ACCIDENTS

L'appréciation des dangers de la transfusion du sang a varié considérablement suivant les époques. Au xvr siècle une ignorance profonde règne à leur sujet ; on ne s’en occupe pas.

Au xvure siècle, au contraire, on les craint tant que la transfusion est délaissée et tombe dans l’ostracisme.

Au xix° siècle, l'existence des dangers est reconnue et on se contente d’une raison simpliste pour les expliquer et on transfuse quand même.

Au commencement du xx° siècle, les groupes sanguins sont découverts et on pense que tout danger est éliminé de ce fait.

A l’heure actuelle, la question nous apparaît plus complexe. La théorie humorale (Widal et ses élèves) a bouleversé la pathologie, et il nous semble bien que certains des accidents de la transfusion relèvent d’une sorte d’incompatibilité humorale que malheureusement rien ne peut faire prévoir.

L'histoire de notre pratique de la transfusion du sang est intéressante à ce sujet, car depuis plus de trois ans, nous avons fait de nombreuses transfusions et c’est en présence de faits que nos idées sur les dangers de la transfusion ont évolué.

Au début de notre pratique, nous appuyant sur ce qui était écrit — et sur ce qui se faisait alors en France — nous nous

contentions de prendre comme donneurs des consanguins, Nous fimes ainsi 6 transfusions, dont 2 avec le D' Labat, sans aucun accident. Il s'agissait de fibromes et d'ulcus gastriques à forme hémorragique. Les résultats avaient été excellents et nous comptions faire bénéficier nombre de nos malades de cette méthode qui tient une si grande place dans la thérapeutique améri- Caine.

Puis nous eùmes coup sur coup 2 accidents mortels, après une transfusion peu copieuse de 250 grammes de sang consanguin. Dans le premier cas il s'agissait d’un homme de 57 ans entré à l'hôpital pour ictère chronique par rétention, par cholécystite calculeuse ; température ; 38°,5-39 ; constante d'Ambard 0,07. L'intervention a lieu sous anesthésie régionale (D' Victor Pauchet). On trouve un calcul enclavé dans l’ampoule de Vater. Section du duodénum après décollement. Ablation du calcul. Drainage du cholédoque au tube de Kehr. Cet homme qu'on a pourtant soumis avant l’intervention à une médication hémostatique (chlorure de calcium) — {on n’a pas fait de sérum de cheval), saigne facilement au cours de l'intervention. Pour y remédier, une transfusion est décidée. Elle est pratiquée le soir même de l'intervention. Le donneur est la fille du malade. On n’a fait aucune épreuve d’hémolyse ni d’agglutination. Voici comment on procède 300 grammes de sang sont retirés par ponction veineuse et recueillis dans un verre gradué contenant 10 centimètres cubes d'une solution citratée à 40 p. 100. Une légère agitation avec baguette de verre facilite le mélange. Ils sont transfusés au récepteur à l’aide d’une grosse seringue de Guyon — (en somme technique de P.-E. Weil). Au cours de la transfusion qui est faite lentement, rien ne se passe d’anormal. Le malade éprouve une sensation de chaleur. Le soir même, le malade n’urine pas. On le sonde et on ramène la valeur d’un verre à liqueur d’une urine trouble boueuse. Le lendemain, on ne retire aucune goutte d'urine. Cet état persiste pendant. cinq

jours, en dépit de toutes les médications instituées et le malade meurt avec tous les signes de l’azotémie (dosages d'urée croissants).

A ce moment nous n’expliquions pas nettement la cause de celte mort qui fut attribuée tour à tour au shock opératoire, à l'injection de morphine qu'avait reçu le malade après la transfusion. Mais personnellement nous nous demandions si la transfusion du sang n'avait pas joué un rôle néfaste dans ce cas fatal.

Nous refimes cependant deux transfusions par le même procédé sans complications. Puis un second accident survint. Il nous sembla dès lors que ce dernier dût être mis sur le compte de l’hémolyse et de l’agglutination et nous résolümes de ne plus faire une transfusion sans recourir au groupement américain. Nous fîmes venir des échantillons des sérums IT ei IT, d'Amérique, et nous apprîmes la technique de Beth-Vincent. Depuis cette époque, nous avons fait plus de 150 transfusions dans les cas les plus divers, et pratiqué plus de 500 groupements. À part quelques frissons survenant vingt minutes après l’injection et de plus en plus rares au fur et à mesure que notre technique se perfectionne, nous n'avons jamais observé d'accidents et jamais nous n’avons décelé d’albumine dans les urines de nos transfusés. Nous en étions là, et avions ainsi acquis la certitude qu'il ne faut à aucun prix faire une transfusion sans éprouver à l'avance et donneur et récepteur. Nous croyions alors que les seuls dangers élaient l'hémolyse et l’agglutination; quand nous fûmes appelé, par un confrère, pour faire une transfusion à une jeune fille de 20 ans, anémiée, fatiguée, déprimée moralement par un deuilrécent. Les moyens habituels pour combattre l’anémie ayant échoué, le confrère eut l’idée de faire une transfusion. Aucune injection préalable de sérum ne fut pratiquée. Il fut décidé qu’on injecterait 150 à 200 grammes de sang. Le groupement fut fait. La malade était du groupe IV. Un donneur appartenant au même groupe fut trouvé. À noter la grande nervosité de la jeune fille ; à noter

également que le frère àgé de vingt ans est atteint de crises d'asthme typique. 200 grammes furent recueillis de la veine du donneur sans difficultés et on pratiqua l'injection.

