LES DIVERS MOYENS THERAPEUTIQUES

Un traitement étiologique, chaque fois qu’il sera possible, sera naturellement de mise. Ce sont les cas les plus rares. C’est ainsi qu’on aura recours à la radiothérapie ou à la chirurgie s’il existe une tumeur glandulaire ou intracränienne, au traitement spécifique dans les atteintes infectieuses de l’encéphale.

Le régime. I fut de tous les temps, et il n’a pas perdu de son importance. On a longtemps vécu sur cette notion élémentaire, à savoir le rôle principal dans la pathogénie de l’obésité, de la suralimentation. Tout au plus peut-on parler de suralimentation relative, de déséquilibre calorique. Il suffit de remarquer combien la dépense de luxe peut être variable suivant les individus, quasi nulle pour certains, pratiquement illimitée pour d’autres, pour s'apercevoir déjà que, même dans obésité par polyphagie, qui est la plus simple, il ne s’agit pas seulement d’une équation mathématique, mais qu’il faut faire intervenir des facteurs d’assimilation et de désassimilation, liés au terrain. J. VAGUE, rejetant la notion périmée d’obésité exogène, fait remarquer avec justesse que dans toute obésité il y a une orientation neuro-endocrinienne vers la prépondérance de l’anabolisme sur le catabolisme, quelle que soit la valeur absolue de ceux-ci.

D'autre part, le régime hypocalorique prétend faire utiliser au malade ses graisses de réserve. Or justement, ce qui caractérise l’obèse, c’est l'impossibilité d'utiliser normalement des graisses. Il est évident aussi qu'un régime hyperazoté risque d’être mal toléré par certains organismes.

Ces réserves faites, il n’en reste pas moins que l'hygiène alimentaire conserve une efficacité relative, variable avec la forme de l'obésité, proportionneïle à l'importance des facteurs externes dans la genèse de celle-ci. Il faut mentionner aussi son influence favorable sur les troubles toxiques d’origine digestive, qui seraient capables, sinon de créer, du moins d’entretenir l'obésité (LEVEN:; HECKEL).

La restriction hydrochlorurée trouve son indication comme traitement adjuvant ,dans la mesure où des troubles du métabolisme hydrominéral s'associent au dysmétabolisme lipidique.

L'exercice physique. Comme le régime, il est entaché à la base de considérations péjoratives du même ordre. Il n’est pathogéni-

que que dans une mesure très restreinte. Outre qu’il peut être dangereux pour des viscères en état d’infériorité, ses moindres inconvénients sont d’avoir une efficacité souvent illusoire, de favoriser parfois l’appétit, d’être susceptible même d’entraîner un accroissement du surplus pondéral.

La gymnastique rationnellement conduite garde son indication pour la réfection musculaire.

Le massage n’a d'utilité que par son action sur la circulation périphérique, sur la résorbtion des œdèmes, sur la cellulite, sur la régénération musculaire.

La sudation (bains chauds, bains de vapeur, hammam, bains de lumière). Elle agit en favorisant l’élimination des déchets et en désintoxicant l'organisme. La perte d’eau, elle, est forcément transitoire. Cette thérapeutique n’est pas sans dangers lorsqu'existent des troubles cardio-vasculaires, et chez les sujets vagotoniques.

L’'hydrothérapie ne saurait elle aussi constituer qu’un traitement très accessoire.

L’'électrothérapie, avec la méthode de BERGONIÉ, est à réserver aux obésités monstrueuses.

lucun des agents physiques n’est à lui seul capable d’entraîner des résultats conséauents ni durables.

La crénothérapie agit de façons complexes et diverses. HECKEL l’a accusée de surmenage thérapeutique. Elle peut rendre des services. Il ne faut pas trop en attendre.

Agents médicamenteux divers :

L’iode et les iodures ne donnent jamais de résultats bien appréciables. Leur action est inconstante.

L'opothérapie embryonnaire serait susceptible de stimuler ies combustions (CARREL; PUGLIESE; NEPPi). En fait, si son innocuité est reconnue, son efficacité est douteuse.

