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de son poignet droit. On constate l’existence d’un point douloureux vers l’apophyse styloïde du radius et on sent une petite masse distincte de l'os.

I y à de gros éléments névropathiques surajoutés. Il faut noter aussi que la malade a eu une cystite et qu'elle a été soignée dans le service du D' Molin pour des pertes rouges. Il est assez vraisemblable de porter ces méfaits sur le compte du gonoccoque.

INTERVENTION. — À gauche, c’est-à-dire du côté où les troubles sont les plus accusés, incision verticale de 3 à 4 centimètres sur le rebord radial de la partie inférieure de l’avantbras, plus palmaire que dorsale. Les deux tendons, long abducteur et court extenseur sont bridés par une portion du ligament annulaire qui est épaissé, blanchâtre, lardacé, mais ferme, bridant les tendons comme le ferait une virole cartilagineuse. Cette bague est haute d’un demi-centimètre, on la sectionne et on en résèque le tiers tant au point de vue thérapeutique que pour l’examen histologique. Les tendons eux sont intacts sous le ligament, mais au-dessus de celui-ci les synoviales sont rouges, saignant facilement, adhérant aux tendons qui sont dépolis. À droite les lésions sont tout aussi marquées. Le ligament annulaire est cependant moins épaissi mais il existe au niveau de son insertion osseuse sur le radius, un gros épaississement de consistance cartilagineuse, ferme et souple, qui bride les deux tendons sur leur face antérieure. Excision partielle de cette bride le tissu saigne beaucoup.

Dix jours après l'intervention les cicatrices sont fermées. La malade ne souffre plus mais n’a que très peu de forces surtout à droite ; de plus le pouce droit est anesthésié. Bientôt, au niveau des cicatrices il se produit des phénomènes inflammatoires et douloureux ; on fait des pansements humides. Tout se calme à gauche, mais à droite il s’installe des phénomènes nouveaux, fourmillements et crampes dans l’avantbras, perte presque totale des forces, elle ne peut pas coudre. Il se produit une tuméfaction au niveau de la cicatrice. Une radiographie est négative ; peu à peu tout rentre dans l’ordre.

Six semaines après l'opération la malade quitte le service. À gauche tout va bien, la cicatrice est souple. A droite on sent une induration au niveau de la cicatrice, la pression est un peu douloureuse la sensibilité du pouce n’est pas revenu.

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La malade n'a pas retrouvé toute la force de ses mains, surtout à droite.

EXAMEN HISTOLOGIQUE des fragments prélevés (du à l’obligeance du D° Bouysset que nous ne saurions trop remercier de l’aimable bonne grâce avec laquelle il nous donna tous les renseignements dont nous avons eu besoin).

Poignet droit. — Epaississement considérable du tissu conjonctif qui constitue le fragment du ligament prélevé. Ce tissu est constitué par les éléments normaux du tissu conjonctif, fibres et cellules normales. Par place, on remarque cependant des cellules à noyaux allongés qui sont rangées en traînées, mais nulle part de nodules inflammatoires nets. Dans ce tissu on note l’existence d’une zone qui a pris très fortement l’hématéine, cette zone est bien circonscrite,* elle est entourée de grandes cellules plus nombreuses ici qu'ailleurs, mais qui nulle part ne révèlent le caractère soit de cellules géantes, soit de plasmocytes. La synoviale est d'apparence saine ; les franges sont rares, mais nullement épaissies et sans trace de processus inflammatoire.

Poignet. gauche. — II existe les mêmes lésions que dans -a coupe précédente, mais beaucoup plus accentuées ; le fragment est beaucoup plus épais, le tissu conjonctif beaucoup plus dense, les franges synoviales plus larges. Au centre de ce fragment on note un volumineux bourbillon très fortement coloré par l’hématéine, plage entourée de très nombreuses petites cellules à noyaux arrondis, mais qui, nulle part, ne prend l’aspect de noyaux en rayons de roues qui pourrait faire songer à des plasmocytes.

Comme dans la coupe précédente il semble s’agir d’une zone plus ou moins calcifiée.

A l’aide de ces observations personnelles et de celles que nous avons trouvées dans la littérature, nous allons essayer de résumer les notions acquises sur la ténosynovite sténosante.

On peut localiser d’une façon certaine cette maladie, tous sont d'accord sur ce point à la gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce. Cette gaine,

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chacun le sait, est formée d’une part par une gouttière creusée sur l’apophyse styloïde du radius, d’autre part par le ligament annulaire postérieur du carpe. Ce ligament est une bandelette fibreuse transversale, située en arrière de l'articulation du poignet, qui se confond avec l’aponévrose antibrachiale et l’aponévrose dorsale de la main. Sa face profonde donne naissance à une série de cloisons verticales et antéro-postérieures qui viennent se fixer sur les bords des gouttières du radius et du cubitus. C’est ainsi que sont formées les coulisses des tendons de la main. Celle du long abducteur et du court extenseur qui leur est commune est la plus externe. Pour favoriser le glissement des tendons il existe des synoviales tendineuses. La première qui nous intéresse remonte en haut à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament annulaire, en bas, elle ne dépasse généralement pas la première rangée des os du carpe. On se rappelle aussi que le long abducteur et le court extenseur du pouce qui s’insèrent en haut sur la face postérieure du cubitus du ligament interosseux et du radius, se jettent sur des tendons qui, accolés, contournent très obliquement le radius, passent dans la première gouttière ostéofibreuse et viennent se fixer, celui du long abducteur sur la face postéro-externe du premier métacarpien, celui du court extenseur sur l'extrémité postérieure de la première phalange. Il est à noter que ces tendons qui naissent très haut, reçoivent les fibres charnues, parfois jusqu'à l'articulation du poignet. On sait aussi qu'ils forment le côté externe de la tabatière anatomique.

Nos examens microscopiques ne sont pas en faveur

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d'une lésion des tendons. Ils ne sont pas non plus en faveur d’une lésion périostique, cependant dans notre cas où les lésions étaient les plus intenses, il y avait une adhérence très forte de la gaine au périoste. On comprend très bien que Poulsen, Michaélis, aient pu croire qu'il s'agissait d'une périostite. Dans les cas où l’on a fait la radiographie, on n’a pas vu d’altération de la couche superficielle de l'os comme on en voit dans les périostites chroniques. D'ailleurs Reschke est tout à fait formel sur ce point. |

Dans l'examen microscopique de notre observation V,il n’y a pas trace de lésions pouvant rappeler la tuberculose ou la syphilis. Nous sommes là en accord avec tous les auteurs. à

Enfin, il n’y a pas non plus d’épanchement, car il ne s’est jamais écoulé de liquide à l’incision.

Au point de vue étiologique ce qui frappe en premier lieu, c’est l’atteinte plus considérabe du sexe féminin. La porportion est de 10 pour 1 d’après Eschle, nos cinq observations ne concernent que des femmes. En général, il nous a semblé qu'il s'agissait de femmes ayant accompli de gros travaux dépassant leurs forces physiques. Mais nous ne croyons pas que l’on puisse incriminer un travail électif susceptible de surmener plus spécialement le long abducteur et le court extenseur du pouce. L'action des ces deux muscles est bien connue. Le premier, par l'intermédiaire du métacarpien qui est une véritable phalange, porte le pouce en dehors et en avant ; mais, de plus, il place la main dans l’abduction et la supination ce qui l’a fait appeler par Humphry le « rotator carpi ». Le court