I. IL EXISTE UNE HERNIE

Et la torsion se produit au niveau d’une épiplocèle

Tee

dans le sac herniaire. C’est la lorsion intrasacculairé ou intraherniaire. :

Ou bien l'épiploon adhère au fond du sac ou au collet

de la hernie et il tourne en totalité autour: de ses deux

points fixes (insertion colique et adhérence). C’est la vrai =:

torsion ou torsion abdominale ou omento volvulus dont nous apportons une observation inédite.

Ou bien, enfin, il existe une torsion en masse à la fois

abdominale et intrasacculaire.

Il: ÎL N’'EXISTE PAS DE HERNIE.

Et la torsion se trouve associée :

Soit à une tumeur de l’épiploon lui-même (kyste, sarcome).

Soit à des lésions voisines (appendicite, annexite, kyste de l'ovaire à pédicule tordu, étranglements intestinaux).

Ou bien, il peut s’agir de torsion de tumeurs inflammatoires, de déplacements en masse.

Enfin toute lésion concomitante peut manquer et la

lorsion sera en apparence primitive.

Ajoutons qu'au point de vue strictement clinique on pourrait différencier : :

Une forme aiguë,

Une forme chronique,

Et même une forme fruste où la modification anatomique n’est révélée qu'à l’autopsie (malade de Trémo-

lières atteint d’un néoplasme pylorique).

se

Historique

La torsion du grand épiploon est une acquisition relativement récente de la pathologie chirurgicale puisque la plus ancienne observation connue est celle de Pierre de Marchettis publiée en 18b8 dans le recueil d’observations rares de Médecine et de chirurgie. Puis parurent celle d'Oberot en 1882 et celle de Demons en 1893 chaeun de ces deux observateurs croyant être le premier à signaler cette affection. En 1900 on en discute à la Société de chirurgie. De nouveaux cas sont signalés dans diverses sociétés savantes, françaises et étrangères et Vignard et Giraudeau en 1903 rassemblent les vingt cas connus jusqu'alors et les font suivre de la première revue d'ensemble qui ait paru sur ce sujet.

. En 1904 Mauclaire publie dans la Revue de Gynécologie plusieurs observations intéressantes. Il fait une étude histologique soigneuse de la tumeur épiploïque et publie les résultats de so expérimentation. Lejars dans un article magistral paru dans la Semaine médicale du 13 février 1907 eut, le premier, le mérite de diagnostiquer cette affection et il peut déjà affirmer que la torsion de l'épiploon « n’est plus un accident exceptionnel, ni une

curiosité rare ». La même année, Lapeyre, de Tours, étu-

DC ae

die le même sujet (Archives provinciales de chirurgie). Le nombre des cas connus s'élève alors à 68. Depuis cette époque les travaux se multiplient tant en France qu'à l’étranger : observation de Schoenholzer, Litthauer, Broca, Riedel, Tuffier, Walther, Morestin, etc... Thèses de Mattraits, Barboni, Flot. Aimes de Montpellier dans son livre sur « la chirurgie du grand épiploon » (Maloine 1926) consacre un important chapitre à sa torsion et a pu réunir 122 observations. Ajoutons qu'au Congrès français de chirurgie à Paris en octobre 1927 Silhol de Marseille éclaire plus d’un point de la pathogénie de l’omento volvulus dans son rapport sur les épiploïtes chroniques et tout dernièrement signalons les observations récentes de la thèse de Desmier (1927), de Bonnet (1927), de Trojan (1927), de Mac Aulay (1928), de Mac Whorter (1928), de Magnani (1928), etc... qui, pour la plupart résument dans leur article les notions connues sur l'affection qui nous occupe.

fe

ne Étiologie

Fréquence,

La torsion du grand épiploon considérée avant Lejars comme une affection exceptionnelle ne peut plus l'être aujourd'hui. Dans la littérature de ces deux dernières années nous avons trouvé plus d’une vingtaine d’observations qui avec les 122 cas réunis par Aimes portent à 150 environ le nombre des omento volvulus signalés.

Sexe.

Aimes dans sa statistique trouve les hommes plus fréquemment atteints que les femmes (dans la proportion de 75 %). Sur les 25 cas rassemblés par nous, nous trou-

vons presque les mêmes chiffres (15 hommes pour fe femmes).