Les laxatifs, les diurétiques, les sédatifs nerveux auront, suivant les cas, leur rôle à jouer, d'importance secondaire.

Le dinitrophénol, au plutôt la dinitrophényllysidine, moins toxique, agit par activation des oxydations cellulaires, portant surtout sur les glucides, avec élévation du métabolisme basal. Son action amaigrissante est très inconstante et souvent décevante. En tout cas, c’est un produit de haute toxicité, et si la marge de sécurité théorique est de 12, il faut toujours compter avec des accidents d’intolérance et d’idiosyncrasie qui, même à des doses bien inférieures aux doses moyennes, peuvent aboutir à des catastrophes.

Contentons-nous d’énumérer ces accidents, en soulignant, comme le fait BARDON dans sa thèse, qu’ils ont pu survenir à des doses bien inférieures à celles conseillées par les auteurs améri- Cains :

— Hypogranulocytose et agranulocytose;

— Anémie;

— Accidents oculaires, cataracte bilatérale d'évolution rapide, survenant le plus souvent après l'arrêt du traitement, et quelquefois longtemps après; par conséquent, que la surveillance la plus consciencieuse ne peut éviter; Ê

— Accidents nerveux, névrites périphériques sensitivo-sensorielles;

— Accidents cutanés, soit à type d’intolérance (érythèmes, prurit, urticaire, œdèmes), soit à type d'intoxication (érythrodermie desquamative);

— Troubles digestifs, langue saburrale, vomissements, diarrhée;

— Hématurie; À

— Hépatite toxique;

— Hyperthermie.

Expérimentalement, le dinitrophénol a une action néfaste £ur la gestation (WULFF), et il a peut-être entraîné l’avortement chez la femme dans une observation de EPSTEIN. À noter également que les effets du dinitrophénol sont variables et imprévisibles, même chez un même sujet et aux mêmes doses.

On voit donc les dangers d’une telle thérapeutique confiée à une femme pressée de maigrir. Des accidents possibles, on peut déduire les contre-indications.

L'hormonothérapie. Nous allons dire au2lques mots des ob£sités endocriniennes, uniquement pour souligner à quel point ‘e facteur endocrinien doit être envisagé avec circonspection dans la plupart des cas.

L'étude des obésités dites endocriniennes dévoile des faits souvent intriqués, souvent contradictoires, rarement simples. Il faut bien convenir d’une chose, c’est que les obésités d’origine endocrinienne incontestable, dont le syndrome clinique et les examens biologiques prouvent l'authenticité, sont rares. Si DOUTHWAITE évaluait encore leur fréquence à 20 %, elle n’est plus que de 5 % pour JUSTIN-BESANÇON et BONNET. Nous nous associons pleinement avec HECKEL, lorsqu'il dit que leur importance et les conséquences thérapeutiques en découlant avaient été trop exagérées au cours de ces dernières décades. Certes, il est commode d’appeler pluriglandulaires des obésités avec symptômes épars de la série endocrinienne; mais en dehors de quelques syndromes bien définis, il ne faut pas se laisser abuser, et bien connaître le retentissement glandulaire secondaire de toute obésité et de tout trou ble de. la nutrition. Ù

Le cas le plus simple est celui de l'obésité thyroïdienne. I s’acit le plus souvent d’une insuffisance thyroïdienne légère. Mais il faut savoir que l’abaissement du métabolisme basal est insuffi-

sant pour incriminer la thyroïde, et il faut insister sur le fait que l’hypothyroïdie et l’athyroïdie sont inconstamment suivies d’obésité, ce qui montre bien que le dysfonctionnement de la glande est à lui seul incapable de créer la dystrophie. Inversement, des hyperthyroïdies légères peuvent accompagner l'obésité.

Les choses se compliquent lorsqu'on étudie les autres variétés endocriniennes de la maladie. Le rôle de l'insuffisance testiculaire est difficile à préciser, mais ne paraît en aucun cas prépondérant.

