CHAPITRE II

Indications et contre-indications

Nous avons déjà parlé de la première indication qui fut donnée à la trépanation de la mastoïde. Inutile d’insister sur l’inefficacité de l'opération dans le but de rétablir la circulation de l'air dans la caisse; c’est là une idée abandonnée,et qui a donné si peu de succès depuis la mort deBerger, que tous les otologistes sont depuis longtemps d'accord pour proscrire la trépanation de la mastoïde comme traitement de la surdité.

Mentionnons encore deux indications qui semblent plus théoriques que pratiques :

La première a trait à certaines malformations de l’oreille par oblitération ou absence du conduit auditif externe que quelques auteurs on proposé de traiter en rétablissant par la trépanation une communication entre l’air extérieur et l’oreille moyenne. C’est là, d’après Duplay,une opération hasardeuse et souvent impraticable grâce à l’atrophie de la mastoïde et aux anomalies profondes qui accompagnent ces malformations,

Poe

La seconde, proposée par Troeltsc aurait pour but l'extraction des corps étrangers de la caisse. C’est là un procédé peu connu et pour lappréciation duquel les observations manquent. Ces cas sont d’ailleurs extraordinaires et ne se rencontrent que très exceptionnellement dans la pratique.

Autrement communes sont les affections que nous allons aborder et contre lesquelles la trépanation de la mastoïde exerce une action vraiment utile à condition d’être dictée par un diagnostic méthodique et précis.

Nous les rangerons. sous trois chefs avec Duplay dans le travail de qui nous avons largement puisé :

1° Mastoïdites suppurées ; 2° Infections primitives de l’apophyse mastoïde ; 3° Mastoïdite condensante ou sclérosique, douloureuse

ou névralgique.

I. Mastoïdites suppurées. — Très exceéptionnellement idiopathiques, elles reconnaissent pour cause presque constante une otite moyenne purulente et peuvent se déclarer dans deux circonstances différentes :

a) Ou bien la suppuration éclate brusquement chez un individu atteint pour la première fois d’un otite moyenne purulente relevant d’une fièvre éruptive ou de la grippe.

b) Ou bien, dans le plus grand nombre des cas, c’est chez un malade atteint depuis longtemps d’une suppuration chronique de la caisse avec perforation du tympan que se manifeste une mastoïdite suppurée, sous une influence quelconque, le plus souvent sous l’action du froid. Dans ces cas, Paflection est due à la transmission

ATP 17 br

du catarrhe purulent de la caisse aux cellules mastoïdiennes par l'intermédiaire de l’antre mastoïdien.

La rétention purulente s’effectue ici exclusivement dans l'intérieur même des cellules ; c’est la mastoïdite propre ment dite, endomastoïidite, ce que Tillaux appelle la la variété entra-mastoïdienne.

À côté d’elle il en est deux autres décrites par le même auteur, et qui s’en différencient nettement au point de vue anatomo -pathologique.

L’une, dans laquelle la collection purulente plus profondément située siège entre la dure-mère et la face interne du temporal, est la variété sous-mastoïdienne ou pachyméningite externe.

L'autre ou variété extra-mastoidienne a été minutieusement étudiée par Duplay sous le nom d’abcès souspériostique : il résulte toujours d’après lui d’une ostéo périostite du conduit auditif externe au cours de laquelle le pus enfermé entre l'os temporal et le périoste décolle peu à peu ce dernier et fuse ainsi jusqu’à la partie externe de la mastoide.

De ces trois formes la première et la dernière sont les plus communes et les seules que l’on puisse arriver à diagnostiquer et à différencier sûrement. La variété sousmastoïdienne, en effet, ne peut guère se soupçonner qu'après une opération sans amendement consécutif. Hoffmann affirme d’ailleurs dans son étude sur la question qu’il aurait le plus souvent trépané des apophyses jugées malades et trouvées saines avant d'atteindre des lésions de pachyméningite externe qu’il ignorait avant l’intervention.

