CHAPITRE PREMIER

Etiologie.

Fréquence. — L’abcès et la gangrène pulmonaires sont des terminaisons rares des pneumopathies, d’après les auteurs anciens ou récents.

Lépine dans le Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, dit : « C’est une suite tellement insolite de la pneumonie fibrineuse qu’on a même nié qu’elle en fût une terminaison dans le sens propre du mot. Pour moi, je serais assez de cet avis et la considérerais plutôt comme un accident ».

Les auteurs plus récents parlent peu de la gangrène pulmonaire comme complication des phlegmasies du

poumon ; quelques-uns vont même jusqu’à la mettre en doute : (« La gangrène pulmonaire complique très rarement la pneumonie vraie qu’il faut se garder de confondre avec la gangrène pulmonaire à forme pneumonique » (Debove).

Landouzy et Griffon ont la même opinion : « La gangrène pulmonaire est une complication très rare de la pneumonie et l’on peut même se demander s’il ne s’agissait pas dans les cas observés de gangrène pulmonaire à forme pneumonique ».

Netter va plus loin encore et nie l’origine pneumonique de la gangrène pulmonaire, mais admet la possibilité de son début par une broncho-pneumonie.

Grisolle et Trousseau sur des centaines d’autopsies prétendaient ne l’avoir jamais rencontrée.

Fraenkel la trouve 3 fois sur 750 : Hurges et Coupland, 2 fois sur 1.065.

Mais en 1848, en Angleterre, Hughes sur 200 autopsies de pneumoniques trouva 28 fois de la gangrène ; cette terminaison serait plus fréquente dans certains pays (?) Ajoutons que dans la plupart des cas mentionnés par Hughes, il s’agissait de pneumonies survenues pendant une épidémie de grippe. Dans l’Inde et sur la côte de Malabar, ce serait une suite assez commune de ces affections.

Enfin, Dieulafoy admet la terminaison par gangrène de la pneumonie lobaire et surtout de la pneumonie lobulaire. D’après nos statistiques qui s'étendent de l’année 1906 à 1913, nous pouvons dire qu’il est certain que la gangrène pulmonaire existe comme complication des affections pulmonaires aiguës, qu’elle

DES Tac

est généralement assez rare (3 cas de 1906 à 1913), ‘mais qu’on peut la rencontrer aussi sous forme épidémique (5 cas en 1913 en 5 mois). Ce fait s’est déjà rencontré. Dans le Dictionnaire de Médecine (Littré et Robin), à l’article « Gangrène », nous lisons que la gangrène pulmonaire a sévi à Paris sous forme épidémique de 1828 à 1832, mais que depuis, elle a presque complètement disparu.

Age. Sexe, — On rencontre ces complications à tous les âges de la vie ; on connaît la fréquence des affections pulmonaires, surtout de la broncho-pneumonie chez les enfants à la suite de rougeole notamment ; cependant à cet âge, on ne rencontre que rarement l’abcès ou la gangrène. Baron a réuni 7 cas de gangrène chez les nourrissons ; Tuffier et Martin, 14 cas chez des enfants de moins de 10 ans. Dans les observations que nous avons recueillies et où il ne s’agit que d’adultes, la plus grande fréquence de ces complications est entre 30 et 40 ans. Sur ces 10 cas, en effet, 4 des sujets étaient âgés de 30 à 36 ans ; 2 de 44 à 49 ans ; 3 de 52 à 57 ans ; 1 de 74 ans. Ce sont donc plutôt des individus relativement jeunes qui sont atteints ; nous ne concluerons pas que ces complications se rencontrent de préférence chez des jeunes, mais nous ne retiendrons que la question de terrain. Dans certaines formes de gangrène cependant (gangrène foudroyante de la verge), les individus jeunes sont le plus souvent atteints sans qu’on puisse trouver chez eux la moindre tare ; il y a là un point encore obscur de l’étiologie de ces affections.

Dans la majorité des cas, ce sont des hommes qui

sont atteints. Kissling trouve 51 hommes pour 45 femmes : Kœrte, 44 hommes pour 22 femmes ; Tuffier et Martin, 142 hommes pour 54 femmes, et nousmêmes, 9 hommes pour 1 femme.

