II. — OPERATIONS PAR LA VOIE BASSE

Ce sont les opérations faites sur le vagin et le périnée ou sur les organes de l'étage supérieur en passant par la voie vaginale.

Opérations agissant indirectement sur lacystocèle. — Nous étudierons d’abord les opérations qui se proposent de rétrécir le vagin et de restaurèr le périnée. Ce sontles colporraphies etles colpopérinéorraphies. Ces opérations sont très nombreuses, nous nous bornerons à décrire les plus perfectionnées, les plus efficaces. Elles sont naturellement indiquées dans les cas de prolapsus limités à la chute de la paroi antérieure ou postérieure sans abaissement de l'utérus. Mais même dans des formes plus graves leur résultat est remarquable et elles sont toujours un utile complément des opérations plus complexes.

La colporraphie antérieure consiste dans l’ablation d’une partie de la paroi vaginale antérieure suivie de la suture des bords avivés de l’incision. Elle a

pour effet de diminuer la paroi antérieure du vagin et parait au premier abord agir sur la cystocele. Mais celle-ci ne tarde pas à se reproduire, car elle continue à faire hernie à travers les faisceaux dissociés de l’aponévrose pelvienne. La colporraphie antérieure ne s'adressant qu'à la muqueuse ne peut pas donner une restauration solide.

Les procédés de colpopérinéorraphie sont, au contraire, très efficaces. A la résection ou au plissement de la muqueuse vaginale s’ajoute, en effet, la reconstitution du corps périnéal, les fils chargeant à la fois muscles et aponévroses. Le procédé de Lawson-Tait, modifié par Pozzi, est parmi tous pratique et actif.

Les différentes statistiques que nous avons consultées donnentde 70 à 80 pour 100 de résultats favorables. Dans des cas assez nombreux les accouchements se sont très bien exécutés et sans aucune récidive. Mais, hâtons-nous d'ajouter que les statistiques sont établies sur des cas où la colpopérinéor- * raphie était particulièrement indiquée, sur des cas relativement simples. Quand il y a prolapsus complet, cette opération n'est plus suffisante et, d'ailleurs, elle ne peut agir qu'insuffisamment contre la cystocèle qui nous occupe particulièrement. Elle sera cependant un des temps principaux de la plupart des opérations de prolapsus puisqu'elle rétablit le périrée, point nodal de la statique utérine.

Un perfectionnement notable de la méthode est, dans la myorraphie postérieure des releyeurs, c'est, en eflet, un bon moyen d'augmenter la solidité

périnéale et il est bien plus rationnel de faire les sutures plans par plans que de les faire en masse et d'une façon pour ainsi dire aveugle.

Cette opération proposée par Zigenspeck (1899) fut exécutée par M.-P. Delbet(r) (1896) et par Ricard (2). Elle fut très bien étudiée, en r902, par MM. Duvalet Proust. Pour la pratiquer, il faut fendre la cloison rectovaginale largement, faire remonter en haut le dédoublement jusqu’au cul-de-sac de Douglas, au moins, et l’exécuter sur une très grande étendue transversale. On peut alors retrouver les bords inférieurs des releveurs et rapprocher ces deux muscles sur la ligne médiane au point non seulement de les affronter mais de les appliquer l’un à l’autre par une certaine étendue de leur face supérieure. « Ils se tendent comme un rideau entre le vagin et le rectum : on sent, on voit qu'on a reconstitué une sangle efficace (3).

Pour ne pas s’égarer, M. Delanglade conseille de passer en avant des fibres musculaires du rectum après avoir sectionné la bandelette recto-vaginale et de tirer l’anus en arrière au moyen d'une pince, manœuvre qui tend les releveurs. Les sutures sont faites au catgut fort, M. Delbet les a faites parfois au fil d'argent, mais, dit-il, «€ pour les employer, il

(rh PMDelberz-Bull., Menside, la: Soc. de Chiri; 1902, P:1002%

Rica Pull Mens EU lanSocs de Chir=\rr60o2, p. 1095.

