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qui semble résulter des recherches de M. Gouguenheim, et de l'observation suivante, publiée par M. Cadier (1) : | . | |

Il s’agit d’une malade atteinte de cette forme de phthisie laryngée, à laquelle Isambert a donné le nom de éuberculose miliaire aiquë pharyngo-larynaée. Dans le cours de cette affection, qui procédait par poussées successives, on constala un œdème des éminences aryténoïdes et un œdème considérable de l’épiglotte avec vaste ulcération sur la partie droite du bord libre, sans qu’on vît survenir d’accès de suffocation ou même de dyspnée : la malade n’éprouva que la sensation d’un corps étranger dans la gorge, sensation qui finit même par disparaître. Mais chaque poussée nouvelle de la maladie com mençait par une douleur plus vive à la gorge, avec gêne plus considérable de la déglutition. Le début de l’affection remonte à l’année 1875. Au mois de juin 1883, la maladie ne s’est pas sensiblement ag- gravée. Seulement, la malade éprouve toujours de fréquents points de côté, se sent souvent oppressée, et a parfois un peu de difficulté à manger.

M. Gouguenheim (2) a également rapporté trois faits d'œdème de la glotte, deux dans le cours d’une phihisie aiguë, et un dans celui d’une phthisie chronique, dans lesquels il n’a jamais vu survenir la moindre dyspuée.

(4) Cadier, Annales des maladies üe l'oreille et du larynx, t. IX,

pe 136.

(2) Gouguenheim Annales des maladies de l'oreille et du larynx,

t. IX, p. 133.

La première de ces observations est celle d'un homme de 38 ans, dont la santé avait De été bonne ; il n'éprouva jamais de gêne de le respiration, malgré l'existence d’un œdème « sérieux des replis arythéno- RUAOSESE mais limité à cette région. |

L'intérêt dn second de ces faits, qui s’est produit chez un homme de 32 ans, de constitution très robuste, est, comme pour le précédent, dans l'absence complète de dyspnéé laryngienne et d’accès de suffocation, malgré l’existence d’un œdème considérable des replis, limité, i! est vrai, à cette région. Une autre particularité de ces cas est dans l’existence d'un sigre largngoscopique symptomatique d’une altération des carlilages aryténoïdes ; ce signe est la paralysie des cordes vocales dans la position cadavérique, signe analogue à ce qui se passe quand les deux récurrents sont coupés ou comprimés.

Le troisième fait a été observé chez un phthisique âgé de 39 ans, cachectique et présentant les signes stéthoscopiques de la tuberculose pulmonaire avancée. Il démontre la possibilité de l'existence de ces masses luberculeuses des replis aryténo-épiglotti-

ques, sans existence de dyspnée laryngienne et

d'accès de suffocation, ce que M. Gouguenheim a vu fréquemment, il semble aussi démontrer l’origine possible et fréquente des accès de suffocation dans l'existence de ces gros ganglions ee quicompriment les nerfs récurrents.

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* D'après les observations précédentes, on voit que: es accès de suffocation ne sont pas constants dans la laryngite œdémateuse et qu’ils manquentsouvent dans les œdèmes à marche presque chronique, comme ceux qui sont liés à des laryngites ulcéreuses. Suivant Sestier, ils ne s’observeraient que dans les trois cinquièmes des cas; dans les deux. autres cinquièmes, la dyspnée étant continue, «et cela, comme le font observer MM. Peter et Krishaber (1), sans qu’on puisse établir entre la nature de l’angine œdémateuse et, la présence ou l’absence de la suffocation aucun lien évident, »

Pour expliquer les cas de suffocation, Sestier admettait que les replis aryténo-épiglottiques œdématiés ou hypertrophiés se rabattaient et se rejoignaient au moment de l'inspiration, de façon à obstruer l’ouverture du larynx. Cette théorie eut cours jusque dans ces dernières années, et la plupart des auteurs l’admettent encore aujourd’hui. Mais récemment, M. Gouguenheim (2), se basant sur l'examen laryngoscopique pratiqué dans un grand nombre de cas de phthisie laryng'ée, est venu en con< tester l’exactitude, et cet auteur conclut de ses nombreuses recherches :

1° Que les replis œdématiés s’écartent pendant l'inspiration, suivant en cela, comme à l’état phy-

(1) Dict. encycl. des sc. méd., art. Larynx, 2° série, t. 1, p. 647.

(2) Gouguenheim. De l’æœdème des replis aryténo-épiglottiques surtout dans les maladies chroniques Gu larynx. In Annales des maladies de l’oreille et du larynx, 1883, t. IX, p. 126 et suiv.