Ajoutons enfin qu'au point de vue anatomo-patholo-

ag les

gique comme au point de vue clinique, les divisions précédentes n’ont rien d’absolu, et que, s’il est des cas nets, dans lesquels l'étendue des lésions reste limitée à un des trois sièges précités, il n’en est pas moins vrai qu’en réalité, ces différentes formes peuvent coexister ou se transformer les unes dans les autres, témoin l’exemple dans lequel, le pus d’une endomastoïdite, après trépanation spontanée de l’apophyse vient s’étendre au-dessous du périoste et constituer ainsi un abcès en partie extra, et en partie intra-mastoïdien.

On conçoit dès lors facilement que l’étude de la symptomatologie et le diagnostic de ces affections de la mastoïde ne laissent pas que d'offrir, surtout dans les cas complexes, une réelle difficulté. Rien de plus variable en effet que leur tableau clinique : tantôt la maladie éclate avec des phénomènes locaux (douleur, gonflement, rougeur, œædème) et généraux (prostration, fièvre, accidents cérébraux, etc.) d’une violente intensité, tantôt au contraire ; ces deux ordres de symptômes sont à peine accusés, et tout semble évoluer à froid. |

Toutefois, au milieu de cette variabilité, il est quelques signes constants magistralement démêlés par M. Duplay et qui permettront le plus souvent d’établir entre l'endomastoïdite et l’abcès sous-périostique un diagnostic différentiel satisfaisant.

C'est en elfet entre ces deux variétés que l’on aura à se prononcer dans la majorité des cas et il est facile de constater l'importance de cette distinction au point de vue opératoire; la trépanation trouvant sa véritable indication contre la suppuration des cellules mastoïdiennes, tandis que l’abcès sous-périostique ne réclame qu’une interven-

tion moins profonde et dont nous aurons à parler tout à l'heure : l’incision de Wilde.

Voyons donc maintenant quels sont les signes à peu près constants qui devront décider l'intervention ou la faire rejeter :

On peut alors distinguer deux cas, suivant que l’on se trouve ou non en face de symptômes locaux du côté de l’apophyse : les symptômes généraux, en effet, ne donnent le plus souvent que des renseignements trop vagues pour servir de base à une intervention ; il ne faut pas oublier néanmoins, que, parmi eux, les phénomènes cérébraux, lorsqu'ils sont accusés, doivent toujours éveiller lidée d’un abcès intra-mastoïdien, la variété extra-mastoïdienne n'étant jamais accompagnée de semblables manifestations du côté du cerveau.

1° L’apophyse mastoïde présente à l'extérieur l'ensemble des symplômes propres à l'inflammation (douleur, rougeur, chaleur, gonflement). Les signes différentiels les plus importants se tireront alors de l’examen du gonflement, et de la douleur.

a) Gonflement. — Celui qui résulte d’une endomastoïdite présente comme caractère essentiel de se limiter assez exactement à l’apophyse ; il est en outre moins dur, plus dépressible, et ne s'accompagne du côté de la peau que d’une rougeur et d’une chaleur peu accusée. Tout autre sera le gonflement provenant d’un abcès sous-périostique ; la collection purulente en rapport plus immédiat avec le revêtement cutanéo-périostique lui transmet alors un empâtement dur, et rénitent, avec rougeur intense, et élévation de température parfois considérable, enfin, et c’est là le fait important, qui s’explique par l’évolution

lue

même de l’affection, cette tuméfaction phlegmoneuse, au lieu de se cantonner au niveau de la mastoïde, se continue avec un gonflement analogue occupant le conduit auditif externe. N’avons-nous pas déjà vu, en effet, quela variété extra-mastoïdienne reconnaît pour origine constante time ostéopériostite du conduit osseux? Cette large extension du gonflement entraine des déformations utiles au diagnostic du côté du pavillon, et du sillon rétro-auriculaire : le premier se trouve alors écarté de la tête et reporté en avant, le second se comble plus où moins et peut même s’effacer complètement; dans l’endomastoïdite au contraire, les rapports du pavillon restent indemnes, et le sillon rétro-auriculaire ne subit pas de modifications ; enfin, l’examen du conduit auditif restera égalemeut négatif dans ce dernier cas : on n’y trouvera pas de gonflement, tandis qu’il se montrera uniformément tuméfé lorsqu'il s’agira d’abcès sous-périostique. Il est cependant des cas, où la présence d’une tuméfaction inflammatoire, limitée à la paroi postéro-supérieure du conduit osseux, devra faire soupçonner l'existence d’un abcès intra-mastoïdien, car le gonflement s’explique alors très bien par son siège au niveau du point en rapport le plus immédiat avec les cellules mastoïdiennes.