L'origine ovarienne a été fortement controversée. Il est banal de citer le rôle de la castration, de la ménopause, de la grossesse, de la lactation. Après avoir ici aussi remarqué l’inconstance de la filiation des processus, rappelons combien sont fréquentes les dysovaries chez les femmes obèses, sans que nécessairement celles soient à l’origine du syndrome. Il ne faut pas ramener les grandes périodes climatériques de la femme à la seule perturbation géni-

talc, mais les placer dans un cadre plus vaste de perturbations neuro-endocriniennes complexes, où la région infundibulo-hypophysaire a sa part.

Bien que le Professeur RATHERY ait cité quelques cas où seule lopothérapie fit maigrir; bien que BÉCLÈRE soutienne que le substratum de toutes les obécités génitales de la femme soit une hypersécrétion gonadotrope hypophysaire, l'hormonothérapie se montre en général inefficace.

Le rôie de l'hypophyse dans le métabolisme des graisses reste mal éiucidé. La pathogénie des deux syndrome: cliniques, de BABINSKI- FRüELICH et de CUSHINC prête à discussion. Pour GIL- : BERT-DREYFUS, pour BÉCLÈRE et SIMONNET, les extraits hyponhysaires font engraisser; pour DECOURT | ’hypophyse ne secrète aucune hormone douée d’une telle propriété.

Il existe des cas de fumeur cortico-Surrénale maligne réalisant un syndrome identique à la maladie de CUSHING. Seul, le traitement chirurgical précoce a ici chances de succès. L'action des surrénales sur les divers métabolismes est indéniable (cholestérol, lipoïdes, glycémie, métabolisme minéral et eau). Mais leur rôle dans les obésités est mal connu.

On a pu parfois incriminer une hyperfonction du pancréas interne. L’insuline a certainemezt une action sur lé métabolisme liquidique : elle diminue la lipémie, favorise la lipodiérèse hépatique, favorise la lipopéxie tissulaire et l’hydropexie. Il reste. à démêler le rôle exact de la suralimentation et de. l'accroissement d’appétit, le rôle aussi de la région infundibulo-hyperphysaire qui, comme l’ont montré COLLIN, DROUET et leurs collaborateurs, est très sensible aux injections répétées d’insuline. D'autre part, les deux tiers des obèses sont des paradiabétiques.

Certains syndromes épiphysaires sont accompagnés d'obésité. I! ne faut pas oublier le voisinage de l’infundibulo-tuber, suscepti-

be d’être intéressé par le processus tumoral. 5

Le thymus enfin a donné lieu à quelques discussions. son rôle physiologique et pathogénique est encore obscur. Certains assignent une origine thymique à l’obésité dystrophique prépubérale, qui a pu être en effet amélioré par l’opothérapie. Mais l’évolution spontanée vers la guérison à la puberté est la règle.

De l'étude de ces obésités endocriniennes, dont nous n'avons fait qu’une rapide esquisse, on peut dégager quelques constatations :

1. Il y a quelques cas, exceptionnels, où un processus tumoral glandulaire engendre une obésité, mais celle-ci est nettement pathologique, noyée dans un syndrome beatcoup plus riche, et la seule intervention efficace possible sera radiothérapique ou chirurgicale;

2. Les troubles endocriniens sont fréquents au cours des obésités, mais ils n’ont dans sa pathogénie qu’une part réduite ou nulle. Pour VAGUE, l’obésité ne peut survenir que sur un biotype préobèse, c’est-à-dire que le facteur génétique est généralement indispensable. Ce facteur génétique, où les facteurs acquis d'orientation vers la prédominance anabolique, sont probablement de siège diencéphalo-hypophysaire. Ces facteurs endocriniens divers n’interviennent donc que pour diversifier des formes cliniques, et non en tant que facteurs principaux.

Ceci laisse présumer la faillite de l’hormonothérapie. Et en fait, tous les auteurs sont à peu près d'accord aujourd’hui (HECKEL; GILBERT-DREYFUS; KUNDE} LERAY, pour n’en citer que quelquesuns) pour admettre que la thérapeutique glandulaire ne saurait apporter à elle seule une correction suffisante des troubles métaboliques, et que, mise à part l’opothérapie thyroïdienne, qui agit par ses propriétés pharmacodynamiques et non par la correction d’une hypothyroïdie présumée, son efficacité demeure toute relative.