(3) Duval et Proust, Presse Médicale, 1902.

= Dies

faut bien être sûr qu'ils ne blesseront, ni ne gèneront personne, et cela n'est point toujours aisé, car les passions se flétrissent parfois moins vite que la peau ».

Cette intervention a l’avantage d’être simple, peu sanglante, de ne pas shoker la malade et de restaurer pleinement le périnée. Mais elle ne restaure qu'indirectement la région antérieure où le déplacement est cependant prédominant.

La cystocèle retire un certain bénéfice de l’opération. En suturant l’un à l'autre les releveurs dans leur partie postérieure, on les amène, en effet, à se rapprocher aussi dans leur partie antérieure, on les raccourcit et on les tend et ils soutiennent plus activement la vessie, mais pas assez cependant pour réduire la cystocèle.

L'hystérectomie vaginale est une opération qui enthousiasma nombre d'auteurs mais causa aussi beaucoup de désillusions. Elle semblait toute indiquée dans le prolapsus où l'organe extériorisé s'offrait pour ainsi dire au chirurgien qui pouvait placer facilement ses ligatures et n’avait pas besoin d’avoir recours aux pinces à demeure.

Cette opération paraissait très bénigne à Richelot, elle tire cependant une certaine gravité du fait que l'on s'adresse à des femmes âgées, artérioscléreuses et variqueuses qui font facilement des hémorragies. M. Zolonitzky, dans sa thèse, en a relevé 22 cas sur 130 opérations. L'’allongement de la portion susvaginale du col augmente aussi les difficultés opéraloires en rendant difficilement accessible le cul-de-sac

vésico-utérin. Aussi M. Zolonitzky (1), dans sa thèse, a-t-1l pu évaluer à 6,92 0/0 les morts consécutives à l'opération.

11 paraît bien que ces difficultés opératoires et cette mortalité ne sont pas rachetées par une efficacité certaine du procédé. Les récidives sont très fréquentes, comme nous l’apprennent les statistiques établies dans les thèses de MM. Zolonitzky et Lanique (2). Le premier, après 62 hystérectomies vaginales simples pour prolapsus rencontra 23 récidives, soit 37 0/0, et le second donne un tableau détaillé de 31 hystérectomies vaginales qui, dans 18 cas, furent suivies de la récidive du prolapsus.

M. Ardilouze (3) lui-même, fournit 5 observations typiques dans lesquelles on voit le prolapsus se reproduire, malgré une hystérectomie vaginale. Richelot, sur 6 cas opérés, en revoit 4 qui ont tous récidivé. Léopold en compte 2 sur 2 opérations.

C'est que l'opération ne fait rien pour restaurer les parois vaginales et elle ne peut être efficace contre les prolapsus compliqués de cystocèle que si on la complète, soit d’une fixation du moignon vaginal, préalablement fermé, aux ligamentslarges, opération préconisée par M. Quénu; soit de la réunion des ligaments ronds sous la vessie formant ainsi une sangle contractile, opération de M. Deïlbet. MM. Fritsch et Pozzi font une large colpectomie mais laissent à la

(1) Zolonitzky. Thèse Paris, 1896. (2) Lanique. Thèse Nancy.

(3) Ardilouze. Thèse Paris, 1903.

Gt cicatrisation le soin d’unir Île vagin aux ligaments, puis ils font quelques semaines plus tard une péri= néorraphie par dédoublement.

; Quoiqu'il en $oit, il est indispensable de faire suivre l’hystérectomie d’une colpotomie très large, et, surtout d'une colpopérinéorraphie et les cas sont, nombreux de récidives post-opératoires qui furent guéries: par. une bonne réfection du périnée. :.

- L'hystérectomie vagtrale ne-semble donc pas particulièrement indiquée comme thérapeutique de la cystocèle sur laquelle agissent seules les interventions complémentaires de l'opération elle-même. Elle trouve son indication dans les cas de gros prolapsus ayant perdu droit de cité dans l’abdomen ou compliqués de lésions fibromateuses ou cancéreuses.