Age. :

C'est l’âge moyen de la vie qui paraît payer le plus large tribut à la torsion de l’épiploon et la plupart des malades ont de 4o à 50 ans. Cependant Broca en a observé à 4 ans et demi, Magnani à 17 ans, Trojan à 24 ans, Michon à 73 ans, Wiener à 79 ans.

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Causes prédisposantes.

La classification que nous avons tentée au début de ce travail fait pressentir toutes les causes qui favoriseront l'apparition de la torsion. Nous ne mentionnons pas l'épiploïte que nous considérons comme la cause néces-

saire et indispensable à la rotation, mais :

1° La HERNIE, que Aimes à retrouvée 93 fois sur 122 soit 80 %. La proportion que nous avons relevée dans les * as récemment publiés est loin d’atteindre ce chiffre puisque nous n'avons que 10 hernies sur 25 cas (4o %). Cet écart considérable. tient vraisemblablement au fait que les opérateurs ont surtout publié les torsions de fa variété la plus rare, négligeant de confier à la littérature les observations que l’on est de plus en plus amené à sonsidérer comme assez fréquentes. Sur nos dix hernies, huit sont inguinales droites et presque toutes anciennes, confirmant en cela les données classiques sur lesquelles

: une fois l’épiploon adhère à la partie in-

Aimes insiste terne d’une trompe de Fallope herniée dans l’éventration d’une cicatrice d’appendicectomie (Mullen), une autre fois un bouchon épiploïque adhérent est irréductible à

travers un orifice d’éventration.

2° TOUTES LES CAUSES D'ÉPIPLOÎTES sont INFLAMMATOI-

.RES SOit POST-TRAUMATIQUES, SOit SPÉCIFIQUES.

Parmi les premières nous citerons toutes les lésions inflammatoires des organes tributaires de la cavité pé-! ritonéale (avec ou sans adhérences). Nous les diviserons avec Silhol en :

a) Epiploïites digestives (dues à l’appendicite surtout et accessoirement à la périgastrique et à la périduodénite) t'en *

b) Epiploïtes gynécologiques (annexites).

Parmi les épiploïtes post-traumatiques nous distinguerons les épiploïtes traumatiques pures et les épiploïtes post-opératoires.

Quant aux épiploïtes spécifiques elles sont tuberculeuses ou syphilitiques.

3° LES TUMEURS qui sont soit abdominales : kyste de lovaire (tordu ou non), grossesse (cas de Riedel), néoplasme du tube digestif (cas de Trémolières), soit dans. l'épaisseur même de l’épiploon : kyste hydatique (Broca, Owen, Tuffier) ou sarcome (Chiarleoni).

Causes détermirantes.

Il est souvent difficile de démèêler dans les observations la cause qui aurait provoqué la torsion ; cependant l’action des efforts et des traumatismes est indéniable dans certains cas :

Traumatisme direct sur la paroi abdominale antérieure (Gernezzi).

Effort de toux (Bayer).

Effort pour soulever un fardeau (Forgue-Lapeyre).

Course à bicyclette (Thévenard).

Un cours d’exercices de boxe, de gymnastique, de danse (Pretzsch).

Au cours d’un travail pénible (Riedel).

::Une cause occasionnelle sur laquelle Lejars à insisté est le taxis. Ce rôle est bien mis en évidence dans l'observation de Guilleminet et Rollet qui ont vu éclater brusquement les accidents de torsion au cours d'une manœuvre de réduction de hernie inguinale et dans celle de Bufalini où les symptômes morbides se sont installés quelques heures après une purgation et une réduction tentée par le malade lui-même. Les bandages si souvent mal appliqués, semblent aussi avoir une grosse part de responsabilité dans les accidents intrasacculaires, par l'irritation qu’ils ne manquent pas de produire assez rapidement.

Et

Anatomie Pathologique |

té

Nous ferons l’étude macroscopique des lésions, ne rappelant que très rapidement l’étude histologique faite par

. Cornil.