Les extraits thyroïdiens sont souvent d’un précieux secours, par leur action activante des divers métabolismes. Mais leur utilisation est délicate, et il ne faut pas en abuser. C’est un traitement qui est souvent mal supporté, et qui demande une grande surveillance. Sa marge de sécurité est infime, les doses efficientes sont parfois déjà toxiques, ou aux limites de la toxicité, une dose un peu inférieure restant sans action.

Les accidents graves, tels les cas de myocardite irréversible que rapporte MATHIEU, la syncope, ou la crise d’angor, sont exceptionnels. Mais les troubles d’hyperthyroïdie obligeant à interrompre la médication sont très fréquents. Ce sont : l’éréthisme cardiaque et les palpitations, l'excitation nerveuse, irritabilité tremblement, insomnie, les vertiges, les sueurs, la céphalée, la diarrhée et les vomissements, etc. D’autres inconvénient: de la

méthode sont que l'administration de thyroxine ou d’extraits thyroïdiens accroît l’appétit, et ausssi que l’amaigrissement entraîné se fait surtout avec dépens des protéines musculaires, constituant une véritable dénutrition azotée, ce qui va à l’encontre des buts visés. D'ailleurs les effets favorables obtenus souvent ne se maintiennent pas malgré la poursuite du traitement.

L’opothérapie hypophysaire, soit qu’elle favorise la fixation des graisses et de l’eau, soit qu’elle soit simplement inefficace, est à déconseiller, hormis les quelques cas d’insuffisance génitale où on pourra avoir recours aux hormones gonadotropes.

L’opothérapie génitale aura pour tâche soit de remédier à une insuffisance testiculaire ou ovarienne, de façon à corriger l’orientation gynoïde ou androïde de l’obésité, soit au contraire de freiner une hyperfolliculinie ou un hyperpituitarisme.

Cette médication adjuvante trouvera danc souvent ses indications. Mais son application se heurte dans la pratique à la comlexité des tests d'exploration des fonctions endocrines, et c’est

trop souvent par tâtonnements que l’on devra trouver la meilleure formule.

IMPORTANCE DES FACTEURS NERVEUX : ET PSYCHIQUES DANS LA PATHOGENIE DE L'OBESITE

Ainsi, si la thérapeutique de l’obésité échoue quelquefois, si elle se montre souvent d’une efficacité insuffisante, c’est que les cas sont exceptionnels où les seuls facteurs exogènes, où les seuls facteurs endocriniens, sont à l’origine de la surcharge des réserves. graisseuses; une action qui ne porte pas sur tous les facteurs pathogéniques ne peut pas amener une correction parfaite de la maladie. |

On néglige trop la participation du système neuro-végétatif dans les processus nutritionnels. Certes, on considère volontiers le terrain neuro-endocrinien de l’obèse, mais en attribuant une valeur extrêmement inégale à chacun des deux termes du couple fonctionnel ,aux dépens du facteur nerveux, peut-être parce qu'il est de connaissance moins ancienne, ou d’étude plus diffici‘e. Une réaction se manifeste depuis quelques années contre cette façon de voir ,et à mesure que les connaissances se précisent, les centres neuro-végétatits diencéphaliques se révèlent peu à peu comme les véritables souverains de toute notre économie somatique et affective.

Nous croyons utile de tracer succintement le bilan de nos connaissances actuelles de ces centres. Nous verrons que ces notions permettent d'expliquer bien des cas d’obésité et laissent prévoir qu'une thérapeutique s'adressant aux facteurs neuro-affectifs soit susceptible de corriger des troubles autrement irréductibles.