b) Douleur. — La douleur spontanée, sourde et profonde dans la suppuration des cellules, est en général plus violente avec des irradiations plus étendues dans la périostite, Toutefois, comme elle est assez variable, elle perdune grande partie de sa valeur pour l'établissement du diagnostic.

La douleur à la pression donne des renseignements plus certains, car il est facile de concevoir, en songeant

op

au siège des lésions, que la plus lévère pression éveille dans le cas de périostite une vive douleur, tandis qu’on est obligé souvent, dans inflammation des cellules, d’exercer un effort assez énergique pour provoquer une sensation douloureuse. D'ailleurs, dans le cas qui nous occupe, Ja majorité des éléments du diagnostic nous sont fournis par l'étude du gouflement, et l’examen de la région, les phénoménes douloureux passent au second plan.

2° Il n’en est pas de même lorsque les symptômes locaux sont absents, et c’est alors que les caractères de la douleur, soit spontanée, soit à la pression, prennenttoute leur importance. ?

La première, quoique variable d’intensité,se manifeste le plus souvent avec une acuité assez prononcée; mais avant, elle présente deux particularités précieuses au point de vue clinique : redoublement de violence pendant la nuit, etirradiations : soit en avant du côté de los tem poral et du front, soit en arrière du côté de l’occipital, soit enfin dans les deux directions en même temps.

C’est qu’il est en effet des cas où ces irradiations douloureuses existent à l'exclusion de tout autre symptôme, témoin le cas de Tilden- Brown où le chirurgien, guidé par ce seul signe, trépana et guérit son malade.

Il est, en outre une autre forme qu’affecte assez fréquemmeut la douleur spontanée : c’est celle d'une hémicrânie correspondant au côté de l’apophyse malade, et ne cédant à un aucun traitement (obs. IL).

Quant à la douleur à la pression, quoique variable comme la précédente, elle se ‘localise néanmoins en certains points qui sont, pour Duplay : la base de l’apophyse, le trajet du sillon rétro-auriculaire, plus rarement le bord

so Ris postérieur de la mastoïde. Pour Roosa, au contraire, le maximum s’en trouverait le plus souvent à la pointe, et c’est là pour lui un signe pathognomonique de la suppu-, ration des cellules. Grandhomme rapporte même un cas dans lequel l’absence de ce signe conduisit Roosa à rejeter. l’idée d’abcès intra-mastoïdien adoptée par d’autres chi rurgiens et à la suite duquel lautopsie confirma ce diagnostic négatif... C’est donc là que le doigt devra faire une exploration minutieuse sans craindre de presser, surtout si l'affection en est encore à son début.

En dehors de lapophyse elle-même, l’examen du conduit auditif est précieux pour le diagnostic, car l’abondance extrême de l’écoulement purulent devra faire songer à la suppuration intra-mastoïdienne. C’est là un: point important qui a souvent suffi à Duplay pour prévoir et prédire sûrement la production d’une cellulite.

Un autre signe observé deux fois par le même auteur consiste dans l’augmentation de l’écoulement purulent dans la caisse par la pression en certains points de l’apophyse, et particulièrement au voisinage et un peu en arrière de la pointe.

Ge cas s’explique par l'ouverture de l’abcès au niveau de la scissure digastrique ; la compression à cet endroit fait alors refluer le pus dans la caisse du tympan.

