J. — OPÉRATIONS FAITES PAR VOIE ABDOMINALE

Elles sont de deux sortes, celles qui respectent l'intégrité des organes et leur fonctionnement physiologique, celles qui sont mutilantes et sacrifient ces considérations à la nécessité d'obtenir un résultat plus durable.

Les Hystéropexies abdominales se rangent dans la première catégorie. On peut les effectuer soit en fixant directement l'utérus à la paroi abdominale, soit en le supendant à ses ligaments ronds. Les in— terventions les plus efficaces sont certainement celles qui unissent directement le fond utérin à la paroi, les ventro-fixations. Mais on leur reprochede ne pas être dans l'esprit des hystéropexies, opérations qui cherchent à ne pas entraver l'évolution des grossesses. La paroi utérine antérieure fixée à l'abdomen ne pourra pas en effet suivre dans la grossesse son développement normal et elle sera cause de dystocies. C’est pour parer à cet inconvénient que MM. Paul Delbet

Le 96 = et Caraven (1) conseillent de faire l’hystéropexie isthmique qui fixe la partie la plus basse de l'utérus à une partie élevée de l'abdomen. Cette opération doit laisser au corps de l'utérus une plus grande liberté de mouvements et de fait, comme nous l'apprend le rapport de Oui au congrès d’obstérique de Rouen(2), elle n'entrave pasles grossesses. Cependant, ce fut la conclusion de la discussion ouverte au Congrès de gynécologie et d'obstétrique de St-Pétersbourg en 1910(3) on doit lui préférer la fixation du fond utérin par les ligaments ronds qui se développent durant la grossesse et permettent à l'utérus de se mouvoir plus librement. On peuttendre ces ligaments à la manière d’Alquié Alexander en agissant sur eux dans leur trajet intra-inguinal, mais cette méthode, insuffisante dans la rétroversion, est tout à fait inefficace dans le prolapsus. On doit lui préférer la ligamentopexie abdominale qui fixe solidement l'utérus et ne crée pas de dystocie.

Malheureusement toutes ces opérations n’'écartent pas rigoureusement la récidive. Les ligaments ronds peuvent se laisser distendre. Les adhérences artificielles créées par la ventro-fixation peuvent se laisser étirer en un trousseau fibreux, le « fundal ligament »

(r) Delbet et Caraven. Hystéropexie isthmique. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1908, p. 71.

(2) L’hystéropexie envisagée au point de vue de son influence sur les grossesses ultérieures. Communication au congrès de Rouen 1904.

(3) In Presse Médicale 1910, p.771.

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ou « suspensor ligament » des auteurs anglais, qui atteint jusqu'à 3 et 6 centimètres (1). La paroi abdominale peut se laisser entraîner à l'endroit où les insertions artificielles sont venues se fixer ; nous avons trouvé dans le Lyon Médical un article dans lequel le professeur Pollosson (2) rapportait un cas très net de ce genre de récidive. La malade, deux ans après son opération, avait vu apparaître une grosse éventration au niveau de la cicatrice de l’incision abdominale en même temps que l'utérus réapparaissait à la vulve.

On avait espéré que ces interventions agiraient d'une façon indirecte sur lacystocèle.Elever l'utérus, pensait-on, c'était tendre la paroi antérieure du vagin qui devait repousser et maintenir la vessie. D'autre part, l'utérus dans sa nouvelle position formait une espèce d’arche au-dessous de laquelle la vessie pouvait venir se dissimuler et se soustraire de la sorte à la pression abdominale.

Mais ce n’était pas suffisant pour réduire la cystocèle et les auteurs eurentalors l’idéedetraiterla vessie comme ils traitaient l'utérus en agissant sur ses moyensdesuspension.M.Petit,par exemple,s’adresse à l’aponévrose ombilico-vesicalequ'il racrourcit,espérant du même coup remonter la vessie. M. Tuflier fixe cette dernière directement à la paroi abdominale, il

(1) Cf. Bazy. Les résultats éloignés des hystéropexies abdominales. Revue de gynécologie et chirurgie abdominale, Paris, 1912, T. XVIII pb; 561-583

(2) Lron Médical, 1906, T. L. p. 1132.

fait une véritable cystopexie abdominale. Le professeur Laroyenne la fixe à la faceantérieure de l'utérus et 1l pense de la sorte la rendre solidaire de ce dernier et la remonter en même temps que lui. Le docteur Reymond (1) fait une fixation vésicale rétro-utérine; son procédé, remarquons-le en passant, ne pouvait se concevoir avec le respect des fonctions de l'utérus.

Toutes ces méthodes aboutissaient d’ailleurs à un échec que laissait prévoir la pathogénie dela cystocèle que nous avons faite au début de notretravail. Quelle que soit la suspension de la vessie, elle n'empêchera pas celle-ci de venir, quand elle est dilatée par son contenu, exercer une pression sur le point faible qui existe dans le septum vésico-vaginal, de le franchir à nouveau et de se présenter encore entre la paroi vaginale et la symphyse.

Si c’est au niveau des ligaments vesico-utérins que la cystocèle s'est produite, la récidive pourra avoir lieu bien que la pexie de l'utérus à la paroi demeure stable. Si la cystocèle existe seule, il y aura simplement allongement de la lèvre antérieure du col, mais si, et cette association est, nous l'avons dit, très fréquente, à la cystocèle se joint l’élytrocèle postérieure, le col, tiré en avant et en arrière, s’allonge dans des proportions considérables, l'utérus va jusqu’à atteindre 18 et 20 centimètres de longueur et le prolapsus . est reconstitué.