Cloisonnement du vagin. — Frappé de l'inutilité de l’hystérectomie et de l'efficacité de la colpectomie, Le Fort, eut l’idée de faire une colpectomie portant à la fois sur les parois antérieure et postérieure du vagin et de la compléter par une obturation partielle de la cavité vaginale. L'opération consiste à faire l’excision d’une bande muqueuse sur la paroi postérieure et sur la paroi antérieure, puis de suturer l’une à l'autre les deux parties excisées. Le vagin est ainsi cloisonné et tout rapprochement sexuel est rendu désormais impos— sible. L'opération rend-elle de la même façon impos-

sible la descente du prolapsus? J. Wyatt (1 ile prétend.

(1) The journal of obstetrics and gynæcologr of the British Empire, tome XXII, 5 nov. 1912, p. 266-270.

L'opération a pour lui une grande valeur chez les femmes âgées chez lesquelles. tout autre traitément a pu échouer. Il donne 8 observations de femmes âgées de plus de 50 ans qui présentaient des prolapsus complets avec ulcérations, dysurie et difficultés de la marche. Il fit l'opération de L.e Fort-et eut des nouvelles de 6 de ses malades, 5 à 11 ans après l’opération. Pour aucune, il n’y eut de récidive.

Il nous semble cependant que, réunir l'une à l’autre les parois vaginales n'est pas fournir au prolapsus une barrière très solide. Le tissu du vagin manque en eflet de résistance et il est à redouter que le cloi-

sonnement cède ct se laisse repousser à l'extérieur.

Colpectomie totale. — C'est pour éviter cette forme de récidive que le professeur P. Müller, de ‘Berne, a imaginé de faire la résection presque complète du vagin. L’utérus est abaissé, un vaste losange est dessiné dont le grand axe est dirigé du méat au périnée, le petit étant transversal et se prolongeant jusqu'aux bords du vagin. Toute la muqueuse ainsi circonscrite est disséquée et extirpée jusqu’au ras du col. L'utérus est alors refoulé et les bords correspondants sont suturés jusqu'à fermeture complète de la plaie.

- C’est une opération simple, courte et bénigne ; sa durée est de dix minutes, une anesthésie locale ést suffisante. Après cicatrisation, le vagin n’est plus

qu'un petit cul-de-sac de 3 centimètres de profondeur. Par le toucher rectal, on sent au-dessus de lui une colonne cicatricielle qui supporte l'utérus.

Tr, ve Malgrélesobservations favorables de Wormser(1), de Biehly (2), de R.-P. Kæœnig (3),de V. Krükova (4), cette opération ne s'est pas beaucoup répandue, sans doute parce qu’elle exige la renonciation définitive aux rapports sexuels et sans doute aussi parce que les chirurgiens ont craint que la cavité muqueuse incluse dans le tissu cicatriciel ne devint kystique. On pouvait craindre aussi que la cicatrice se laissat rompre ou distendre,mais la pratique a montré que cette complication ne se produisait pas.

Opérations dirigées particulièrement contre la cystocèle

Les opérations dont nous allons aborder maintenant l'étude nous intéressent particulièrément parce qu’elles font rationnellement la cure de la cystocèle.

Celle-ci se produit par la défaillance des tissus aponévrotiques qui la soutiennent ncrmalement, il faudra restaurer cet appareil de soutien. D'autre part la cystocèle est constituée comme une véritable hernie et elle est venue contracter des adhérences anormales, muqueuse à muqueuse avec la paroi vaginale. Il faudra libérer complètement la vessie comme on libère le sac d’une hernie. Le but des interventions que nous allons décrire est donc double:

(1) Monatschr. f. Geburt and Gyn., 1898, p. 367.

(2) Thèse de Berne, 1903.

(3) J. of Obst. and Gyn.ofthe British Empire, sep. 1903. (4) Thèse de Genève) 1003:

isoler la vessie, lui donner un solide appareil de soutien.