Depuis les premiers travaux de KARPLUS et KREIDL, la science de l’hypothalamus a, avec ASHNER et CAMUS, avec Roussy, MosiN- GER et tant d’autres, fait d'énormes progrès. On connaît depuis longtemps l’action régulatrice de cette petite région de la base sur la vaso-motricité, la thermogénèse, le sommeil, le complexe humoral et ,ce qui nous intéresse ici, sur les divers métabolismes. Ce sont là les centres réactionnels de tous les processus de choc et en particulier, comme l’ont montré les expériences de CANNON. de BARD, confirmées par RANSON, les centres de l’expression émotionnelle. De certaines constatations permises par la neuro-chirurgie, de l'étude du mode d’action des électro-chocs, on pouvait également conclure à leur participation à une véritable réculati thymique et psychique. Peu à peu devaient s’édifie dr Le

( r la pathologie

corrélative (MOSINGER) et la doctrine psycho- somatique, qui n’en est qu une modalité.

Il s’agit en effet de situer l’hypothalamus dans ses relations avec la corticalité d’une part, avec l’hypophyse et tout le système endocrine d’autre part.

Il existe des centres neuro-végétatifs corticaux, au voisinage immédiat des zones psycho-motrices, et l'excitation de zones motrices peut déclencher des « réflexes végétatifs d’accompagzement » (TINEL). Corticalité et diencéphale sont donc étroitement liés pour réaliser « l'unité somato-psychique ». Comme le disent Roussy et MOSINGER, « l’hypotalamus est le centre de transmission dans les corrélations psycho-somatiques ». On connaît égaement les étroites relations qui unissent hypothalamus et hypophyse : faisceau hypothalamo- hypophysaire, effecteur et sensitif; sécrétion neuronale, ou neuricrinie; neurocrinie; hydrencéphalocrinie. Ainsi, le système neuro- végétatif, soit directement, soit Ds l'intermédiaire de l’ hypophyse, tient sous sa dépendance toutes les sécrétions hormonales. Les faits ne sont pas rares en Se de syndromes endocriniens ou moins complexes s’expliquant par unc atteinte mésocéphalique (LAIGNEL-LAVASTINE). L’action souvent favorable de l’encéphalographie gazeuse dans de tels cas en atteste encore l’origine centra‘e (GILBE RT- DREYFUS).

Mais les relations neuro-hormonales ne sont pas à sens unique, et il existe une régulation hormonale de ce système neuro-végétati;. Le diencéphale ect en effet extrêmement sensible au compiexe humoral. De même « il présente une sensibilité considérab'e vis-à-vis de tous les facteurs toxiques et infectieux » (MOSIN- GER).

Il est actuellement avéré que le système nerveux végétatif possède un double moyen d’action sur le métabolisme lipidique, d’une part par l'intermédiaire des endocrines, d’autre part directement par sa trophicité sur les tissus et son contrôle de l’adipolyse locale. CLÉMENT, par l’énervation, a pu diminuer la vitesse de mobilisation des graisses au niveau du tissu cellulaire souscutané. On connaissait déjà les obésités localisées par lésion des nerfs périphériques. Il est avéré qu’existe au niveau du diencéphale un centre de la régulation du poids et du métabolisme des graisses.

Envisageons d’abord les faits qui sont en accord avec une telle conception, puis nous verrons l'application qu’on en peut faire aux obésités de pathogénie plus ou moins obscure.

Les arguments expérimentaux de CAMUS et RoUSSY, qui déclenchent infailli blement une obésité par lésion du tuber cinéreum, ne laissent pas de place à la controverse.

Certains faits d’obésité par lésions organiques du S. N. C. infectieuses, tumorales ou traumatiques, ne sont pas moins élo-

quents. On peut en rapprocher les cas d’obésité chez l’enfant liés à une hydrocéphalie.

BARRAQUER et ses collaborateurs ont pu, d’après leurs constatations anatomo-pathologiques, isoler une forme de la lipodystrophie progressive liée à.une dégénérescence de l’hypothalamus.

Dans certains cas « d’obésité cérébrale », les symptomes associés, narcolepsie, hypertension, troubles des métabolismes de l’eau, des glucides, des protides, en dehors de toute tumeur hypophysaire, attestent l’origine diencéphalique.

