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vidus atteints de phthisie laryngée, et que cette ossification prématurée est une cause de grandes difficuliés pour la section des cartilages, et plus tard pour la cicatrisation de la plaie; d, parce que si l’on incise les cartilages du larynx, on éprouve bien plus de peine à introduire la canule et à la maintenir en place, que lorsqu'on a simplement ouvert la trachée ; e, parce que la pensée de se servir de l’ouverture artificielle du larynx pour porter sur le siège du mal des remèdes appropriés, est le plus souvent illusoire ; et que, jusqu’à présent, du moins, on ne paraît pas avoir tiré grand parti de cette ouverture; /, parce qu’enfin, l'incision pratiquée sur la muqueuse laryngienne et la pression exercée par la canule peuvent augmenter l'intensité du mal, et irriter cette membrane au point de déterminer de l’œdème intralaryngé, si cette lésion n'existait déjà avant l'opération. Il peut résulter de cette dernière éventualité un inconvénient sérieux : la muqueuse œdématiée peut faire saillie et obstruer la lumière du conduit aérien au-dessous de l’extrémité inférieure de la canule.

La cricotomie peut et doit toujours être évitée. Le cricoïde forme un anneau complet, et, après la sec. tion de sa partie antérieure, on ne peut, surtout chez les phthisiques, où il est très souverit ossifié, écarter les deux segments sans fracturer sa partie postérieure. D'autres fois, la canule peut être repoussée par l’élasticité du cartilage, et alors on voit s'ajouter une lésion traumatique aux lésions spon-

tanées déjà existantes. Dans un cas, où M. Verneuil (1) a fendu le cricoïde, la canule serrée entre les surfaces de section, et sans cesse poussée en arrière par la force élastique du cartilage, a fini en huit jours par ulcérer la trachée et jusqu’à la carotide. Il s'agissait, dans ce cas, de tissus déjà al- ‘ térés.

La laryngotomie intercrico-thyroïdienne, prônée de nouveau dans ces dernières années par M. Krishaber, est une opération qui doit être également rejetée, lorsqu'il s’agit d'intervenir pour des lésions aussi graves que celles de la phthisie laryngée. D'abord, ce procédé n’ouvre qu’une voie trop étroite pour en obtenir de bons résultats; de plus, ilarrive fréquemment qu’à la suite de l’inflammation chronique du larynx, la membrane fibreuse intercricothyroïdienne a perdu de sa souplesse et de son élasticité au point de ne pas se laisser distendre suffisamment pour le passage de la canule ; d’autres fois enfin, on a vu les mouvements de la canule pendant l’acte de la déglutition, suivant en cela les mouvements du larynx, être pour le malade une cause de dysphagie intolérable et assez violente pour nécessiter une nouvelle intervention. Pour remédier à ces inconvénients, Boyer recommandait d’inciser d'emblée le cartilage cricoïde en même temps que la membrane intercrico-thyroïdienne. Depuis, les successeurs de lillustre chirurgien ont

(4) Observation communiquée à la Société anatomique dans sa séance du 23 avril 1880, par P. Bruchet, interne des hôpitaux.

de À trouvé cette incision mauvaise, à l'exception de quelques-uns qui l'ont employée en la modifiant. Nélaton, de son côté, a proposé la résection d’une partie du cartilage. Or, nous avons montré plus haut quels aécidents péuvent résulter, chez les phthisiques, de la section du cartilage cricoïde.

Nous adresserons les mêmes reproches au pr6cédé de la crico-trachéotomie. V'observation X (voir plus loin) offre un exemple des difficultés auxquelles on se heurte parfois dans [le cours de l’opération, surtout lorsque l’on a affaire, comme dans ce cas, à une nécrose du cartilage cricoïdé avec isolement du séquestre dans Son périchondre,

La érachéotomie pure et simple présente, il est vrai, un peu plus de difficulté dans le manuel opératoire à cause de l'épaisseur plus grande des tissus que l’on doit diviser, des veines et dés artères qu'il faut éviter; mais l’incision des anneaux de la trachée n’est jamais difficile. En outre, il est rare que la maladie se soit étendue à la trachée, par conséquent, l'endroit où l’on pratique l'ouverture des voies respiratoires est éloigné du siège des lésions, ce qui est une circonstance favorable,

“Chez les vieillards, « lorsque la trachée est convenablement isolée, dit Trousseau (1), le temps le plus difficile de l'opération est assurément d'ouvrir cé conduit, le plus souvent ossifié: il faut alors entamer les premiers anneaux avec des ciseaux, et;

(1) Trousseau. Loc. cit., p. 664.