Grégoire, 2

siologique, les mouvements des cordes vocales au moment de l& respiration ; Fe

2° Que, lorsqu'on invite les malades à émettre un son, les replis tuméfiés se rapprochent, mais sans provoquer de dyspnée, et que ce n’est qu’au cas où ce mouvement se prolonge, que le spasme se produit et par suite la dyspnée;

3° Que, quand les replis sont énormes et tout à fait au contact, ils gardent une immobilité à peu près complète, et l'inspiration ne développe point de dyspnée, mais que l'émission du son et un examen prolongé produisent très rapidement le Spasme et la dyspnée, sans toutefois changer visiblement ni déplacer les replis;

4° Que, dans le cours d’un cas très prononcé d’ædème des réplis, l'examen laryngoscopique pratiqué au moment d’une période d’accès de suffocation a permis de constater que, loin de se rapprocher au moment de l'inspiration, les replis s'écartaient au contraire à ce moment, très légèrement il est vrai. La suffocation et la dyspnée n'étaient donc pas le résultat du rapprochement mécanique des replis tuméfiés; le spasme seul des cordes provoquait ces signes qui, du reste, étaient exaspérés par un examen prolongé et l’émission du son.

Aussi, toutes les fois que l'examen laryng'oscopique aura fait découvrir un gonflement des replis aryténo-épiglottiques, sans dyspnée concomitante, il ne faut pas se hâter de pratiquer la trachéotomie, à moins toutefois que cet état ne s’accompagne de

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dyspnée laryngienne, d'accès de suflocation, avec inspiration aiguë et sifflante, signes provoqués par un spasme intercurrent.

Il n’en est plus de même lorsque le gonflement envahit l'intérieur même du larynx, et s'étend depuis les, cordes vocales jusque beaucoup plus bas, ce qui existerait, suivant Sestier, dans les deux tiers des cas, et ce qui tient ordinairement à une nécrose des cartilages et surtout du cricoïde. Les cordes vocales sont alors tuméfiées, mais mobiles, et peuvent devenir assez volumineuses pour se toucher; il ya dans ce cas un véritable œdème des lèvres de Ja glotte. Dans ces circonstances, le danger vient de la sténose progressive et irrémédiable de Ia glotte ; les malades sont en proie à une dyspnée intense, des accès de suffocation peuvent éclater et lasphyxie peut survenir à bref délai, si l’on ne donne immédiatement accès à l’air dans la trachée. Jci, la trachéotomie est non seulement indiquée, mais nécessaire ; d’ailleurs, le soulagement qui suit l’opération, légitime parfaitement l'intervention chirurgicale. | La érachéotomie pourra également s'imposer, si une laryngite catarrhale aiguë venait compliquer une des formes graves de la laryngite tuberculeuse en provoquant une tuméfaction énorme. MT Une autre lésion des cordes vocales, plus grave encore que la lésion précédente, et qui commande presque toujours la trachéotomie, consiste dans l’immobilisation et le rapprochement de ces cordes.

ON: | te Pour certains auteurs, les dilatateurs seraient paralysés ; pour d’autres, au contraire, les adducteurs seraient contracturés. En Allemagne et en Angleterre, on insiste beaucoup depuis plusieurs années sur la paralysie isolée des crico-aryténoïdiens postérieurs ; tout récemment encore, le D’ Semon affirmait devant la Société clinique de Londres que, quand la respiration d’un phthisique présentait comme caractère un sifflement inspiratoire prolongé, on pouvait presque à coup sûr diagnostiquer une paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs. En France, M. Gouguenheim a le premier attiré l’atténtion sur ces faits, que l’on considérait journellement comme des cas d'æœdème glottique d'origine tuberculeuse. pa Ici, la dyspnée est à son paroxysme ; et les accès de suffoeation constituent l’un des éléments les plus immédiatement périlleux de la phthisie larvngée. «Ils ont vrannent quelque chose d’effrayant, dit Trousseau. Le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l’œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur, » s’assied sur son lit ou s’en échappe violemment, s’accrochant à tout ce qui peut offrir un point d'appui à ses bras et, par suite, à ses muscles inspirateurs accessoires, les trapèzes, les pectoraux, etc... Tantôt la tête basse et la face tournée vers la terre, tantôt, et c’est le plus souvent, la tête renversée en arrière et le cou tendu. Puis enfin le vertige de l’asphyxie se produit, et le malade fatigué s’assied pour se relever

bientôt. Ce tableau clinique que Trousseau a décrit d’une manière si saisissante, mais en l’attribuant à tort à l'æœdème des replis aryténo-épiglottiques, est celui des malades atteints de paralysie ou de contracture des cordes vocales.

Quelle est la cause de cette paralysie ou de ce spasme des muscles du larynx? Elle est due soit à une altération des filets nerveux si nombreux dans le tissu sous-muqueux de cet organe, soit à la compression des récurrents par des ganglions très hypertrophiés ou par les cartilages nécrosés. Les altérations des nerfs du larynx, véritables périnévrites tuberculeuses, consistent, d’après MM. Gouguenheim et Balzer (1), en granulations plus ou moins volumineuses qui les engaînent, les compriment, et qui altèrent nécessairement leur nutrition, Ces auteurs ont vu aussi le névrilème de nerfs plus importants tantôt épaissi et sclérosé, tantôl envahi dans toute son épaisseur par des cellules embryonnaires qui prolifèrent jusqu’à l’intérieur de la gaîne.