Aucun incident à signaler d’abord. Nous avions commencé par injecter le plus lentement possible les premiers centimètres cubes comme nous avons l'habitude de le faire.

A peine 20 grammes étaient-ils passés, que brusquement la malade fut prise de troubles respiratoires, d'angoisse, de congestion de la face, et de douleurs lombaires violentes.

Devant ce tableau nous arrêtâmes l'injection et cette alerte n'eut pas de suite. La transfusée eut quelques petits frissons et un peu de céphalée dans la nuit qui suivit, Elle se leva le lendemain comme si rien d’anormal ne s’était passé et elle partit le soir mème en voyage.

Nous fûmes très impressionné par cette alerte survenue malgré un groupement favorable.

Cet accident était tout à fait différent de ceux signalés plus haut. Il différait d’abord par sa brusquerie d'apparition et aussi par son impressionnante gravité. On frémit en pensant à ce qui se serait passé si on eût continué l'injection. L'idée première qui nous vint à l’esprit devant ce tableau fut celle d'un choc hémoclasique ; le tableau était le même que celui de la crise nitritoïde. [Il survenait avec la même brusquerie et évoluait de la même manière. On ne pouvait parler ici de choc anaphylactique, puisque dans le cas particulier, le sujet n'avait jamais été sensibilisé.

Nous rapprochâmes alors de ce cas tous les accidents graves rapportés par les auteurs el que ceux-ci mettaient sur le compte de l’hémolyse.

« Les anciens expérimentateurs, écrivent Guillot et Dehelly, avaient noté, au cours de la transfusion ou dans les heures qui suivent, des accidents graves (dyspnée, collapsus cardiaque, etc.).

Ces accidents étaient presque constants dans la transfusion

d'animal à homme, ce qui avait conduit Prévost et Dumas à prescrire le sang hétérogène, »

D'autre part, Jeanbrau écrit sous le titre : Accidents immédiats graves :

« Dans les formes extrêmement graves, on voit après la pénétration de 100 à 200 centimètres cubes de sang, le patient présenter quelques spasmes respiratoires rapides, puis un arrêt brusque de la respiration et mourir, en quelques secondes, avec apnée et mydriase.

« Dans les formes moins dramatiques, mais encore très graves puisque la mort peut s’ensuivre après un délai de quelques heures, le shock paraît moins brutal. La dyspnée légère que présente d'ordinaire la plupart des transfusés est ici intense et coupée de période d’apnée, de hoquets respiratoires, avec collapsus cardiaque et coma. »

Il nous semble que ces accidents ne doivent pas être rapportés à l’hémo-agqlutination, puisqu'ils se sont produits chez un sujet qui à reçu un sang du même groupe que lui; ils doivent être mis sur le compte d’une kétérogénéité particulière indécelable dans l’état actuel de nos connaissances : cette hétérogénéité déclanchant le choc hémoclasique.

Certains auteurs ont voulu mettre tous les accidents sur le compte de l'anaphylarie et nier toute valeur au groupement sanguin ; nous ne sommes pas de cet avis, et nous croyons que c’est parce qu'il y a une foule de facteurs dans la production des accidents, que la question nous apparaît plus complexe :

Les accidents dus à la transfusion du sang peuvent être répartis en quatre classes :

1° Accidents d'ordre humoral; a) choc hémoclasique; 8) choc anaphylactique ;

2° Accidents d'ordre physiologique ;

3° Accidents d'ordre mécanique ;

4° Accidents dus à la transmission d’une maladie dont est atteint le donneur.

1° Accidents d'ordre humoral. — «) CHoc HÉMOCLASIQUE. — Ces cas de choc n'auraient donc, selon nous, aucun rapport avec le groupement. Ils sont très graves puisqu'ils peuvent amener /a mort en quelques secondes, sur la table. Ils sont du mème ordre que la crise nitroïde. Des cas semblables ont été observés à la suite d’injections de sels de toutes sortes (électrosélénium, sérum artificiel, 606) administrés par la voie éntraveineuse. Les cas de choc qu'ils occasionnent ne doivent pas rentrer dans le cadre des manifestations anaphylactiques puisqu'ils peuvent se produire dès la première injection, sans sensibilisation préalable.

On ne peut les prévoir à l'avance.