Arguments thérapeutiques : le cas de J. DELAY, d’un syndrome adiposo-génital avec troubles psychiques, dans lequel Pélectrochoc et l’encéphalographie gazeuse firent maigrir la malade, est d’une portée théorique considérable. On peut en rapprocher l’obsrvation de DE GENNES d’une obésité post-ménopausique dans laquelle une encéphalographie gazeuse amena une perte de poids de 60 kilos, et aussi l'observation de PUECH relatant la guérison d’un syndrome adiposo-génital d’origine non tumorale par encéphalographie par voie lombaire (Revue neurologique, mars 1934). Plus fréquents sont les cas d’obésité rebelles à toute thérapeutique, et guéris, en l'absence de toute tumeur, par la radiothérapie sur la région hypothalamique (May et LAYANI; NETTER).

Ainsi la participation du S. N. C. et plus particulièrement de la région diencéphalique apparaît avec évidence dans la pathogéñhie de certaines obésités, dites nerveuses. Mais ce n’est pas tout. De nombreux auteurs insistent par ailleurs sur le terrain psychique des obèses. Ce que nous savons des étroites corrélations diencéphalo-corticales, ce que nous savons de la participation des centres mésocéphaliques à la fois à la vie affective et aux fonctions métaboliques, jette une certaine clarté sur ce nouvel aspect du problème.

Les obésités associées ou secondaires à des troubles névropathiques caractérisés sont de constatation relativement fréquente. Les publications de FÉRÉ en 1892 (Pathologie des émotions), de LEVEN en 1900, ont bien mis en lumière l’importance des facteurs affectifs dans l'obésité. LESSES et MYERSON insistent sur la fréquence des troubles névrotiques chez les obèses. RICHARDSON SHORVON, BRUCH, BRONSTEIN, GASTINEAU, et bien d’autres mettent également au premier plan le terrain mental, l'obésité pour eux n’est souvent que l'expression physique d’une névrose, c’est une « névrose organique ». Pour eux, comme pour CONN et FREED, ces obésités d’origine psychique sont des obésités par suralimentation. HQCHMAN en 1938 avait établi dans six cas le rapport entre le choc affectif et la boulimie. SCHOPBACH et MATTHEWS ont eux aussi remarqué, en 1945, cet effet de la tension émotionnelle sur l'appétit, de même que FREED en 1947.

Le processus qui, chez des sujets anxieux, déprimés, émotifs,

entraîne la phagomanie, serait simplement une association mentale dans certains cas, le malade augmentant sciemment sa ration dans un but thérapeutique, puis prenant l'habitude de trop manger. Mais d’autres fois, une perturbation hypothalamique d’origine émotionnelle peut fort bien retentir directement sur le contrôle de l'appétit. Expérimentalement, chez des rats, des lésions hypothalamiques adéquates déterminent de la boulinie et de la voracité. Chez de tels rats, le Q. R. est au-dessus de l’unité avec une alimentation hydrocarbonnée, ce qui indique la transiormation des glucides en graisse. Même si on rationne leur nourriture, ces rats continuent à engraisser, quoique plus lentement.

Ces théories qui ramènent l'obésité psychique à une obésité de polyphagie sont peut-être valables dans certains cas, mais non dans tous, et il y a d& obésités d’origine psychique sans suralimentation.

C’est surtout pendant la guerre, période de restrictions alimentaires, que ces observations se sont multipliées, dans lesquel!es une émotion a été le facteur déterminant d’une obésité de constitution rapide, à type d’obécité spongieuse. Nous nous permettons d’insister un peu sur ce type clinique de l’obésité spongieuse, parce qu'il est d’individualisation relativement récente, parce au’il se révèle d’une extrême fréquence (30 % d’après GILBERT- DRevrus), et qu’il paraît bénéficier amplement des thérapeutiques nouvelles.

On note bien souvent à son origine soit un facteur émotionnel, coit un déséquilibre alimentaire qualitatit aux dépens des protides, mais où en tout cas l’excès calorique est nul, puisque, multiplié pendant la guerre, ce syndrome a pu mériter les noms « d’obésité de disette » (M. SENDRAIL), ou « d’obésité paradoxale » (DE GEN- NES).

Ce sont les femmes jeunes qui sont électivement atteintes.

