OBSERVATION V

Un homme de 52 ans, grand, maigre, bien constitué du

reste, et ne portant aucun des signes rationnels de la phthisie

pulmonaire, entre à : Hôtel-Dieu dans le courant du mois de novembre 1834; il se plaint que depuis treize mois sa voix s’altère graduellement; depuis.six semaines surtout, après avoir élé de plus en plus rauque, elle s’est presque entièrement éteinte. La respirationrest devenue:difficile; les inspirations sont laborieuses et sifflantes, l'expiration exige des efforts diaphragmatiques ; bientôt orthopnée incessante, réveils en sursaut, déglutition pénible, puis successivement dysphagie portée à ce point que le malade n’avale que très doulour reusement quelques gouttes de ‘bouillon.

Le doigt, porté jusqu’à l’ouverture supérieure du landes Y perçoit un gonflement notable; extérieurement la pression de la région hyoïdienne est douloureuse, le malade tousse sans cracher. La percussion et le stéthoscope n’indiquent aucune lésion pulmontire. Cet homme ayant eu autrefois la vérole, un traitement antisyphilitique est prescrit. Pendant son administration, les accidents semblent un peu reculer; mais bientôt ils reparaissent avec une imminence d’asphyxie tellement prochaine, que la trachéotomie reste comme conte ressource au malade. |

Trachéotomie, — À peine le bistouri a- til divisé lé peau, et avant qu'une seule goutte de sang soit répanduë, le malade éprouve une syncope et quelques mouvements convulsifs. Il revient xlui au bout de deux minütes{ on continue l'opération:

‘ nouvelle syncope, nouvelles convulsions ; les mouvements res-

piratoires cessent entièrement. Le malade qui était assis sur un fauteuil, est de suite porté sur un lit, où on se hâte d’ouvsir la trachée; la syncope pérsistes le sang des veines thyÿroïi diennes coule en bavant dans les voies aériennes, qui s’en rem-

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plissent sans qu'aucun effort expirateur, autre que les spasmes dissonants de l’agonie, se manifeste pour les en débarrasser. On place le corps sur le côté pour favoriser la régurgitation ; on aspire le sang à l’aide d’une sonde...... Le malade était mort.

Autopsie. — L'épiglotte est très tuméfiée; les lèvres de la glotte sont le siège de nombreuses et profondes ulcérations et d'un gonflement œdémateux et squirrheux considérable; l’ouverture qu'elles circonscrivent n'existe presque plus. Cette tuméfaction, qui s'étend aux tissus voisins, diminue d’une manière très notable vers la partie inférieure du pharynx et supérieure de l’æsophage.

Quelques tubercules non ramollis dans les deux poumons.

OBSERVATION VI (résumée).

Cornaz. (Gaz. hebd., 26 nov. 4858.)

Edouard M..., âgé de 35 ans, horloger, d’une constitution assez médiocre, entra à l’hôpital, le 5 janvier 1858, pour une maladie remontant déjà à quatre semaines et qui présentait toute l’apparence d’une fièvre typhoïde grave, mais avec une constipation assez opiniâtre.

Le 26 février, Ed. M... s'étant plaint de douleur en avalant, on examina la gorge et on reconnut les signes d’une ‘angine légère.

Le 9 mars, la voix devint rauque et voilée.et la respiration sensiblement gênée. Ces symptômes s’aggravèrent les jours suivants, et le 15 mars, on trouva à l’auscultation la respiration rude, sibilante çà et là, sans râles muqueux; le larynx est indolore à la pression, l’épiglotte n’est point œdématiée. Le pouls est à 104; la maigreur est excessive.

Le soir la respiration s'embarrasse de plus en plus, et F malade demande avec instance qu'on lui ouvre le cou pour l'empêcher d’étouffer. A huit-heures, l’asphyxie devient imminente, et l’on se décide à pratiquer la trachéotomie. Le ma- Jade fut chloroformisé. Après l'introduction de la canule dans la plaie trachéale, le malade put respirer plus aisément, et.fit des eftorts de toux qui expulsèrent une quantité de mucosités mêlées de sang et de pus. Mais peu d’instants après, tandis

que le chirurgien tenait encore de la main gauche la canule qu’il n'avait pas pu fixer autour du cou, le malade devint subitement pâle et perdit connaissance. On recourut à tous les moyens excitants usités en pareille circonstance; ce ne fut ‘qu’au bout de trois quarts d’heure environ qu’on parvint à tirer le malade de ce dangereux état de syncope.

La nuit qui suivit fut très bonne. Les jours suivants le malade respire assez facilement et continue à rendre par la canule des mucosités abondantes. La plaie n’a aucune tendance à se cicatriser. La faiblesse générale augmente; le malade offre tous les signes du marasme et de la fièvre hectique ; il . succombe le 21 avril.