Relèvent-ils d’une incompatibilité humorale, due au terrain (notre malade avait un frère asthmatique)? Sont-ils dus à une susceptibilité particulière de la voie intra-veineuse de certains sujets ? Nous ne le savons pas. Nous ignorons aussi si cette incompatibilité varie à certains moments, suivant telle ou telle influence. Rappelons que notre malade était en proie, avant la transfusion, à une vive excitation qui fit place à une grande angoisse ?

Mais ce que nous savons, c’est que cette incompatibilité est rare puisque sur 150 transfusés, nous ne l’avons rencontré que deux fois.

Ces accidents seraient donc de nature à faire rejeter [a pratique de la transfusion, s’ils n'étaient heureusement exceptionnels, même avec des donneurs pris au hasard. L'examen préalable des donneurs permet actuellement d'éviter des accidents d’une façon à peu près complète, écrit Jeanbrau ; nous-mêmes, sur 150 transfusions, nous ne les avons rencontré que deux fois, et il a suffi d'arrêter la transfusion pour éviter fout accident grave, comme on le fait d’ailleurs quand survient la crise nitroïde.

La crainte de cet accident possible doit-elle faire rejeter la pratique de la transfusion ? Non; pas plus que la crise nitroïde

ne doit bannir de notre arsenal thérapeutique l'injection intraveineuse des composés arsenicaux. Il suffit d'injecter très lentement les 10 premiers centicubes et d'attendre quelques minutes, en surveillant attentivement le malade ; si aucun symptôme alarmant ne survient, tels que : pâleur des lèvres, troubles respiratoires, angoisse, douleurs lombaires, troubles vasomoteurs, on peut continuer la transfusion l'esprit au repos;

tout ira bien.

b) Cmoc anapnycacrique. — La crise anaphylactique comporte :

a. La nécessité d’une première injection « préparante » ;

b. La nécessité d’un délai supérieur à onze jours entre l’injection préparante et l'injection déchaînante ;

c. Le fait qu’une dose infime est suffisante lors d’un seconde injection pour déclancher la crise ; |

d. Une spécificité rigoureuse dans les substances anaphylactisantes.

Quelques réactions de ce genre ont été signalées par divers auteurs en particulier dans les cas d’anémie pernicieuse, quand on est obligé de pratiquer une série de transfusions chez le même malade. Pour notre part, bien qu'ayant pratiqué une série d’injections chez le même individu, avec le même donneur, nous n'avons jamais rencontré aucun symptôme de ce genre. Il est vrai qu’un court intervalle de temps (huit jours) séparait chaque injection.

Pour éviter ces accidents, il faudrait simplement ne pas se servir du même donneur quand on doit répéter la transfusion chez le même individu.

Jeanbrau attribue au choc anaphylactique la mort d’un de ses patients, atteint de septicémie, ayant subi quinze jours avant sa première injection de sérum et qui était par conséquent en état d'anaphylaxie. On lui fit une transfusion avec le sang d’un petit blessé qui venait de subir une injection. Le

DANGERS DE LA TRANSFUSION SANGUINE Eh

récepteur succomba immédiatement avec des phénomènes bulbaires, après dilatation pupillaire, relâchement des sphineters, et arrêt du cœur.

Il faudra donc toujours s’enquérir si le donneur et le receveur n’ont pas été sensibilisés par un même sérum et dans ce cas, faire précéder la transfusion d’une vaccination anti-anaphylactique, selon le principe de Besredka ‘ comme Jeanbrau l’a déjà préconisé.

On recevra 5 centimètres cubes de sang du donneur dans 50 centimètres cubes de liquide gluco-citraté; on injectera 1 centimètre cube de cette solution dans une veine du récepteur ; on attendra deux minutes, puis on injectera encore 2 cenüimètres cubes: après une nouvelle attente de deux minutes, on injectera 5 centimètres cubes et de deux en deux minutes, une quantité double jusqu’à épuisement des 50 centimètres cubes. Si le malade présente quelques réactions anormales pendant cette épreuve, il suffit de prolonger les intervalles et de diminuer chaque fois les doses injectées. Cette manœuvre estsimple, car elle peut s’exécuter sans retirer l’aiguille de la veine. Une fois les 50 centimètres cubes de sang dilués, introduits dans /a circulation du récepteur, on peut le considérer comme vacciné contre tous les accidents anaphylactiques que pourrait provoquer l’hétérogénéité du sang du donneur. On sera autorisé alors à transfuser sans attendre, la totalité du sang. Dans les cas où celle-ci n’est pas urgente, on pourra remplacer la vaccination intra-veineuse par la vaccination sous-cutanée, suivant encore une méthode préconisée par Besredka ; on injectera d’abord sous la peau du récepteur 2 centimètres cubes d’une dilution au dixième du sang du donneur ; puis de deux heures en deux heures, on administrera une dose progressivement doublée, jusqu’à ce que tout le mélange (50 centimètres cubes) soit employé. Le lendemain de la vaccination on pourra faire la transfusion.