La disproportion serait encore plus grande dans la gangrène des organes génitaux où les hommes sont presque exclusivement atteints. Ce fait s'explique en ce qui concerne la gangrène pulmonaire par la fréquence plus grande de la pneumonie et de la bronchopneumonie chez l’homme en raison de son genre de vie : fatigues plus considérables, risques de refroidissement plus fréquents.

Hérédité. — Quelle importance faut-il lui accorder ? Ici intervient la notion de terrain. Nous avons vu que Béhier en 1864 avait déjà signalé le fait, et Dieulafoy dans l’étiologie de ces complications faisait ressortir l’état antérieur du sujet, l’alcoolisme, le diabète, les infections. Or, la débilité d’un individu a sa source dans ses antécédents héréditaires et personnels ; tel père atteint de bacillose laissera à son fils un héritage pulmonaire précaire qui le prédisposera à toutes les affections de cet organe et le mettra à la merci de toutes les complications : organisme débilité.

Un alcoolique, un sujet atteint d’affections pulmonaires antérieures verront leur résistance aux infections diminuer à mesure que celles-ci se rennouvelleront. Or, il arrive bien souvent que c’est après deux où trois pneumonies aiouës que la gangrène apparaît, par conséquent sur des poumons qui ont été le siège d’inflammations successives, done sur des organes

ns —

débihités. Cette question de terrain domine toute l’étiologie de ces affections.

À la débilité pulmonaire s’ajoutent parfois la maladie infectieuse, l’intoxication alcoolique, diabétique, l’inhalation de vapeurs toxiques ou de gaz irritants (cas de Jaccond où l’un de ses élèves succombe à la gangrène pulmonaire à la suite de l’explosion de picrate de potasse, place de la Sorbonne). E. Weil cite le cas d’un soldat pris de gangrène après avoir été ypérité un mois auparavant. Une malade de Béhier

rend depuis huit ans des crachats sanglants ; une —

autre tousse depuis deux mois ; un autre a fait une typhoïide ; dans les antécédents de certains autres, on trouve le choléra, la scarlatine, la tuberculose.

Il faut accorder une mention spéciale à la grippe. On sait, en effet, combien nombreuses sont les complications pulmonaires au cours de cette affection ; pendant l’épidémie grave qui sévit en 1918, Weil en 5 mois a relevé 7 cas de gangrène pulmonaire ; 6 de ses malades avaient fait depuis quelques semaines une grave infection grippale à localisations pulmonaires ; le septième est le malade cité plus haut.

Quatre de ces cas furent purement pulmonaires, trois compliqués de péricardite gangréneuse, de pleurésie gangréneuse et de pleurésie séreuse.

Chez nos malades, nous avons trouvé dans leurs antécédents, la tuberculose pulmonaire avec anthracose (Obs. III, V), l’emphysème (Obs. IV), la tuberculose avec bronchite chronique (0bs. VIII, X).

On peut rencontrer la gangrène pulmonaire au cours de toutes les pneumopathies : bronchite chro-

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nique, bronchectasie, tuberculose pulmonaire, cancer du poumon, mais en dehors des cas où la gangrène est primitive, c’est dans la pneumonie et surtout la broncho-pneumonie, de quelque origine qu’elles soient que nous les rencontrons de préférence. Sur les 10 cas aue nous avons observés, nous avons trouvé huit gangrènes dont six consécutives à la broncho-pneumomie, une à la congestion du sommet, une à la pneumonie.

En ce qui concerne l’abcès, les deux que nous avons observés étaient consécutifs à une broncho-pneumonie.

On ne l’a jamais rencontré primitivement, malgré l’entrée incessante des microbes dans l’arbre respiratoire ; il est toujours secondaire à la pneumonie franche où il survient presque toujours dans la période de convalescence (abcès métapneumoniques), mais plus souvent à la broncho-pneumonie.

La gangrène pulmonaire, au contraire, peut être primitive ; elle est le plus souvent secondaire.