Reconstitution de l'appareil aponérrotique

Cette opération,proposée par le docteur Violet(1), est la plus simple, la plus normalement indiquée puisqu'elle s'adresse directement aux causes de la cystocèle.

S'il s’agit d'une cystocèle basse, d'une hernie rétro-pubienne, il convient de disséquer la vessie jusqu'à ce qu'on rencontre le point où l'aponévrose vient doubler la muqueuse. On recherche et on dissèque les plans aponévrotique qu'on suture et derrière lesquels on refoule la vessie.

Quand la cystocèle s’est faite à travers la déhiscence des ligaments vésico-utérins, la technique est plus compliquée. Nous la décrirons d’après l’article des Annales de Gynécologie d'août 1910. L'auteur ferme l’'hiatus existant entre les ligaments vésicoutérins, il joint à cette opération une fixation isthmique de l'utérus.

Technique.— Les soins préopératoires nécessaires étant donnés à la malade, on trace au bistouri sur la muqueuse vaginale antérieure le losange d’avivement classique de la colporraphie antérieure. Le losange étant excisé on en dissèque les lèvres sur

(1) Sur la cure de la cystocèle vaginale ou hernie préutérine, Annales de gyn. et d'obst., série 2, août 1910, p. 449.

une étendue d'un centimètre environ. Dans un deuxième temps,on dissèque la vessie tout le long de la face antérieure de l'utérus jusqu’au péritoine. Cette dissection dans les cas anciens est rendue très difficile par des adhérences très solides, elle exige le plus souvent d’être faite aux ciseaux. La conduire jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Le.troisième ternps consiste dans l'ouverture du cul-de sac péritonéal antérieur. Celui-ci est souvent ouvert au cours de la dissection; on le reconnaît à sa surface lisse, rosée, régulière. Cette ouverture du cul-de-sac est nécessaire pour pouvoir, sans aucun danger, intéresser la face antérieure de l’isthme utérin dans les points les plus proches des ligaments vésico-utérins.

Le quatrième temps est l'isolement des ligaments vésico-utérins vers leur insection utérine : «se reportant dans le triangle inférieur sur les à côtés du col utérin dénudé, entre la paroi latérale du col et le bord de la muqueuse vaginale disséquée et éversée au dehors, on clive au doigt ou au tampon la vessie qui est descendue dans l'espace paramétrique. Ce refoulement se fait dans la base des ligaments larges. On voit très bien l’utérine et au-dessous des fibres musculaires lisses à direction antéro-postérieure ».

Dans le cinquième temps, on passe le fil de fixatiôn de l'isthme utérin dans sa portion péritonéale. Le fil'passé à la base du trousseau musculaire doit intéresser la face antérieure de l'isthme utérin. C’est drfficile à cause du voisinage deYuretère, c’est très important parce que les tractions sur le fil font apparaître les ligaments dans toute leur étendue.

On ferme enfin le cul-de-sac péritonéal par un fil passé en boure puis, après avoir refoulé la vessie, on suture Îles ligaments vésico-utérins d'arrière en avant sur toute leur étendue. Ces sutures sont facilitées par les tractions exercées sur le premier fil.

L'opération terminée, on voit une toile fibro musculaire tendue de droite à gauche et fermant complètement l'hiatus. On termine en suturant les bords de l’incision vaginale en commençant vers l'urètre et en allant de haut en bas.

Cette intervention d'exécution peut-être un peu difficile donne de bons résultats. Elle sera indiquée toutes les fois que les tissus seront suffisamment résistants pour permettre une restauration solide. En outre de la réduction de lacystocèle, elle a l'avantage d'amener l'isthme de l’utérus en avant et de réduire ainsi la rétroversion utérine.