L’obésité est de développement rapide, diffuse, à prédominance tronculaire et rhizomélique, mobile et Variable d’un jour à l’autre, exagérée par l’orthostatisme, le surmenage physique, la période prémenstruelle. Elle s'accompagne d'anomalies du cycle ovarien, diverses, mais où prédomine l’hyperfolliculinie, et de troubles de la circulation périphérique.

Les examens biologiques montrent : un M. B. voisin de la normale; un Q. R. élevé, traduisant l'insuffisance de la lipodiérèse; la perturbation du métabolisme hydro-chloruré, que déjà faisait pressentir la clinique.

Une tellé obésité une fois constituée n’a aucune tendance à la régression spontanée, ne s'améliore aucunement par le régime restrictif. |

De multiples hypothèses pathogéniques ont été proposées. Pour nous ,la rétention hydro-chlorurée ne constitue pas le fait primor-

dial ni primitif; elle est tout au plus concomitante, le métabolisme de l’eau étant troublé au même titre que le métabolisme des lipides, et peut être aussi secondaire, liée soit à une hydrophilie acquise par les graisses, dont le coefficient d'hydratation peut varier de 8 à 80 %, soit à une gène de la circulation de retour (laquelle d’ailleurs ne saurait intervenir que dans les processus anciens). La folliculine, par son pouvoir hydratant, joue peutêtre un rôle, mais secondaire. Il faut remarquer d’ailleurs que tous les degrés de rétention acqueuse se voient dans les obésités (VAGUE; CACHERA), et l’obésité spongieuse ne constitue à ce point de vue qu'un cas extrême.

Il est probable que la perturbation porte directement sur les centres métaboliques du diencéphale, l'hypophyse participant aux troubles dans la mesure où elle est étroitement liée à ces centres. Revenons sur les circonstances d'apparition du syndrome. Deux facteurs ont été bien mis en lumière : le déséquilibre alimentaire, les perturbations affectives.

li y a carence protidique. On connaît la sensibilité du diencéphale et de l’hypophyse aux actions nutritives. PENDE, en 1935, a montré que le tonus sympathique s’élève sous l'influence de l’alimentation carnée, les graisses et les glucides étant parasympathicotoniques. MELLENBY a insisté sur les répercussions neurovégétatives d’une alimentation défectueuse.

li y à perturbations affectives. L’émotion choc est capable d’entraîner normalement une hypersympathicotonie, des phénomènes vaso-moteurs, Sécrétoires, viscéraux, humoraux. De même Ia simple tension émotionnelle, voire des complexes affectifs subconscients, sont susceptible d'entraîner des perturbations neuro-végétatives. Pourquoi ces mêmes états émotifs seraient-ils incapables de retentir de façon durable sur les divers métabolismes ? Les exemples ne manquent pas dans tous les domaines de troubles fonctionnels conduisant à des troubles organiques.

Associant ces deux facteurs, nutritionnels et affectifs, il est permis d’envisager le rôle de l'émotion sur un diencéphale peutêtre fragilisé par un déséquilibre alimentaire, ou le rôle d’un déséquilibre alimentaire sur un diencéphale constitutionnellement apte aux réactions neuro-végétatives, c'est-à-dire sur un terrain émotif.

Cette participation des centres nerveux paraît constante, à quelque degré, dans toutes les formes d’obésité, qu’elles soie exogènes ou endogènes. Nous ne voulons pas revenir sur les obésités endocriniennes. Nous avons vu la collaboration constante des deux processus, nerveux et humoral, nous avons vu l'existence de syndromes endocriniens d’origine nerveuse. Une perturbatio glandulaire primitive semble demander pour conduire à Obésité un terrain neuro-végétatif favorable dans la plupart des cas.

De même l'obésité exogène ne se développera (à moins de déséquilibre calorique vraiment excessif) que lorsque le centre diencéphalique de la régulation pondérale sera insuffisant dans sa fonction.

Dans les obésités infectieuses, il est classique d'envisager une atteinte endocrinienne. Elle est possible. Mais il est tout aussi logique et simple d'envisager une atteinte directe infundibulo- - tuberienne par les toxines microbiennes, dont certaines d’ailleurs ont une affinité neurotrope.