A l'autopsie, on trouve deux abcès entre le périchondre et les cartilages du larynx; le cartilage cricoïde présente. une perforation à droite et en arrière. La muqueuse est d'un rouge livide, tuméfiée et recouverte de dépôts muqueux purulents. Le diamètre intérieur du larynx, au niveau des cordes vocales, est réduit à 5 millimètres. Les poumons sont farcis de tuberéules miliaires.

OBsERvVATION VII.

Obédénare. (De la trachéotomie dans l’œdème de la glotte, thèse de Paris, 1866, p. 28.)

Virginie D..., 37 ans, piqueuse de bottines, entre à la Charité le 22 Fe 1866, salle Saint-Basile, n° 15, sort le 15 mars.

Cette femme a commencé à tousser il y a huit mois ; presque en même temps que les symptômes du poumon est apparu de l’enrouement. Elle a eu alors quelques sueurs nocturnes peu abondantes et a maigri d’une manière assez notable ; elle n’a jamais craché de sang. Au bout de quelques semaines la toux à cessé, mais l’altération de la voix a persisté avec des alternations de mieux et de pis, sans jamais disparaître complètement. A son entrée à l’hôpital, elle ne tousse presque plus ; elle n’a plus de sueurs nocturnes. L’enrouement est très marqué et persistant, la respiration est toujours fatigante. Quand elle a expectoré quelques mucosités, elle éprouve du

‘soulagement et peut s'endormir. La malade éprouvé une ardeur laryngée constante; aucune douleur pendant la déglutition ; la:pression du larynx entre les doigts est douloureuse. A l'auscultation des sommets on: trouve de l’expiration soufflante sous la clavicule droite, rien à gauche. L'appétit est conservé, l’état général assez satisfaisant.

Interrogée avec soin au point de vue de la syphilis, ellé ne présente dans les antécédents absolument rien qui puisse faire admettre la nature spécifique de sa laryngite,

Le lendemain de son entrée, à la visite du soir, la malade se plaint d'une suffocation beaucoup plus intense que d'habitude. Dans la nuit, je suis appelé près d’elle; elle présente des symptômes d’asphyxie très alarmanis.L’inspirationest pénible, sifflante, presque impossible; l’expiration est libre; anxiété extrême, lèvres bleuies, sueurs froides, étc.. J’introduisis le doigt au fond de la gorge pour constater par le toucher la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques, mais je ne pus parvenir à les sentir nettement.

La trachéotomie est immédiatement décidée, et jé la pratique sur le champ, avec deux de mes collègues. La malade perd fort peu de sang. Dès que la canule est placée, tous les symptômes d’asphyxie disparaissent, Le lendemain et le jour suivant la malade va très bien ; ellwrespire parfaitement par la canule, elle à de l'appétit et n’accuse aucune douleur.

Le 26, la canule est changée. Deux jours après, j'essaye de l’enlever, mais la malade est aussitôt prise de dyspnée, et je suis obligé de la replacer immédiatement. Une seconde tentative, faite quatre jours plus tard, n’aboutit pas davantage. Ce n’est que le 7 février que je puis enlever la canule sans voir survenir d'étouffement.. A'partir de ce jour, la guérison marche ‘rapidement. J’engage la malade à s'habituer à respirer par le “larynx, en houchant avec le doigt. la place de la irachéotomie. Cétte manœuvre amène d’abord un peu d’élouffement, mais en quelques jours elle est très bien supportée, sans dyspnée, “et pendant un espace de temps de plus en plus long.,

‘Le 20 février, la plaie du cou est presque fermée, la malade ‘respire bien, la‘voix revient un péu.

Le lémars la plaie cervicale est tout à fait fermée, la respiration se fait parfaitement par le larynx ;:la voix est assez ‘nette, beaucoup plus claire que lors de son entrée, La malade ne tousse plus du tout et a repris de l’embonpoint,

Elle sort le 15 mars, Malgré sa promesse de venir nous donner de ses nouvelles, elle a été complètement perdue de vue,

OBsERvATION VII I (résumée).

Verneuil. (Bull. de l’Acad. de méd., 23 avril 1872, p. 301.)

M. M..., âgé de 58 ans, était atteint de tuberculisation pulmonaire depuis plusieurs années. [e mal marchait avec lenteur, mais depuis plusieurs semaines, la voix était rauque, presque éteinte, Peu à peu la respiration devint sifflante et de plus en plus embarrassée. Divers médecins consultés déclarèrent le malade perdu. C’est alors que M. Verneuil fut appelé en consultation avec M. Axenfeld.

L'état du malade est grave, la face est livide, la respiration laborieuse est accompagnée d’un bruit laryngé très rude qui se produit dans les deux temps, surtout dans l'inspiration.

