CHAPITRE CINQUIÈME. — Résultats et indications

Qu'il nous soit permis, avant d'entreprendre notre travail, de présenter l'hommage de notre sincère reconnaissance à M. le D' Abadie, qui a bien voulu nous guider dans le choix et la rédaction de notre thèse; à M. le Dr Violet, qui nous a accueilli avec la plus grande bienveillance et ne nous a ménagé ni

ses encouragements ni ses précieux conseils.

GHAMPIPRESPREMIER

Conditions anatomiqueset pathologiques de production des prolapsus.

Le prolapsus étant : « un déplacement de haut en basdel’appareilutéro-vaginal déterminé par une rupture dela statique pelvienne »(1),si nous voulons connaître les conditions de production du prolapsus, il faut étudier les éléments de fixation de cette statique et les lésions de ces éléments qui en entraînent Îa rupture.

Exposé des conditions de la statique normale de l'appareil génital.

La statique normale de l'appareil génital chez la femme est assurée par un ensemble de moyens de

(1) MM. Le Dentu et Delbet, Traité de Chirurgie, €. X, p.-432.

contention et de suspension qui ont pour rôle de lutter contre la pression abdominale.

Les moyens de suspension sont constitués par des ligamentset des aponévroses, ils sont situés dans l'étage supérieur de l'appareil, étage qui comprend lutérus et le dôme vaginal.

Les moyens de contention sont formés par des muscles et des aponévroses, ils sont situés à l'étage inférieur qui comprend le vagin dans sa traversée périneale.

Les auteurs qui l'ont étudiée, ont voulu voir, dans l'un ou l’autre deses facteurs, la cause prépondérante ou Suffisante de la statique utéro-vaginale. Dans Île Précis de Pathologie externe de Forgue,parexemple, nous voyons une description d’après laquelle Ia combinaison de l'antéversion utérineet de la résistance du corps périnéal serait la condition essentielle de la stabilité de tout le système. Les ligaments ne seraient utiles que parce qu'ils maintiendraient l'antéversion utérine.

C'est prêter trop peu d'intérêt à ces ligaments et aux aponévroses de l'étage supérieur qui ont été décrites avec beaucoup de soin par M. le docteur Violet dans sa communication au Congrès de Toulouse.

Les ligaments et les aponévroses forment un système de suspension très solide et l'on peut le démonter par toute une série d'expériences sur le vivant et sur le cadavre.

Sur le vivant, quand on essaie d'abaisser l'utérus au moyen d’une pince tire col, à partir d'une certaine limite qui est celle même de l'élasticité des formations

RATE ligamento-aponévrotiques, onéprouveune résistance qu'il est impossible de surmonter. Cette résistance n'est pas due aux releveurs puisqu'on l'éprouve aussi sous l’anesthésie complète alors que le muscle est dans le relàchemert le plus absolu. De même sur le cadavre l'utérus est maintenu quelques efforts que l'on fasse pour l'amener à l'extérieur.

IT est non moins remarquable que chez des femmes a périnéedéchiré, ou chez lesquelleson a fait une large exérèse du périnée, ou chez lesquelles le vagin est prolabé, l'utérus est cependant en bonne positionet, dans le dernier cas envisagé, laisse allonger son col par les tractions plutôt que de descendre.

Dans la communication de M. Delanglade au Congrès de gynécologie d'Alger, 1907, on trouve cette phrase: « Par un hasard non moins singulier, aucun des cas de déchirure complète que j'ai eu à traiter ne s'accompagnait de prolapsus complet... A l'incontinence des matières ne se joignait pas la chute de l'utérus... » Ce hasard heureux n'est-il pas dü aux moyens de suspension dont l'auteur nie cependant tout efficacité.

Une autre preuve est fournie, comme le fait remarquer M. Miguet (1), dans sa thèse, par l'hystérectomie abdominale. Quand on pratique, cette opération, on peut constater que l'utérus ne remonte pas tant que l'aponévrose pelvienne supérieure n'est pas incisée.

Cette aponévrose appelée aussi membrane sacro-

(1) Miguet. Thèse Lyon.

ie

recto-génito-vésico-pubienne, et les ligaments larges et utéro-sacrés qu’elle renferme dans ses dédoublements remplissent, en effet, un véritable rôle de suspension. L'aponévrose envoie sur le col utérin et sur les parties latérales du dôme vaginal des expansions dont l’ensemble constitue la membrane cervicovagino pelvienne de Farabeuf. Cette membrane est très solidement constituée et, si nous l’examinons sur une coupe sagittale, nous voyons qu’elle comprend un ensemble de formations aponévrotiques occupant toute la hauteur qui sépare la face inférieure du péritoine de la face supérieure des releveuts.