Myorraphie antérieure des relereurs

Si l’on ne peut suturer les tissus aponévrotiques au: devant de la vessie procidente, il faut essayer de rapprocher Îles releveurs dans leur partie antérieure et de créer ainsi un plancher musculaire sur lequel la vessie pourra venir reposer. Cette opération a été conçue presque à la même époque par trois chirurgiens différents, MM. Delanglade, Groves et Chaput. Voici comment M. Delanglade l’a décrite dans son rapport au congrès de gynécologie d'Alger, 1907: « Une incision transversale est faite à un travers de doigt en arrière du méat et occupetoute la largeur du

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vagin. Ce conduit est entièrement séparéde la vessie comme pour une colporraphie mais sur une longueur beaucoup plus grande. La vessie est alors réduite et maintenue soit avec une valve à hystérectomie vaginale, soit avec un abaisselangue à manche. Le vagin est abaissé, on cherche dans l'angle dièdre résultant de leur écartement les bords des releveurs. [convient dans les cas difficiles de se porter absolument, sur la paroi pelvienne et de la suivre avec l'index, soit de bas en haut, soit de haut en bas. On accroche ainsi son bord qui fait un repli falciforme,la sonde cannelée l'isole plus prudemment au niveau de la paroi supérieure, où cheminent les vaisseaux viscéraux et en chargeant séparément chaque muscle avec l'aiguille on peut placer les fils jusqu’au nombre de 6 ou 7 séparés par un intervalle d’un centimètre. Il faut prendre suffisamment de muscle pour que celui-ci ne s'effrite pas et éviter d’en poser deux de suite dans le même intervaile de faisceaux pour ne pas faire de dissociation. Quand on serre le fil, il est bon de faire rapprocher les releveurs par un aide qui les saisit dans une pince afin que tout l'effort de la traction ne porte pas sur le point où le fil est fixé (1).

On forme de la sorte au-dessous de la vessie un plancher élastique et contractile qui la soutiendra très efficacement.

On peut faire en mème temps la myorraphie postérieure des releveurs et il est mème utile de l'exé-

(1) M. Delanglade. Rapport au congrès de gynécologie d'Alger, loc. cit.

cuter dans un premier temps, car elle aura pour effet de tendre !es releveurs et de rendre leur découverte plus facile quand on en fera la recherche en avant du vagin.

Cependant cette opération exige pour pouvoir être pratiquée, la présence de releveurs épais et solides. Il faut qu'on puisse les amener l'un auprès de l’autre et cela exige qu'ils aient une certaine élasticité. Ce ne sera pas le cas dans tous les prolapsus, surtout dans ceux qui nous occupent particulieérément IIS existent, én..eflet, de préférence chez des femmes dont tous les tissus ont subi l’atrophie sénile et, bien que nous prenions toutes les précautions indiquées par M. Delanglade pour ne pas les dilacérer, le chemin que nous aurons à leur faire faire pour les amener au contact et leur peu de solidité feront qu'ils ne pourront résister à nos tractions.

En résumé, l'opération de MM. Delanglade, Groves, Chaput, est très efficace contre la cystocèle, mais elle réclame des conditions de souplesse et de solidité des releveurs qui se trouvent rarement chez les femmes proches de la monopause.

Utilisation plastique de l'utérus

Si l’on ne peut, au-dessous de la vessie, restaurer les aponévroses; si l’on ne peut suturer les releveurs pubo-génitaux pour lui former une bonne sangle musculaire, on peut essayer d'interposer l'utérus qui viendra combler l’espace vide de l’hiatus géni-

Re talis. « Le principe de cette intervention, écrit Dührssen, consiste dans fa correction de la saillie vésicale par l'interposition entre la paroi vaginale et la vessie du corps utérin qui agit comme une pelotte organique pour empêcher la hernie vési- Cale matt).

Les auteurs ont appliqué ce principe suivant diverses méthodes. M. Martin les a décrites avec beaucoup de soin dans un article paru dans la Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale (2). If cite le procédé de Mackenrodt, celui de Dührssen, celui de Le Dentu, Pichevin, Schauta, qui font sur la paroi vaginale antérieure une incision en I ou en T, dissèquent à gauche et à droite de cette incision, séparant soigneusement le vagin de l'urètre et de la vessie, décollent ensuite largement la paroi vésicale adhérente à l'utérus puis suturent l'utérus au vagin à la place qu'occupait la vessie en rapprochant le plus possible le fond utérin du méat.