Pour compléter la liste de ces symptômes caractéristiques de l’endomastoïdite, ajoutons que les phénomènes généraux (fièvre intense, élévation persistante de la tem-. pérature) et surtout les phénomènes cérébraux (céphalalgie, vertiges, lipothymies, étourdissements, paralysies, contractures, vomissements sans effort) devront lever toute hésitation, car ils téclament une intervention hâtive,

quoiqu'il reste toujours des réserves’sur l'issue de l'opération.

Enfin, il est quelques symptômes secondaires des mastoïdites qui viendraient, dans certains cas, parachever leur tableau clinique et qui, quoique loin d'offrir la même importance que les précédents, n’en méritent pas moins d’être signalés en raison de leur origine relativement récente :

L’auscultation de l’apophyse. À l’état sain, lorsque la mastoïde est pleine d’air, que le tympan est exempt de toute perforation et que les communications par l’antre avec l’oreille moyenne et par la trompe d’Eustache, avec la cavité pharyngienne, sont libres, l’auscultation permet d'entendre un souffle doux. Ce souffle ne se percevrait plus lorsque le pus a envahi les cellules mastoïdiennes. C’est là, d’après Grandhomme, un inoyen d'investigation peu sûr et qui, de même que la percussion de l’apophyse, semble plus théorique que pratique.

D’après Radzich, le torticolis survenant dans le cours des otites moyennes purulentes, à la suite d’une myosite du sterno-mastoïdien, serait un signe d’envahissement de l’apophyse. Toutefois, il peut y avoir une autre cause notamment la périadénite cervicale. D’ailleurs, l’auteur lui-même en signale un cas développé au cours d’une otite rubéolique, sans qu’il y ait eu trace de complication mastoïdienne. |

Kipp a observé, au cours d’un abcès intra-mastoïdien chez un épileptique, du nystagmus horizontal passager se produisant à la pression sur l’apophyse et qui disparut après la trépanation.

Sune mentionne de lhyperesthésie de la nuque avec

DE

contracture des muscles. Les observations de Grandhomme signalent de la raideur dans ces mêmes muscles. Enfin nous avons, comme Netter, constaté chez nos malades (voir observations) une douleur assez vive causée par les mouvements d'élévation et d’abaissement du maxillaire inférieur. Inutile d’ajouter que tous ces signes sont loin de pouvoir guider le chirurgien dans sa conduite et que ce sont là plutôt des détails de littérature médicale que des éléments utiles en pratique.

Tels sont, en résumé, les moyens dont on dispose pour faire le diagnostic différentiel entre la périostite simple et la suppuration des cellules mastoïdiennes. Une fois la distinction établie ; quelle sera la conduite du chirurgien ?

S'il y a simplement abcès sous-périostique, le traitement consistera dans une incision allant franchement jusqu’à los, etconduite sur une longueur de 4 à 5 centimètres à 1 centimètre en arrière du sillon rétro-auricu laire, C’est l'incision de Wilde et qui est toujours suivie de succes, même lorsqu'il n’existe pas encore de signes de suppuration.

S'il y a abcëès intra-mastoidien, on ne doit pas hésiter à trépaner et à trépaner de bonne heure : c’est le conseil que donnait déjà Wheeler et sur lequel Duplay insiste avec raison, car la pratique qui consiste à attendre plus ou moins après avoir fait préalablement l'incision de Wilde, donne le temps à l'affection de s'étendre et fournit trop de chances aux lésions souvent mortelles, des méninges et du cerveau. Elle est donc plus dangereuse que prudente.

Toutefois, ce procédé trouverait sa véritable indication dans les cas où périostite et endomastoïdite coexistent et

où il reste des doutes sur la suppuration des cellules : Duplay recommande alors dene recourir à la trépanation que si les phénomènes généraux et locaux persistent pendant vingt-quatre outrente-six heures après l’incision déjà citée. Cette dernière, en effet, lorsque l’inflammation des cellules est tout à fait au début et n’a pas encore atteint la suppuration, peut l’enrayer quelquefois, comme le ferait un antiphlogistique puissant, en même temps qu’elle arrête la périostite. — Peut-être y aurait-il lieu de rapprocher cet effet de l’incision de Wilde sur la phleomasie intra : mastoïdienne de celui que Bobone (de San Remo) déclare ‘avoir observé à la suite du décollement à la rugine du périoste recouvrant l’apophyse (voir chap. I)