L'aponévrose et ses expansions présentent cependant deux points faibles, ce sont les hiatus formés entre les deux ligaments vésico-utérins en avant de l'utérus, entre les deux ligaments sacro-utérins en arrière. C'est par ces ouvertures que s'engagent les véritables hernies que sont la cystocèle et l'elytrocèle postérieure.

Au dessous de ces formations aponévrotiques se trouve le muscle releveur de l'anus. Ce muscle a un rôle considérable dans le maintien de la statique utéro-vaginale et nous nous attacherons à le mettre en relief pour montrer le bien fondé des opérations qui l'utilisent pour la cure des prolapsus.

(1) Cf. Piquand et Renaud-Hue. Le releveur pubo-vaginal et les prolapsus génitaux. Revue de gyn. et de chir. abdominale, 1908, p. 3.

EE re

On peut le diviser en deux parties, le faisceau externe et le faisceau interne.

Le faisceau externe s’insère à la face postérieure du pubis à l'épine sciatique et sur un épaississement de l’aponévrose obturatrice étendu du canal obturateur à l’épine sciatique. Parties de ces insertions, les fibres se dirigent en arrière, en bas et en dedans et viennent se fixer sur les côtés de l'anus et sur le raphé ano-coccygien.

Il est ainsi formé une sangle musculaire qui s'attache sur les parois pelviennes et embrasse les faces postérieures et latérales du rectum. Cette portion mérite seule le nom de releveur ou de suspenseur AE Ai: EE

Le faisceau interne est moins volumineux. Il est séparé du premier par une couche cellulaire et des rameaux vasculo-nerveux et en est très facilemen isolable. En avant, il s’insère à la face postérieure du pubis en dedans et au-dessus du faisceau externe et de là ses fibres se dirigent en bas et en arrière, les unes allant jusqu'au rectum où elles se confondent avec les fibres longitudinales de ce conduit, les autres se terminant sur la ligne médiane, en avant du rectum où elles s’entrecroisent avec les faisceaux du muscle opposé pour former le raphé anovaginal.

La seconde partie du releveur constitue ainsi une seconde sangle musculaire qui se fixe en avant sur le pubis et embrasse dans sa concavité la paroi posté:rieure du vagin. C'est cette partie du releveur que l’on appelle le releveur pubo vaginal.

Pr à ue

Le vagin est de la sorte inclus dans une boutonnière musculaire sauf en avant où les releveurs sont séparés par un intervalle de 20 à 30 millimètres. C'est l'hiatus génitalis d'Halban et Tandier.

Ces releveurs maintiennent solidement la paroi postérieure du vagin; quand ils se contractent, ils la rapprochent de la symphyse pubienne et l'appliquent fortement contre la paroi antérieure.

Ce fait est démontré par les expériences de Budin (1),qui place des cylindres dans le vagin et montre que la "contraction des releveurs les laplatit dans le sens antéro-postérieur. Mais on peut s'en rendre compte plus facilement en introduisant un doigt dans le vagin, à chaque secousse de toux, à chaque effort, on sent le releveur qui se contracte en même temps que le diaphagme thoraco abdominal, d’une manière synchrone et synergique aux muscles abdominaux.

La pression des releveurs a été mesurée par Farabeuf (2), elle donne 12 à 15 kilogs au manomètre.

Quand il se contracte, le releveur attire en haut et en avant la partie inférieure dela paroi postérieure du vagin qui forme alors,avec la partie supérieure de cette paroi, un angle ouvert en avant, la partie supérieure étant très lécèrement oblique, la partie infé-

(1) Budin. a Le releveur de l'anus chez la femme.» Revue d'obstétrique ct de gynécologie, mai 1881, p. 356.

(2) Farakeuf. Vaisseaux sanguin des organes génitaux urinaires, p.32.

US = rieure l’est très fortement. Dansles grands efforts, elle devient même horizontale et l'utérus qui est en antéversion et reçoit la pression abdominale sur sa face postérieure est incliné davantage en avant par l'eort de cette pression et prend alors appui sur la paroi postérieure du vagin par l'intermédiaire de la vessie.