Il existe pareillement des toxiques à affinité neurotrope. Il est possible par exemple que l’alcool agisse directement sur les centres régulateurs des métabolismes. Le facteur calorique, invoqué dans le cas particulier, est forcément réduit. Le même processus expliquerait l’action de l’arsenic, du tabac, etc...

Certains auteurs attribuent un rôle dans l'obésité aux déchets organiques produits par le surmenage intellectuel ou physique, où aux toxines d’origine digestive (HECKEL; LEVEN; LERAY). Toutes ces auto-intoxications pourraient se manifester par l'intermédiaire d’une atteinte des centres régulateurs.

Ainsi un trouble diencéphalique, fonctionnel ou lésionnel, génétique, congénital, ou acquis, semble participer à peu près constamment à la genèse de toute obésité. Nous verrons que les amphétamines, portant leur action sur les centres nerveux supérieurs, sont capables, dans une certaine mesure, de répondre aux facteurs pathogéniques neuro-végétatifs et névropathiques de cette maladie.

LES AMPHÉTAMINES

ACTION PHARMACODYNAMIQUE

L'amphétamine est une amine sympathomimétique proche parente de l’éphédrine. Appelée chimiquement 8 phénylisopropylamine, ou 8 amino-propylbenzène, ou encore phényl-1 amino-2 propane, elle ne se différencie de léphédrine que par suppression d’un atome d'oxygène et d’un groupement méthyl. Possédant un carbonne assymétrique, elle se présente comme l’éphédrine sous trois variétés optiques : racémique, dextrogyre, lévogyre. La scission optique de la mollécule s'accompagne d’une dissociation des propriétés pharmacodymamiques. Seuls nous intéresseront ici les produits racémique et dextrogyre. Le premier, connu sous le nom de benzédrine, est utilisé sous forme de sulfate (Ortédrine, Phénédrine), le second sous forme de tartrate (Maxiton).

La méthylamphétamine, ou désoxyphédrine, ou phényl-1 méthyl-amino-2 propane, ne diffère de l’éphédrine que par suppression d’un atome d'oxygène. C’est la pervitine des allemands, la desoxyne des américains. Elle a des propriétés très voisines de celles de l’amphétamine, mais a été encore très peu utilisée en France.

Ephédrine : C° H° — CHOH — CH (NH — CH) — CH

Amphétamine : C° H° — CH° — CH (NH°) — CH°

Methylamphétamine : C° H°— CH — CH° (NH — CH°) — CH°

Ce sont BERGER et DALE en 1910 qui, dans une étude sur les amines sympathomimétiques, mentionnent pour la première fois la benzédrine. Ce n’est que beaucoup plus tard qu’une étude systématique de cette substance devait être entreprise, par ALLES, qui en mit au point la synthèse en 1927, par PINESS, MILLER et ALLES en 1930, par HARTUNG et MUNCH en 1931, par ALLES et PRINZ- METAL en 1933, par TAINTER à la même époque. Depuis lors, les observations expérimentales et cliniques se sont multipliées dans de nombreux pays.

Les effets physiologiques que nous allons décrire sont communs à la benzédrine et à ses constituants optiques. Nous préciserons à la fin les différences d’action inhérentes à chacune des variétés

L'absorption du produit, administré per os, est rapide. Le

temps au bout duquel se manifestent les effets est naturellement variable suivant la dose, suivant l'effet considéré, et suivant le sujet. Ce temps de latence est dans l'ensemble compris entre 15 minutes et 3 heures.

La durée de ces effets, pour une prise unique, varie de 3 heures à 12 heures.

Par voie sous-cutanée, le maximum d’effets se situe de 11 minutes à 85 minutes après la piqûre.

L’élimination est relativement 'ente. Elle paraît se faire en nature par les urines, à raison de 50 % en 48 heures.

L'action pharmacodynamique de l’amphétamine peut être rangée sous deux chefs, effets périphériques et effets centraux, en sachant bien ce qu’une telle classification a d’artificiel.