M. Martin donne ensuite l'exposé de l'opération de Wertheim telle qu'il l’a trouvée décrite dans les ouvrages de cet auteur.

« Premier temps. — Incision transversale large du cul-de-sac vaginal antérieur par laquelle on décolle la vessie jusqu'au cul-de-sac péritonéal que l'on eflondre. L'utérus est alors saisi, basculé et amené dans le vagin le fonds en avant.

(1) Dührssen, Vade mecum de gynécologie, 1804. (2) Martin. « De l’utilisation plastique de l’utérus », Revue de Chirurgie, 1908.

« Deuxième temps. — Avivement ovalaire de Ja paroi vaginale antérieure depuis le méat jusqu'à r cm 1/2 de l'incision transversale (il existe donc un pont de muqueuse entre l’avivement ovalaire ét l'incision transversale primitive).

« Troisième temps. — Suture de la face postérieure de l'utérus préalablement avivée contre l'avivement ovalaire du vagin.

«€ Voici alors la disposition des parties : la paroi vaginale antérieure est remplacée par l'utérus nu; la vessie repose sur le corps utérin ; le fond de l'utérus est fixé près du méat, c’est donc une vaginofixation intravaginale ; le péritoine n'est pas fermé et l’utérus est abandonné dans le vagin. »

L'opération ainsi conçue avait de gros inconvénients ; elle ne fermait pas la cavité péritonéale et exposait la malade à l’occlusion d’une anse intestinale engagée dans l'ouverture laissée béante; elle abandonnait dans le vagin l'utérus nu qui se couvrait par la suite de bourgeons et sécrétait des liquides sanieux.

Hätons-nous de dire qu’actuellement elle n’est plus conduite de la sorte et fe procédé employé par tous les chirurgiens et dit de Schauta- Vertheim, ferme soigneusement le péritoine et recouvre !

u— térus des lambeaux disséqués au début de l’opération dans la paroi vaginale antérieure. |

M. Delanglade fait à cette opération le reproche de fixer l'utérus au vagin qui ne peut être capable de le maintenir. « Comme disait Trélat, ajoute-t-il,

HG on ne plante pas un clou dans une tenture (1) ». Mais ce n'est pas seulement au vagin que l'on fixe l'utérus, c'est à tous les tissus aponévrotiques de Îa région et ceux là sont réellement solides. Schauta, au Congrès de Saint-Pétersbourg, a appelé son opération « la fixation de l'utérus au septum vésicovaginal (2) » ; il ne peut donc y avoir de doute, les points de suture sont fixés aux tissus de la région qui sont résistants.

L'intervention est très efficace sur la cystocèle, qui ne pourrait se reproduire qu'en s’insinuant entre l'utérus et la symphyse. Si l'utérus est assez volumimineux il peut être rapproché suffisamment de la symphyse pour faire pour ainsi dire corps avec elle, et la récidive est impossible. S'il est trop petit, il peut exister un intervalle entre la symphyse et l'utérus ; on alors doit disséquer et suturer soigneusement les tissus aponévrotiques et les réunir par quelques points à l'utérus.

De plus le col repoussé en haut et en arrière remontera le cul-de-sac vaginal et tendra [a paroi vaginale postérieure.

La récidive après l'opération est très rare, les statistiques établies dans les thèses de MM. Miguet et Peyrin, qui portent sur 800 cas, donnent 88 /, de

(1) Delanglade, loc. cit.

(2) Schauta : Communication au Ve Congrès international d'obstétrique et de gynécologie. St-Pétersbourg, 1910. /n Presse Médicale, 1910, p. 771.

guérisons durables. A la clinique gynécologique du Professeur A. Pollosson on a amélioré encore les résultats de l'opération en précisant très rigoureument ses indications. La statistique personnelle de MEME Ur este 23 Cas et lesquels on ,ne trouve qu'une récidive très légère de la cystocèle «formant un petit jabot en arrière de la symphyse » et qui fut facilement soulagée par le port d'un pessaire.