Le releveur pubo-vaginal est aidé dans son rôle de soutènement par les muscles du périnée. Nous pouvons considérer ceux-ci comme deux demi anneaux qui viennent s'entrecroiser par leur convexité au niveau du corps périnéal.Ces deux anneaux sont le sphincter anal et le sphincter vulvaire.Se contractent-ils à la fois, l’un tire son attache périnéale en arrière, l'autre la tire en avant et il se forme ainsi une sangle antéro-postérieure que vient croiser au niveau du corps périnéal la sangle sagittale formée par le faisceau moyen du transverse. Le périnée devient ainsi très résistant et 1l aide au releveur à remplir son rôle de soutien en donnant un point d'appui à la paroi vaginale antérieure.

Le périnée comprend aussi des formations aponévrotiques dont l’unenous intéresse particulièrement à cause de son rôle dans le maintien dela statique vésicaie. C’est une lame aponévrotique,appelée septum inter-vésico-vaginal, et qui est une dépendance de la membrane cervico-vagino-pelvienne de Farabeuf. Elle est mise très uettement en évidence sur les figures du traité d'Halban et T'andler, où on la voit se séparer de l’aponévrose d'enveloppement d'un releveur pour venir passer entre la vessie et le vagin et

ER Te aller se fixer sur l'aponévrose du releveur opposé.

Nous pouvons conclure de notre étude, que les moyens de suspension et les moyens de soutènement de l'appareil utéro-vaginal ont les uns et les autres un rôle actif. Les premiers sont suffisants pour soutenir tout le système à l'état normal, les seconds n'agissent qu'au moment des efforts, les « premiers jouent un rôle à l'état statique, les seconds à l'état dynamique (1)».

Mécanisme de production des prolapsus.

Nous avons vu que la statique de l'appareil utérovaginal n’était pas due à un système, mais à un ensemble de systèmes de suspension et de contention. Le nombre de ces systèmes, joint au nombre d'organes qui constituent l’appareil génital, fait que les variétés de prolapsus sont nombreuses et complexes. Pour exposer la question clairement, on est obligé de systématiser les prolapsus en types bien déterminés et, pour ce faire, on peut se baser sur l'étage de l'appareil sur lequel portent les lésions.

La première catégorie de prolapsus sera constituée par ceux qui sont dus à une défaillance des ligaments et des aponévroses de l’étage supérieur. Ils sont causés par un relâchement de ces tissus qui est sous l'influence d’une malformation congénitale ou encore d’une atrophie sénile.

(1) M. Vioiet, Communication au Congrès de Toulouse. Loc. cit.

EN Les

La seconde catécorieest celle des lésions de l'étage inférieur. Le traumatisme en est, en général, la cause et, à l’origine du prolapsus, on trouve une déchirure des tissus lors d’un accouchement.

Le premier effet du relâchement des tissus de l'étage supérieur est la production de la rétroversion utérine. Mais celle-ci n'est pas due, comme on a pu le croire, à la défaillance des ligaments ronds. Ceuxci décrivent une courbe et n’ont pas d’insertions tres solides. Dans ces conditions, on se demande comment 1ls pourratent retenir l'utérus.

La lésion qui détermine la rétroversion est plus probablement celle des ligaments utéro-sacrés qui, épais et résistants, attirent fortement leurs insertions utérines en arrière et font basculer le fond en avant. Quoiqu'il en soit, la rétroversion effectuée est une amorce au prolapsus. Les conditions dans lesquelles s'exerce la pression abdominale sont,en effet, totalement bouleversées. C’est sur le fond utérin qu’elle agit maintenant et, comme l’axe de l’utérus,est venu se placer dans le prolongement du vagin, elle tend à pousser l'utérus dans la cavité vaginale.

Le relâchement, la trop grande extensibilité des formations ligamento-aponévrotiques cause l’affaissement en masse des organes pelviens, caractérisé par le fait qu'au cours de leur descente les organes conservent leurs rapports les uns avec les autres.

S'il y a déchirure, sous l'influence de l'effort, des fibres aponévrotiques maintenant l'utérus, il y a dislocation utérine et l'utérus s’abaisse seul.

