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Fi. 9.

On peut aussi procéder de la manière suivante : (Fig. 9). Deux pinces de KOCHER à branches longues saisissent la tranche vaginale à hauteur «es angles latéraux : elles attirent le vagin vers le haut, le tendent, permettent de régler l’ouverture du bout su-

périeur.

Un clamp courbe saisit l'extrémité d’un tube de caoutchouc de gros calibre, l'introduit dans le vagin et l’y enfonce. Un aide, parfois doit guider, sa sortie en introduisant deux doigts dans le vagin.

L’aiguille à pédale solidarise par un point de Catgut N° 1 l'extrémité supérieure du drain avec la tranche vaginale postérieure.

Tous les instruments utilisés pour ce temps vagi- DaAUX :

— aiguille,

— pince à disséquer,

— pince de Kocher,

— clamp courbe, rejoignent dans la cuvette la pince et les autres instruments déjà souillés.

d) Périlonisalion.

C’est là le point peut-être où s’élèveront le plus de critiques. M. DENIKER opère une péritonisation simpie sans .cloisonnement pelvien. il associe au drainage déclive, un petit drainage abdominal de simple sécurité. Ce procédé a constamment donné d’excellents résultats. Cette question de la péritonisation et du drainage est surtout affaire de goût personnel, d'habitude. Nous ne voudrions en rien opposer la technique €:dessous exposée aux autres procédés, en particulier au cloisonnement reclo-vésical, procédé excellent, logique et d'exécution facile.

Nous noterons d’ailleurs que la péritonisation telle

que nous allons la décrire n’est possible que dans les

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cas simples où l'étoffe abonde, tant sur les côtés que sur la ligne médiane.

ie

La dépéritonisation partielle cu totale ne laisse choix qu'entre 2 méthodes :

-—— le drainage abdominal large par mèches ou par Mickulicz.

— le cloisonnement :

—— soit par rectum-vessie, si la dépéritonisation est médiane;

—— soit par côlon-vessie si elle est totale ou latéraie.

Nous ne voudrions pas prendre parti. Mais force nous est de dire, que ce que nous avons vu, au cours de nos quatre années d’internai, fait plutôt pencher en faveur du cloisonnement peivien dans les cas difficiles. Et notre modeste statistique sera un argument de plus.

Voici maintenant la technique de la péritonisation simple sans cloisonnement (Fig. 10).

-—— Un surjet suture le péritoine vésical :

-— au péritoine du versant antérieur du Douglas sur la ligne médiane,

—— au péritoine du feuillet postérieur du ligament large sur les côtés.

On peut procéder :

— soit par 2 surjets partant chacun de la ligne médiane, gagnant en divergeant les parois latérales du bassin en direction des pédicules utéro-ovariens.

— soit par un surjet unique, marchant de la droite vers la gauche, de l’aide vers l’opérateur.

Le Catgut employé est le Catgut fin N° 0.

L’aiguille est une aiguille à pédale, ou une aiguille courbe fine dite « à péritoniser ».

Point important à détacher : le soin à apporter, au départ et à l’arrivée, pour enfouir les moignons des pédicules, utéro-ovariens et du ligament rond. Les fils de ces pédicules, jusqu'ici repérés sont coupés au mo-

Fi. 10.

ment de l’enfouissement. Le procédé le meilleur pour pratiquer cet enfouissement est la suture en bourse des 2 feuillets, au départ et à l’arrivée.

Le Catgut est faufilé :

— d’une part dans la partie haute externe du feuillet postérieur, ou ce qu’il en reste, du ligament large;

— d'autre part dans le péritoine pariétal avoisi-

nant le pédicule utéro-ovarien, en arrière, eu dehors, en dedans de lui. Plus en avant, l'aiguille charge le liig'ament rond.

Le chef long et le chef court du surjet sont liés doucement pour éviter toute déchirure. Une pince à disséquer, ou même la pointe de l’aiguille, refoule en même temps la surface cruentée des pédicules et parfait l’enfouissement.

e) Toilette du péritoine.

Le fond du petit bassin, complètement péritonisé est débarassé des derniers caillots qui l’encombrent par une compresse montée et sous un jet d’éther.

On place au fond du Douglas un petit drain.

E) Fermeture de la paroi.

Nous serons brefs. Elle est banale.

On eniève la valve et les champs abdominaux qui sont comptés.

Fermeture en 2 plans :

— Plan péritonéal par sujet;

— Plan aponévrotique aux points réparés : le meilleur matériel de suture semble être le gros Catgut à résorbtion lente (Catgut chromé ou similaire) :

-—— sur la peau : agrafes,

ou fils, ou les deux suivant les goûts de chacun.

F) Soins post-opératoires.

Nous ne disons absolument rien des soins banau:

à pratiquer chez toute opérée.

nee

Le drain abdominal si on en a placé un, est retiré au bout de 24 ou 48 heures.

Le drain vaginal au bout de 5 à 6 jours. Il vient très facilement : l’écoulement qui lui succède cède très rapidement, soit spontanément, soit au prix de quelques injections à basse pression.

Nous avons exclu du cadre que nous nous sommes fixé, l'exposé des incidents opératoires, post-opératoires, immédiats et à distance qui ont été longuement passés en revue et détaillés dans des travaux

antérieurs.

CONCLUSIONS

Telle est la technique ordinaire d’hystérectomie totale que nous proposons. Ii est bien entendu qu’elle ne s'applique que dans les cas relativement faciles :

— utérus de volume à peu près normal, ou en tous cas laissant libre accès sur les faces latérales de l’isthme et du vagin.

—— Annexes saines, ou à peine touchées, en tout cas faciles à dégager et à isoler.

— Septicité nulle ou très atténuée.

— Etoffe péritonéale abondante et laissant toute latitude de péritonisation.

Voilà des règles précises : la modification de l’un quelconque de ces points peut amener des modifications corollaires dans un des temps de la technique, ou même l’abandon de la technique toute entière at

profit d’une autre.

RRGRUE

a) Modifications partielles :

— la septicité d’origine anneæielle ou endo-utérine.

__ La dépérilonisation du petit bassin commandent des modifications dans le drainage et la péritonisation.

Soit qu’on préfère un large drainage par le haut, ce que nous n’aimons guère.

Soit qu’on pratique un large drainage déclive par le bas avec des drains et des mèches dans le paraméëtre, sous couvert d’un cloisonnement pelvien colo

ou recto-vésical suivant les possibilités.

b) Modifications totales.

Nous avons déjà vu qu’elles sont commandées par les difficultés d'accès de listhme et des pédicules

utéro-vaginaux.

Nous avons vu qu’elles peuvent être le fait :

1) d’un obstacle corporéal, masse fibromateuse surplombant et masquant l’isthme de toutes parts, « bouchant >» l’entrée du petit bassin.

2) d’un obstacle annexiel, énorme salpingite du type pyo ou hydro-salpinx, adhérent, collé de toutes parts aux parois du petit bassin, du Douglas, de l’utérus.

Dans les deux cas, la solution la meilleure est la subtotale totalisée. Dans ie cas de salpingite, nous avons élé conquis par le procédé de décollation antérieure qui donne le maximum d’aisance dans le

maximum des cas.

3) d'un obstacle isthmique : Fibrome déformant

l'isthme. L’énucléation première peut rendre service, en pareil cas.

Il nous reste à préciser quelques points de détails :

1) la technique d’ablation du col après subtotale.

2) un rappel du procédé de décollation antérieure.