La compression des récurrents peut avoir lieu au niveau du laryux; elle est due, dans ce cas, à l’hypertrophie de ces petits ganglions lymphatiques que M. Gouguenheim (2) a signalés dans l’espace compris entre le larynx, la trachée et l’œsophage; ou bien le siège de cette compression se trouve

beaucoup plus bas, dans la cavité thoracique.

(1) Gouguenheim et Balzer. Arch. de phys., 1882, p. 266.

(2) Gouguenheim. De l’adénopathie trachéo-laryngienne, Gazette hebd., 9 sept. 1881,. — Etude anatomique et pathologique des ganglions péritrachéo-bronchiques et laryngiens, Acad. de méd., 20 fév. 1884.

Les nerfs pneumogastriques et les nerfs diaphragmatiques sont également exposés à subir l’action compressive des ganglions altérés qui. les avoisinent. Ces nerfs, et principalement le pneumogastrique droit, sont irès fréquemment altérés, ainsi que l'a fait remarquer M. Baréty (1), et peuvent être unis aux ganglions par une simple adhérence qui trahit la propagation à ces organes d’une inflammation ganglionnaire et périganglionnaire ; cette inflammation, lorsqu'elle est intense ou dure longtemps, peut amener un épaississement du tronc nerveux avec vascularisation, puis sa transformation en tissu fibreux qui gagne en éténdue jusqu’à étrangler la plus grande partie, sinon la totalité des tubes nerveux. « Quelques-uns de ces tubes, dit M, Baréty, paraissent échapper assez souvent et pendant longtemps à cette destruction par étranglement. Ceci nous explique peut-être ecmment ces nerfs, malgré l’altération grave qui les atteint fréquemment (pneumogastriques et récurrents surtout), suffisent encore au fonctionnemeut des organes auxquels ils se distribuent ».

En résumé, toutes les fois que la compression des nerfs récurrents ou des rerfs pneumogastriques, que cette compression siège dans le voisinage du larynx ou dans la cavité thoracique, produira la parésie ou la contracture des cordes vocales, la tra-

(1) A. Baréty. De l’adénopethie trachéo-bronchique en général et en particulier dans la scrofule et la phthisie pulmonaire. Thèse de Paris, 1874, p. 121.

nu po

-ehéotomie sera obligatoire, et cela dans le plus bref délai. « Malheureusement, chez les malades de cette dernière catégorie, les lésions pulmonaires sont constantes, et l'opération n’est plus alors qu’un palliatif. Je l’ai pratiquée trois fois, mais je n’ai jamais vu la vie se prolonger au delà de deux à quatre semaines (Gouguenheim) (1) ».

La érachéotomie peut encore être nécessitée, dans le cours de la phthisie laryngée, par l’arrivée subite dans le larynx de mucosités épaisses ou abondantes ; dans ce cas, l'opération ne peut guère être envisagée que comme un soulagement apporté au malade, car les lésions pulmonaires sont alors si avancées que les malades vivent peu.

Lorsque l’épiglotte est ulcérée, qu’elle est immobile ou qu’elle affecte une position vicieuse, la déglution est entravée à un degré plus ou moins prononcé ; elle devient non seulement douloureuse, mais difficile; des parcelles d'aliments peuvent pénétrer dans le larynx, produire des accès de suffocation, et même déterminer l’asphyxie ; dans ce cas, comme dans le précédent, la trachéotomie ne prolonge pas beaucoup l'existence des malades, car généralement l'affection est arrivée à sa dérnière “période.

A côté de ces affections du larynx dont la cause,

facile à reconnaître, réside soit dans l’infiltration tuberculeuse ou œdémateuse de la muqueuse la-

(1) Gouguenbeim. Loc. cit., p. 252.

RE T ryngienne, soit dans la carie ou la nécrose des cartilages, soit enfin dans la compression des récurrents et des pneumogastriques par des sanglions lymphatiques hypertrophiés; il en est d’autres que l’n voito survenir, dans le cours de la tuberculose, sans lésions appréciebles, et qui, par les troubles respiratoires qu’elles. produisent, semblent à un moment donné imposer l’opération de la trachéotomie. Nous voulons parler de ces violents accès de suffucation qu'Ollivier (1) a signalés chez certains sujets dont la moelle allongée était le siège de tubercules.

L’inflammation de la portion cervicale de la moelle épinière a été considérée par plusieurs auteurs, par Corrigan en particulier, comme l’une des nombreuses causes du spasme de la glotte; et cette myéhte cervicale a presque simulé une angine laryngée œdémateuse chez un jeune homme observé par Ollivier (2). Ce malade éprouva, entre autres symptômes, de la dysphagie, et la sensation dans l’arrière-gorge d'un corps étranger qui gênait la respiration. La mort eut lieu huit jours après l’invasion des premiers accidents. Dans ces cas, la trachéotomie ne devrait être considérée que comme un moyen propre à épargner au patient les angoisses de la suffocation.

Nous rapprocherons des faits précédents les ob-

(1) Ollivier. Traité des maladies de la moelle épinière, t, II p. 518 et 519.

(2) Ollivier. Loc. cit., t. II, p. 319.