Contagion. — Etant donné la rareté de la gangrène pulmonaire (certains, nous l’avons vu, affirment ne l’avoir jamais rencontrée comme complication des pneumopathies), on peut se demander si cette affection évolue toujours sous forme de cas isolés ou bien si la contagion peut exister. Cette question n’a pas encore été très discutée ; pendant longtemps, on ne se l’est même pas posée, et il n’existe que peu d’ exemples de cas de gangrène se rattachant nettement l’un à l’autre.

Nous avons vu plus haut qu’il y eut une épidémie de gangrène pulmonaire à Paris, entre 1828 et 1832.

Mosing rapporte le fait d’une épidémie strvenue

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dans la prison de Lemberg ; Lieblein cite le cas d’une Jeune femme qui prit en la soignant la maladie de sa mère atteinte de pneumonie qui se termina par gangrène pulmonaire le sixième jour ; elle succomba, et le jour de son enterrement, son mari s’alita et mourut de gangrène diffuse ; trois jours plus tard, la servante fut atteinte à son tour et mourut de la même affection. L'interprétation donnée par Strauss de ces cas (Article du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie, p. 425), laisse entendre qu’il ne s’agissait probablement pas de gangrène du poumon.

Bard et Charmeil admettent la contagiosité de la gangrène pulmonaire et rapportent trois observations vérifiées par l’autopsie. Il s’agit de trois femmes hospitalisées dans une même salle. La première entre à l’hôpital, le 9 mai 1885 avec des signes de gangrène pulmonaire compliquant une tuberculose pulmonaire ; les deux autres étaient en traitement depuis le 27 avril et le 6 mai pour catarrhe des bronches et emphysème. L'une d’entre elles, le 17 mai présente des signes de gangrène pulmonaire et meurt le 23 ; la troisième contracte la même maladie le même jour et meurt le 28. Ces auteurs pensent qu’il y a là plus qu’une coïncidence et admettent la contagion avec une incubation très courte qu’ils fixent de 5 à 8 jours dans ce cas particulier.

Guillemot rapporte également le cas d’un enfant soigné pour une affection pulmonaire suppurante et fétide déjà ancienne survenue à la suite de la pénétration accidentelle d’un morceau de verre dans les bron-

ches. Le diagnostic reste imprécis pendant quelques jours. Le malade meurt quinze jours après son entrée à l’hôpital, et l’on trouve à l’autopsie une bronchectasie généralisée avec, à la base, des ectasies plus volumineuses remplies d’une bouillie fétide, les parois recouvertes d’un putrilage noirâtre. Or, le jour où cet. enfant succombait, le père entrait à l’hôpital Necker, atteint de gangrène pulmonaire qui l’emportait quelques jours après. Dans ce cas, il y eut contact prolongé entre le père et le fils et «tout porte à croire que l’infection s’est propagée du fils au père grâce aux crachats que l’enfant rejetait avec abondance ».

Nos observations confirment cette facon de voir.

Dans la même salle furent traités deux malades atteints de broncho-pneumonie (Obs. VE, -VID Le premier entra à l'hôpital le 20 février 1913, présentant des signes de gangrène pulmonaire ; Sort le 5 avril après avoir subi la pneumotomie. Le deuxième entra le 13 mars 1913 et occupa le lit voisin ; pas de fétidité de l’haleïne ni de l’expectoration. Première ascension thermique le 20 mars suivie d’une deuxième (40°) le 26 avec apparition de crachats fétides. Mort le 6 avril.

Un autre malade bacillaire traité dans la même salle, entré le 1% avril présenta à son tour des signes de gangrène pulmonaire le 9 et mourut le 17 avril. L’autopsie ne put malheureusement être pratiquée.

Nous y verrons aussi autre chose qu’une simple coïncidence et nous admettrons la contagiosité de la gangrène pulmonaire ; l’incubation chez le malade

SE PPS

de l’Observation VII aurait été de 7 jours environ (date de l’entrée à celle de la première ascension thermique), et pour le troisième de 8 jours environ. Ces chiffres se rapprocheraient donc de ceux indiqués par Bard et Charmeil.