Quand ce sont les fibres aponévrotiques qui recou-

ee vrent l’hiatus antérieur qui se relàchent, la vessie n'étant plus soutenue descend et elle tire sur la lèvre antérieure du col qui peut s’allonger considérablement. Mais le corps de l'utérus reste souvent très bien fixé. Cette cystocèle haute peur être accompagnée d’une hernie péritonéale comme le fait a été constaté par MM. Violet et Bonnet (1).

Souvent elle est accompagnée d’élytrocèle postérieure, hernie rétro-utérine, hernie du Douglas, qui se produit lorsque l’hiatus postérieur est anormalement distendu. Comme dans la forme précédente, le corps de l'utérus peut rester en bonne position et solidement maintenu, mais son col tiré en avant par la cystocèle concomitante, en arrière par l’élytrocèle postérieure peut s’allonger parfois considérablement. C'est là probablement la forme la plus fréquente de l'allongement hypertrophique du col, qui n’est pas sous l'influence d’une métrite cervicale, comme le voulait Huguier, et est la conséquence plutôt que la cause du prolapus.

Les lésions de l'étage inférieure consistent dans la déchirure ou l’atrophie des muscles et des aponévroses du périnée.

Si la déchirure a porté jusqu'à la paroi rectaie sans l’intéresser, celle-ci, repoussée par les gaz est refoulée chaque jour en avant et la rectocèle se produit.

(1) MM. Violet et Bonnet : « Contribution à l’anatomie pathologique de la cystocèle vaginale ». Annales de gynécolopie ror0/ série DOS

Sile corps périnéal et les releveurs pubo-vaginaux ne soutiennent plus la paroi vaginale antérieure, celleci, Subissant d’autre part la poussée de la vessie que ne maintient plus le septum inter-vagino-vésical déchiré lui aussi, se déroule à l'extérieur puis s'éverse. C’est la colpocèle compliquée de cystocèle de l’étage inférieure, prolapsus qui s’agrave rapidement par la persistance de la pression de la cystocèle qui, formant le point le plus déclive de la vessie est toujours pleine d'urine. M.Treub (1) qui, sur 97 malades déclare n'avoir vu qu’une fois le prolapsus primitif de l'utérus et trois fois la rectocèle, croit que le début ordinaire du prolapsus se fait par la colpocèle bientôt compliquée de cystocèle et que la traction de celle-ci déprime bientôt le cul-de-sac vaginal, puis agit sur le col suffisamment pour l’2baisser d’abord et entraîner le corps lui-même dans la suite.

M. Delangiade, de son côté, donne la statistique suivante empruntée à Gotz et d’après laquelle celuici, sur 243 cas, aurait eu : dans 72,6 0/0 des cas descente primitive du vagin, dans 24,8 o/, des cas descente primitive du vagin avec prolapsus secondaire de l'utérus et dans 2, 6 o/, des cas prolapsus primitif de l'utérus.

Quoiqu'il en soit nous ne croyons pas, comme l'affirme M. Delanglade que la lésion des muscles du périnée,du releveur principalement suffise à expliquer la production du prolapsus complet. Si les for-

(1) Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 1911, n° 5,t. XVII.

Os mations de l'étage supérieur tiennent, le col utérin se laissera allonger, mais le col ne descendra pas. Pour que le prolapsus complet se produise, la coexistence est nécessaire de lésions réparties sur les différents plans du bassin, du paramétrium et du plan-

Conditions cliniques de production des prolapsus

Nous conserverons la distinction entre les prolapsus qui se produisent par traumatisme chez des femmes à tissus résistants et ceux qui se produisent par relàächement chez des femmes à tissus atrophiés. Ces deux variétés ont été comparées aux deux variétés de hernies,hernies de force et hernies de faiblesse, elles sont à conserver, car elles correspondent aux deux aspects sous lesquels se présentent les malades.

Les premières sont des femmes jeunes, pour la plupart, et dont les tissus sont résistants, solides, élastiques. Si nous examinons le périnée, nous constatons cependant qu'il est moins épais qu'à l'état normal, si nous introduisons le doigt dans le vagin, nous constatons que la contraction des releveurs se fait mal. Parfois un seul, parfois les deux releveurs sont atteints et, suivant leur bord avec l'index, on peut sentir la place où a eu lieu la déchirure. Si on interroge la malade, celle-ci se rappelle qu’elle a eu un accouchement difficile et souvent une application de forceps.

Ellé-sprésentendétfacolpocelhhantenenremon postérieure, parfois de l'urétrocèle, de la cystocèle