Etude Macroscopique

La ToRsIoON: — La masse épiploïqué tordue est toujours hypertrophiée par de gros noyaux d’épiploïte constituant dans l'épaisseur de la membrane plissée et pelotonnée de véritables tumeurs lourdes et déclives. L'’épiploon réséqué par Baracz pèse r kilo ; celui de Gucci 1.200 grammes. La pièce opératoire de notre cas personnel pèse 765 grammes.

La torsion est commandée par la constitution des points fixes de l'organe. S’il n’existe aucune adhérence, la tumeur ne présente qu’un pédicule à sa base d'implantation et le nombre des tours de spires est très variable : le plus souvent ce nombre oscille entre 1 et 4 ; mais E. Schwarz de Rostock a trouvé chez une malade qu'il croyait atteinte de cholécystite aiguë un paquet épiploiïque tordu ro fois sur lui-même, tandis que la vésicule était intacte. Dans les cas où son extrémité distale est

adhérente à un sac herniaire ou à une zone enflammée,

l'épiploon forme comme le caoutchouc d'une fronde et ‘il se tord entre ses deux points fixes à la façon d’un foulard que l’on ferait tourner entre deux angles diamétralement opposés. Il y à dans ce cas deux points de torsion ‘aux deux extrémités de la tumeur et la torsion progresse vers le milieu. Dans un cas de Mac Worther la masse épiploïque étranglée autour d’un pédicule répondant à peu près à sa base, juste au-dessous de l’estomac, passe devant le côlon transverse sans y adhérer, formant une tumeur de ro cm. de large et elle s’étale ensuite vers la droite jusqu’au-dessous de l’angle hépatique auquel elle est attachée par des adhérences récentes. Si la torsion est à la fois abdominale et intrasacculaire, il existe deux tumeurs réunies par la corde épiploïque de Velpeau, partant du canal inguinal et se prolongeant dans la fosse iliaque jusqu'à la tumeur. Dans notre observation, l’épiploon est tordu en masse plusieurs fois sur lui-même. Il est fixé par une adhérence d’un demi-centimètre de diamètre environ à l’orifice inguinal interne et:la portion distale est enroulée suivant son axe propre en même temps qu’elle décrit uné anse dont l'extrémité remonte vers la fosse iliäque droite. :

L'ÉPIPLOON-

Nous répétons que la lésion fondamentale et constante est l’épiploïte, presque toujours chronique. S'il y a hernie la sclérose peut n’intéresser que le contenu du sac ou s'étendre à une portion épiploïque intra-abdominale plus ou moins grande et c’est à cette épiploïte autant

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qu’à la torsion agissant par compression et stase veineuse que l'organe doit les aspects multiples qu'ont décrits les auteurs. L'épiploon est rouge sombre ou bleuâtre, épaissi, œdématié dans le cas de Trojan. Lejars, décrivant une de ses pièces, trouve la tumeur jaune clair semée de taches noires dues à l’infiltration sanguine et parcourue de veines noirâtres thrombosées ; au centre existe une cavité pseudo-kystique remplie par un épanchement de sang noir liquide. La masse épiploïque étranglée a des colorations variables, dit Mac Whorter. Elle est exsangue, bleuâtre par places, rouge en d’autres. Une des pièces’ de Mullen est œdématiée, violacée et Schwarz, dans son protocole opératoire, décrit une tumeur grosse comme un petit poing, jaune verdâtre, recouverte de plaques fibrineuses adhérentes à la paroi, au foie et à la vésicule qu’elle coiffe. Dans notre observation, nous avons trouvé l’épiploon d’une couleur vineuse, parsemé de plaques granitées et de plaques nacrées envoyant des prolongements linéaires en tous sens. Nous avons pu compter à sa surface de nombreux nœuds de rétraction dus à l’entrecroisement de petites bandes fibreuses et surtout la masse tumorale présente, à de multiples endroits, de larges foyers hémorragiques. Mais la torsion, dans certains cas, peut être serrée au point d'amener l'arrêt total de la circulation artérielle et d’avoir pour conséquence la gangrène partielle ou totale du tablier épiploïque. Le pédicule peut même se rompre et la tumeur devient libre, donnant lieu soît à un corps étranger intra-péritonéal soit à un kyste sacculaire à con-

tenu épiploïque libre.

Se 2e