Il. — Nous ne ferons pour ainsi dire que mentionner la seconde classe d’affections justiciables de la trépanation et qui comprennent : l’ostéite fongueuse, la carie, la nécrose, la tuberculose de Papophyse; car, outre que nous avons spécialement dirigé nos observations sur les mastoïdites suppurées, l’étude de ces cas ne comporte pas d'indications spéciales. — KElle peut, en effet, se résumer en deux mots :

Ou bien, l’apophyse est intacte à l’extérieur et présente les symptômes locaux d’une suppuration des cellules (douleur, rougeur, chaleur, gonflement, œdème), et le cas ne diffère pas de ceux décrits précédemment.

Ou bien et le plus souvent, l'apophyse présente une ouverture, avec des abcès des parties molles, ou plusieurs fistules conduisant dans les cellules ; et alors l’intervention ne diffère pas de celle que lon pratique pour les mêmes affections sur d’autres régions osseuses ; soit : l’ouverture, le grattage et l’irrigation antiseptique des fistules.

III. — Signalons en terminant une forme particulière de mastoïdite qui, indiquée par Buck et Schwartze, a été surtout étudiée à l'étranger, et que Duplay a décrite sous le nom de mastoïdite condensante ou sclérosique, douloureuse ou névralgique. Tout à fait comparable à l’ostéite névralgique de Gosselin, elle se caractérise au point de vue étiologique, en ce qu’elle ne se montre pas toujours comme une complication de l’otite moyenne purulente et peut se présenter en l’absence de toute suppuration.

Sa symptomatologie consiste presque exclusivement dans l'intensité et la persistance des phénomènes douloureux ; enfin la lésion anatomo-pathologique est constituée par la disparition des cellules aériennes de l’apophyse et l’hyperplasie du tissu osseux quisubit en même temps une sorte d’éburnation. — L’indication de la trépanation dans ces cas est formulée par Duplay de la façon suivante :

« Toutes les fois qu'une maladie chronique de l'oreille moyenne, même sans Suppuration et sans perforation de la membrane du tympan, s’accompagne d’une douleur vive, persistante, ayant son point de départ dans la mastoïde et irradiant au côté correspondant de la face et du crâne, on devra, après avoir épuisé les moyens thérapeutiques ordinaires, pratiquer la trépanation. »

Nous terminerons ce chapitre en disant que, si telles sont les indications classiques de la trépanation mastoïdienne, à peu près universellement adoptées en France, les chirurgiens étrangers et, en particulier, les Allemands, ne se bornent pas là,et cherchent à ‘élargir encore le cadre de l’opération : c’est ainsi que tout récemment Heiman, propose pour les indications actuelles, les modifications suivantes : Ê

OT re

Pour lui, la perforation artificielle de l’apophyse doit être pratiquée même en dehors de toute mastoïdite, de toute rétention purulente, lorsque l’écoulement dû à lotite moyenne reste très abondant et résiste plus de deux à trois semaines au traitement ordinaire, surtout lorsqu'il y à un état fébrile.

Il faut également trépaner lorsqu'il survient des phénomènes d’irritation des méninges et du cerveau, quoiqu'il y ait alors des réserves à faire sur les résultats.

Il donne encore le même conseil dans les cas où, au cours d’une otite moyenne, il se produit une fièvre modérée et persistante avec sensibilité de l’apophyse et que, d'autre part, le pus, ne trouvant aucun obstacle à son écoulement, ne cède ni au traitement général, ni au traitement local.

Il n’y a pour ainsi dire aucune contre-indication à la trépanation de l’apophyse mastoïde, car il est presque inutile de conseiller l’abstention dans le cas de maladies générales avancées, telles que la tuberculose à la dernière période. Il est non moins évident que l’opération est contre-indiquée dans les casoù des accidents cérébraux graves, tels qu’une méningo-encéphalite, ou bien encore une infection pyohémique, doivent emporter fatalement le malade à brève échéance.