utérin.

Eros

Dès qu’il s’y trouve il s'oriente vers la ligne médiane. Quelques petits mouvements de va et vient dans le sens vertical décollent le péritoine et préparent l’ouverture du cul-de-sac vésico-utérin.

Même manœuvre de l’autre côté.

Le ligament large est complètement ouvert.

c) Le dégagement antérieur : incision du cul-desac inter-vésico-utérin et décollement uléro-vagino-

vésical (fig. 5).

Fr:

C’est un des temps capitaux de l'opération, nous le répétons. C’est ce décollement qui. est chargé d’éloigner les uretères et qui doit assurer la sécurité des

manœuvres ultérieures : clampage et ligature des pé-

pe ;

dicules utéro-vaginaux, section du vagin. Il doit être soigneux surtout sur les côtés.

— Commencçant d’un côté quelconque, utérus incliné en arrière, les ciseaux courbes, concavité de la courbure tournée vers soi, cheminent dans l’espace précédemment décollé, puis sectionnent la séreuse. Ceci jusqu’à la ligne médiane. Ïl arrive que l’adhérence du péritoine à l’utérus soit marquée. Le bout arrondi des ciseaux sectionne alors directement par petit coup sur l’isthme comme plan résistant, tout décollement préalable étant impossible. La séreuse sectionnée, les ciseaux continuent leur travail jusqu’à découverte du plan de clivage.

-— On reprend le travail du côté opposé. La section du cul-de-sac rejoint sur la ligne médiane celle précédemment pratiquée.

— Une compresse montée s’engage dans la brèche. Elle opère très facilement le décollement vésico-vaginal, aussi bien sur la ligne médiane que latéralement. Ce dépouillement de face antérieure du vagin saigne un peu. Le suintement s”’arrête rapidement. S'il persiste, un lamponnement de courte durée en a raison : la compresse mise en place entre vessie et vagin doit être, bien entendu, montée sur pince si

lon veut éviter de l’y oublier.

d) Dégagement postérieur.

Nous voulons parler ici de la Mbération anatomique : déjà en effet au moment de la libération des

annexes le Douglas à été nettoyé et les quelques adhé-

PS Pie

rences qui pouvaient unir utérus et vagin d’une part, et rectum d'autre part, ont été détruits.

L'hémosiase du ligament utéro-sacré peut se faire suivant deux procédés.

1° ou bien il sera largement clampé par une pince de J.-L. Faure au moment de l’hémisection postérieure du vagin.

2° ou bien on procède à une ligature isolée suivie de section : l’utérus est incliné en avant. L’aiguille passe un Catgut n° 3 qui est lié. Les ciseaux section-

nent le ligament entre cette ligature et le vagin.

e) Clampage pédicule utéro-vaginal (fig. 6).

— Le dégagement méthodique tel que nous venons

de le décrire permet une bonne ascension presque

Fi, 6.

RPRET

une extériorisation du tractus utéro-vaginal. Cette as-cension, nous le savons déporte en dehors le classique croisement uretère-artère-utérine. Les clamps d’hémostase peuvent être placés en toute sécurité.

— Le large dégagement latéral réalisé par l’ablation première des annexes permet de lies placer en toute liberté.

— L'opérateur incline latéralement l'utérus du côté opposé à celui sur lequel il veut agir : l’aileron latéroutérin se tend et s’offre au clampage.

— Le clamp utilisé est celui décrit plus haut; c’est le clamp à mors longs, puissants, boutonnés. Voici les

points de repère de sa mise en place.

1) par rapport à l'aileron latéro-utérin.

— il est perpendiculaire à son bord supérieur, — parallèle à son hord interne. En fait la direction générale de l’instrument-ne doit point être rigoureu-

sement verticale mais mieux, très légèrement oblique

en bas, en dedans, vers le vagin.

2) par rapport à l'utérus et au vagin.

Il doit en être très près, mordant presque sur eux, collé contre les bords latéraux de l’isthmre et du vagin. Les ciseaux pour sectionner trouveront toujours assez de place en dedans de la pince pour procéder à la section de Paileron. Ils chemineront dans les espaces les plus superficiels de la paroi vaginale, espace en continuité directe avec le tissu celluleux de lPaileron. Au besoin ils entameront les premières assises de la

musculature du conduit.