ET), pur À

avoir soin de ne pas inciser lamembrane muqueuse. Il convient encore, avant de pénétrer dans la trachée, d'enlevér une partie des anneaux, précau— tion sans laquelle on ne pourrait réussir à introduire la canule. Il y a donc chez le vieillard un temps spécial, le dernier de l'opération, celui où l on doit ouvrir la membrane muqueuse trachéale ». Le procédé de trachéotomie en un temps, préconisé par Chassaignac, est sans doute une méthode expéditive, mais qui expose aux graves dangers de, l'hémorrhagie, quand la Me thyroïde a un yolume trop considérable, qu'il existe quelques anomalies artérielles, et que les veines sont très developpées, conditions qu’il est impossible de prévoir. ” Pour ce qui est de la trachéatomie par le galvanocautère ou par le cautère actuel, nous pensons qu’elle peut rendre de réels services lorsque l'on a à craindre de grandes hémorrhagies. Peut-être les deux malades, qui font le sujet des observations X et XII, n’auraient-ils pas succombé à l’hémorrhagie si l'on avait opéré par ce procédé; car l'emploi du thermo-cautère pouvait étabiir l’hémostase d’emblée. Et cependant, dans le premier de ces deux cas, l'autopsie n’a montré aucune lésion pouvant expliquer l’hémorrhagie, malgré la marche foudroyante de cette dernière. Par quelle voie l’hémorrhagie pouvait-elle donc s’être faite? Le sang s'est échappé à flots, et il est manifeste que, par sa nature, il s’épanchait d’abord dans la trachée pour être rejeté ensuite par la canule ; là, il se coagu-

lait, l’asphyxie commencait, et la respiration se ré-. tablissait quand on avait enlevé le long caillot qui. obstruait la trachée. Le caillot enlevé, l’hémorrhagie se.reproduisait. À l’autopsie, on n’a trouvé au-. cune lésion du corps thyroïde, et, de plus, Trousseau a dit qu’on ne devait pas se préoccuper outre, mesure de cet accident, la canule exerçant ellemême une compression suffisante pour arrêter le sang. M. Landouzy, de son côté, a observé un cas semblable, et il pense que l’état de santé des malades (phthisie) doit faire admettre, au moins jusqu’à nouvel ordre, l’altération du sang comme la principale cause des accidents hémorrhagiques.

En regard de ces faits, nous opposerons le cas de M. Verneuil (voir plus loin, obs. VIIT) et celui de M. Poinsot (1), dans lesquels la trachée fut ouverte par le thermo-cautère sans une goutte de sang. Dans le cas de Poinsot, l’opération a duré une minute. Les premiers jours après l’opération se passèrent sans incident. Le sixième jour, les eschares furent mesurées ; elles avaient 2 centimètres de largeur. Au bout de vingt jours, la plaie était rosée et très bourgeonnée. Le malade succomba aux progrès de son affection, sans que l’auteur nous dise que la cicatrisation ait été complète.

Quant à l’emploi des anesthésiques, il doit être rejeté d’une manière absoiue, lorsqu'il s’agit de pratiquer la trachéotomie chez des tuberculeux. Dans

(1) Poinsot. Mémoire présenté à la Société de chirurgie, 1877, bs. VII.

y EE l'intérêt de ces derniers, et malgré la pusillanimité des malades, le chirurgien ne doit pas se montrer si facile. Il est des circonstances où rien n'est plus dangereux que de soumettre les opérés aux inhalations anesthésiques, et il est alors du devoir de l'opérateur de ne pas céder aux instances qu'ils peuvent faire pour être chloroformisés. Suivant: nous, s’il est un état qui soit une contre-indication formelle à l’éthérisation, c’est l’imminence asphyxique. Le malade respire à peine, il étouffe; ses poumons ne reçoivent pas une quantité suffisante d'air, et vous allez encore en diminuer la proportion par les vapeurs de chloroforme que vous y mêlez! Eu agissant ainsi, on double les chances d’asphyxie. C'est ce qui est arrivé pour le malade dont il est question dans l’observation VI (voir plus . loin) ; il est tombé dans un état de syncope qui l’a mis à deux doigts de [a mort.