La récidive, quand elle se produit, se fait en général par bascule autour des adhérences créées par l'opération. Elle est impossible si l’on a fait une bonne périnéorraphie et si Îles ligaments utéro sacrés sont robustes. Rappelons que l’on peut compléter l'opération par un raccourcissement de ces ligaments.

La gravité opératoire est nulle. Dans la littérature médicale, on ne trouve que 3 cas mortels. Celui de Doderlein par gangrène, attribuée par ce dernier à l'influence de la position de l'utérus sur la circulation du sang, mais due plus probablement à l'infection, etles deux de Lichtenstein qui trouva à l’autopsie un hématome collecté entre la vessie et l’utérus, et mit la mort sous l'influence d’une embolie.

L’antisepsie vaginale avec une solution étendue de teinture d'iode, écarte tout danger d'infection et l’'anesthésie rachidienne améliore encore les résultats de l'intervention, qui est facile, peu traumati-

(1) Thèse de Lyon 1911-1912.

he sante et très efficace à la fois contre la cystocèle et le prolapsus utérin. « Combinée à une bonne périnéorraphie elle a tous les avantages d'une opération vaginale et conduit au but, cito tuto et jucunde (1).

(1) Tb.H. Van de Valde, de Haarlem. Communication au Congrès de St-Pétersbourg, 1910. 1n Revue Médicale, 1910; De PPAIÉTSULT:

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Technique du procédé dit « de la bascule antérieure de l’utérus avec suture des ligaments ronds aux releveurs de l'anus ».

C'est la constatation de l'efficacité remarquable de la myorraphie antérieure qui amena le Docteur Abadie à concevoir sa méthode opératoire. Cette opération, en effet, inspirée directement des données physiologiques permet aux releveurs de l’anus de remplir leur rôle si important à l’état normal dans la statique utéro-vaginale.

Mais, comme nous l’avons montré dans la description de la myorraphie antérieure, comme on Île verra dans les observations que nous publions d'autre part, le prolapsus compliqué de cystocèle est en général accompagné d’atrophie des releveurs. Ceuxci sont réduits à l’état de bandelettes minces friables

et ne peuvent être rapprochés. Pour constituer le | 4

ED plancher nécessaire au-dessous de la vessie, il faudrait donc les réunir par une attelle.

Cette attelle est fournie par l'utérus et elle a Île mérite d'être à la fois solide et élastique et largement suffisante pour remplir l'espace qu’elle doit combler. Mais, du même coup, l'intervention réunit aux avantages de la myorraphie ceux de l’hystéropexie vaginale puisqu'elle bascule l'utérus, le fixe en antéversion et par la même remonte le cul de sac postérieur et tend la paroi postérieure du vagin.

Un premier exposé de la technique de l'opération parut dans les « Archives mensuelles d'obstétrique et de gynécologie de décembre 1912 » l’auteur citait alors à l'appui de sa description deux observations personnelles. Depuis lors,ileut l’occasion d'appliquer plusieurs fois son procédé et il en précisa certains points, dans la communication qu'il fit au congrès de chirurgie de Paris en octobre 1913. Cette dernière description de sa méthode peut être considérée comme définitive, c'est celle que nous reproduirons

Comme soins préopératoires, il sera utile de réduire le prolapsus, de le maintenir réduit au moyen de tampons de glycérine et de faire garder le lit à la malade. De cette façon là on atténuera au maximum l’œdème et la congestion des tissus.

Si le curettage de la cavité utérine est utile ou si l’'amputation du col est nécessaire, nous préférons pratiquer ces petites interventions dans un premier temps. Cela, pour deux raisons : les sérosités qui s’écoulent de l'utérus ou des sections cervicales peu-

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vent facilement infecter les lignes de suture, surtout celles qui proviennent de la réfection du périnée postérieur ; les pansements utérins nécessités par le curettage seraient rendus impossibles du fait de l'intervention périnéale.