(1) Communication au Congrès de Toulouse. Citée in Presse Médicale 1910. P. 717.

Soie

Le Docteur H. Violet(r) a décrit un cas de ce genre ou la malade qui avaitsubi une hysteropexie accompagnée de colporraphie antérieure et de colpopérinéorraphie eut une récidive de son prolapsus avec cystocèle et élytrocèle bien que l'utérus soit demeuré parfaitement fixé.

M. Bérard (2) vit, dans des conditions analogues, le prolapsusrécidiver deuxansaprèsune hystéropexie avec colporraphie et colpopérinéorraphie. L'utérus mesurait 18 centimètres.

En résumé, l’hystéropexie abdominale, opération excellente dans le traitement de la rétroversion, n'est pas d’une efficacité absolue dans celui du prolapus utérin et, même accompagnée de colporraphieet colpopérinéorraphie, elle se montre tout à fait insufhsante dans le traitement de la cystocèle.

Sousle nom d’exohystéropexie, Lauwers (3) propose une opération imaginée par Kocher et qui, sur 37 cas opérés, aurait donné des suites immédiates parfaites et dans 8 cas des résultats qui se seraient maintenus plus d’une année.

- Son intervention consiste à attirer l'utérus hors de la plaie abdominale, à disséquer le péritoine pariétal

(1) H. Violet. Les Hernies pré et rétroutérines dans la constitution des prolapsus, Lyon chirurgical, sepitembre 1009; p.710:

(2) Bérard. Communication à la Société de chirurgie, 14 Mai 1908.

(3) Académie royale de Belgique. Section de médecine septembre 1911. ]n Presse Médicale, 1912, p. 180.

de côté et d'autre de cette plaie, à suturer les deux lambeaux obtenus et à fixer l’utérus entre le rideau péritonéal ainsi formé et l’aponévrose que l'on suture par dessus lui. Pour fixer l'utérus dans cette position, on suture la racine du ligament rond à la gaine du grand droit.

Cette opération peut établir solidement l'utérus ; nous ne nous attarderons pas à discuter ses indications et ses inconvénients, car elle ne peut avoir sur la cystocèle pius d'effet que l’hystéropexie proprement dite. Remarquons seulementquela situation extrapéritonéale donnée à l’utérus a du écarter beaucoup d'opérateurs et que l'opération est incompatibles avec la possibilité d’une grossesse.

Nous avons vu, dans l'étude du mécanisme deproduction des prolapsus, que, lorsque l’aponévrose pelvienne supérieure faiblit au niveau de l’hiatus postérieur, le cul de sac de Douglas descend suivi ou non d'ansesintestinales Cette élytrocèle peut être l’amorce ou une complication du prolapsus.Elle nous intéresse parce que son association à la cystocèle est très fréquente. Son traitement est la réfection du soutien aponévrotique mais celui-ci se fait par voie basse et nous l'étudierons dans Île chapitre suivant. M. Marion (1) lui préfère l'Oblitération du Douglas.

Après avoir incisé la paroi abdominéle, il attire l’utérus en avant et passe des fils sous-péritonéaux autour du cul-de-sac qui accolent la face postérieure du vagin et du col de l'utérus à la paroi antérieure du

(1) Presse Médicale, 1909, n° 69, p. 616.

= 01e rectum. Le cul-de-sac fermé, le col est tiré en arrière et, de lui-même, l'utérus se place en antéversion. Cette opération a donné de bons résultats à son auteur, mais on peut lui faire le reproche de laisser, au-dessous du cul-de-sac oblitéré, persister les lésions de l’aponévrose pelvienne supérieure qui ont été la cause première de l’élytrocèle. |

L'opération de M. Raymond Bonneau (1) nous semble plus rationnelle. L'auteur, en effet, après la laparotomie, réunit par de solides sutures, les ligaments utéro-sacrés, puis il fait une hystéropexie par la méthode de Doléris.

Nous préférons cependant à sa méthode, la suture des ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale qui nous permettra d'obtenir d'aussi bons résultats par une opération moins traumatisante.

L’hystérectomie abdominale ne nous intéresse pas -par l’ablation de l’utérus, mais par son complément indispensable, la fixation du moignon vaginal. Ce dernier a été traité de façons différentes. Jacobs de Bruxelles le suture aux moignons des ligaments larges ; le professeur Legneu et le professeur Aug. Pollosson(2) le fixent à la partie inférieure de la plaie abdominale, le docteur Raymond Bonneau conseille d'obtenir un moignon épais que l'on suturera à Ja fois aux moignons des ligaments ronds et aux moignons des ligaments larges. Nous croyons que la

(1) Raymond Bonneau, Communication à la Société de chirurgie de Paris, 5 juillet 1912.

(2) Lyon Médical, 1006, loc. cit,

ou —

cicatrice obtenue par la fixation du moignon vaginal à celui des ligaments n’est pas suffisamment solide et qu'il est préferable d'en faire une pexie abdominale. Celle-ci a plus d'effet que l’hystéropexie abdominale sur les lésions de l'étage inférieur. On exerce la traction directement sur le vagin et l’on peut ainsi mieux le tendre. Ce ne sera cependant pas suffisant pour réduire la cystocèle que la muqueuse seule est impuissante à maintenir.