L’aphonie est complète, le décubitus horizontal est impossible

et amène aussitôt des accès de suffocations M. Verneuil tente

l'examen laryngoscopique, mais il reste incomplet à cause du

mauvais éclairage. Toutefois on reconnaît que l’épiglotie n’est ni déviée, ni tuméfiée. Il n’existe pas davantage d'œdème des replis aryténo-épiglottiques. L’obstacle siège donc plus

-bas dans la cavité même de la glotte. La palpation du larynx -est-indolente, la toux est modérée et n’amène aucune strie

sanguine. L'existence d’une ulcération laryngée est douteuse; peut-être le rétrécissement est-il en grande partie spasmodique. L’auscultation des poumons est rendue presque impossible par l'intensité du bruit laryngien, et l’on ne peut pas juger des désordres de la tuberculisation.

En tenant compte de la matité notable des sommets, surtout à gauche, puis encore des opinions émises antérieurement par ies médecins qui ont examiné M. M.., des’ prescriptions formulées, et des renseignements fournis par la famille, il paraît certain que les poumons sont malades. Comme d’autre part il n’y à jamais eu. d’hémoptysie,; de sueurs nocturnes, ni de diarrhée, que les accidents aigus sont de date assez récente, on peut.en inférer que l’état organique des poumons n’est pas bien grave, quelle danger vient du larynx, et qu’en conséquence on est autorisé, ne fût-ce

ire

qu’à titre de palliatif, à combattre énergiquement l'obstacle matériel à la pénétration de l'air.

Avant de pratiquer la trachéotomie, on essaye quelques moyens moins radicaux (vésicatoires sur les côtés du cou, bromure de potassium et belladone à l’intérieur) qui restent sans résultats. Les accès de suffocation se rapprochant et devenant de plus en plus intenses, il faut dès lors agir sans retard. En raison du profond affaiblissement du malade, redoutant une hémorrhagie et les conséquences désastreuses qu’elle pourrait avoir, M. Verneuil préfère, pour inciser les parties molles, recourir plutôt au galvanocautère qu’au bistouri.

Le couteau galvanique chauffé au rouge sombre pénètre facilement dans la peau, qui fut sectionnée dans une étendue de trois centimètres environ. L’aponévrose, puis l’isthme du corps thyroïde furent successivement divisés, et la trachée fut mise à nu, sans hémorrhagie, si ce n’est quelques gouttes d’un fluide brunâtre, qui était évidemment du sang calciné, qui s’échappa des lèvres de la plaie. Les deux premiers anneaux de la trachée furent également divisés avec le couteau galvanique. La quantité de sang perdu né dépasse pas quarante à cinquante goultes ; lopération avait duré un peu moins de cinq minutes. À part un peu de gêne de la déglutition, les choses allèrent de mieux er mieux; et, après les “explorations ordinaires qui assuraient du passage de l’air par le larynx, la canule fut enlevée dix jours à peine après l’opération. La plaie couverte de bourgeons vigoureux ne tarda pas à se cicatriser. AE RU

OBsEnvaTION IX (résumée).

Chuquet. (In Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, 1880, t. VI, p. 644.)

Jean R..., 64 ans, boulanger, est entré salle St-François, lit n° 24, service du docteur Millard, hôpital Beaujon, le 30 décembre 1878. Antécédents scrofuleux. Il y a six mois, il s’aperçut que des grosseurs se développaient de chaque côté du cou. Deux mois après la voix se prit, et, depuis ce temps, la respiration est devenue de plus’en plus difficile. La

hu,

face est bouffie, violacée ; la région du cou présente, de chaque côté, une notable tuméfaction due à la présence de ganglions dont le volume varie depuis celui d’une petite noisette jusqu’à celui d’une noix. L'examen du thorax révèle à l’auscultation des râles sonores dans toute l'étendue des poumons ; le cœur a des battements faibles ; il n'existe pas de matité normale. La respiration est très pénible ; la dyspnée plus intense la nuit que le jour: l'inspiration et l'expiration sont sonores, comme ronflantes. Malgré la violence du cornage, il n'existe pas de tirage épigastrique ou sus-sternal : néanmoins le malade est sous le coup d’une asphyxie imminente, L'examen du sang vint révéler une notable augmentation des globules blancs sur la proportion normale; et le diagnostic. fut ainsi posé : leucocythémie, compression de ia trachée par des ganglions. ;

Dans cette hypothèse, il ne fallait pas songer à la trachéotomie, l'obstacle existant au-dessous de la partie accessible du conduit aérien. On se borne à un traitement exclusivement médical par le lait et l'iodure de potassium. Quelquesuns des ganglions cervicaux se ramollirent et formèrent un abcès, qui fut ouvert le 7 janvier. Dès lors, l’état du malade alla en s’aggravant. Il succomba le 18 janvier dans un état quasi-comateux,

L'autopsie démontra que les accidents asphyxiques avaient été causés, non par une compression de la trachée, mais par des lésions ulcéreuses de l’épiglotte et des aryténoïdes. Les poumons étaient adhérents aux parois costales et au diaphragme. Ils contenaient dans leurs sommets de petits foyers d'aspect jaunâtre, de la dimension d’un tout petit pois, constitués au centre par un peu de matière caséeuse, à la périphérie par une coque calcaire.