En tous cas, si l’on fait simultanément l’amputation du col et la bascule antérieure de l'utérus, il sera plus prudent de remettre à plus tard la colpopérinéorraphie postérieure ou de s'abstenir en la faisant de toute colpectomie qui laisserait une ligne de suture sur la paroi postérieure du vagin.

Les grandes lèvres étant écartées par deux pinces, une pince à abaissement attire l'utérus au dehors et l'abaisse vers la gauche le plus possible pour bien établir la paroi vaginale antérieure dans son angle de réflexion droite.

À un centimètre environ en dedans de la branche ischio-pubienne sentie au doigt, incision de 3 à 4 centimètres. D'un coup de doigt ou de l'extrémité mousse des ciseaux courbes, on trouve le releveur, parfois attiré et étalé sur le flanc de la masse utérine. On libère ses deux faces.

Au ras delabrancheïischio-pubienne, on passe alors deux ou trois fils de préférence catgut chromé ou de fildelin qui seront repérés pour plus tard.Continuant l'incision sous le méat, on se porte d’un trait continu du côté gauche pour y découvrir semblablement le releveur antérieur et le charger de deux fils, cependant que l’utérus, d’un mouvement inverse est tiré vers la droite.

Il y a avantage à passer dès le début les fils sur

Ro les releveurs parce que la découverte de ces derniers est d'autant plus facile à ce moment qu'il n’y a nulle infiltration de sang dans les espaces cellulaires.

On dissèque alors la paroi vaginale antérieure derrière l’urètre, puis la vessie que l’on respecte prudemment. Si besoin est, on complète l’incision transversale par une incision verticale descendant vers le col. Contournant la vessie, en clivant entre elle et l'utérus, on relève son fonds pouratteindre Île cul-de-sac péritonéal. Ce dernier est ouvert transversalement, sa lèvre supérieure est repérée.

Il faut maintenant explorer utérus et annexes, basculer le corps en dehors. Deux doigts introduits dans l'ouverture péritonéale procèdent à cette exploration que l'on peut rendre plus claire encore en introduisant une valve éclairante de de Ott: c'est l'œil qui verifie alors l'intégrité des trompes et des ovaires.

Dans notre observation [[,nous avons pu constater ainsi l'existence d’un kyste de l'ovaire et l’extraire séance tenante, après ponction, par la brèche péritonéale.

Pour amener par bascule l’utérus en dehors, rien de plus aisé, s'il est petit; s'il est un peu volumineux, mieux vaut s'attaquer plus particulièrement à l’un des angles ; l'index va accrocher le ligament large et le ligament rond au ras de la corne utérine, amène en avant l'angle que saisira aussitôt une pince.

La même manœuvre permet d'attirer la corne opposée et d’accrocher le fonds utérin. I1 sera plus

facile d'y parvenir en refoulant préalablement le col utérin au fond du vagin.

En suturant à la face postérieure de l'utérus la lèvre supérieure du péritoine, on ferme la cavité abdominale. Ceci fait, les fils passés dès le début sur les releveurs sont passés un par un, sous les ligaments ronds correspondants de telle sorte que le plus voisin de la corne utérine soit le plus voisin de la symphyse.

Les fils étant noués, les ligaments ronds se trouvent suturés aux releveurs ; le corps utérin remonte un peu dans la profondeur refoulant au-dessus de lui la vessie. Il ne reste plus qu'à suturer la paroi vaginale en effectuant de préférence une colpectomie qui ne laissera d’étoffe que le nécessaire pour recouvrir l'utérus et obtenir une suture exacte.

Il va de soi que le périnée postérieur doit, soit dansla même séance, soit dans une séance ultérieure être solidement reconstitué. Il n'est pas de traitement d'un prolapsus génital sans ce temps fondamental.

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