CHAPITRE III

Technique opératoire

Le manuel opératoire de la trépanation de lapophyse mastoïde n’a été définitivement fixéque depuis peu d’années, et la chose s’explique par ce fait qu’il a suivi un dévelop pement parallèle à l’étude anatomique de la région. Aussi depuis J.-L. Petit qui se bornait prudemment, quel que soit le cas, à détruire la table externe de l’os, depuis Jasser, qui pénétrait plus profondément, jusqu'aux cellules, à Paide d’un trocart, et dont le procédé n’a pas tardé à être universellement rejeté en raison de ses dangers, de nombreuses discussions se sont élevées entre les chirurgiens, à propos du lieu d’élection de la trépa nation, du choix des instruments et de la direction à donner à ces derniers pour rendre l'intervention inoffensive et efficace.

La question à été résolue récemment par Hartmann, Bézold, Zukerkandl, Politzer, en Allemagne, et par Ricard et Duplay, en France. C’est en effet, grâce aux études anatomiques de ces auteurs et à de nombreuses expériences

faites par eux sur le cadavre, que l’on connaît aujourd’hui les écueils de la trépanation mastoïdienne et les moyens de les éviter.

Nous ne saurions mieux faire que de voir dans un rapide coup d'œil les résultats de ces recherches qui nous aideront à juger sainement les anciennes méthodes qu’elles ont supplantées :

1° Du côté des parties molles recouvrant l’apophyse, il faut signaler l'artère auriculaire postérieure avec deux petites artérioles, cheminant dans le sillon rétro-auriculaire. La torsion avec une pince hémostatique aura toujours raison de l’hémorragie causée par sa section : à signaler aussi la veine mastoïdienne, reliant le sinus latéral à la jugulaire interne et qui suit quelquefois, avant émergence par le trou mastoïdien, un trajet intra-osseux dans l’apophyse.

Enfin il ne faut pas oublier'que, grâce à l’obliquité du sillon rétro-auriculaire en avant et en bas, la moitié antérieure de l’apophyse se trouve recouverte par le cartilage de la conque au niveau du conduit auditif externe, tandis que, plus bas, le sommet de HAROPÈee est complètement découvert;

2° Les cellules sont très variables, même d’une mastoïde à l’autre, et les apophyses peuvent se classér, d’après les travaux allemands, en trois catégories.

a) Apophyses pneumatiques, dans lesquelles les cellules preumatiques prédominent sur le tissu Hope de los.

b) Apophyses diploïques, dans lesquelles il ÿ a au contraire prédominance du tissu spongieux sur les cellules

pneumatiques.

RIRE c) Apophyses scléreuses, dont le tissu est compact, dur comme de l’ivoire.

Zuckerkandl cherchant la fréquence relative de ces différentes formes donne la statistique suivante : Sur 250 temporaux, on trouve :

Apophyses pneumatiques. . . . 36,8 0/0 Apophyses partie pneumatiques et

partie diploïques. +: . . . . 43,2 0/0 Apophyses entièrement diploïques ou

scléreuses 2.1. S210207270)0

Toutefois, malgré cette variabilité que peuvent encore augmenter les modifications pathologiques (Duplay), il est certains points constants et qui doivent être toujours pré sents à l'esprit de l'opérateur : |

x. Une apophyse saillante et volumineuse présentera des cellules larges et nombreuses.

Les cellules sont volumineuses chez le vieillard, peu nombreuses et petites où même absentes chez l’enfant.

6. Les cellules sont mises directement en communication avec la caisse du tympan par l'intermédiaire d’un canal court, prismatique, horizontal, large de 3 à 4 millimètres et s’ouvrant à la partie postérieure de la caisse, en face de l'ouverture de la trompe d’Eustache, sur la paroi opposée : c’est l’antre mastoïdien des auteurs, où canal pétro-mastoïdien de Sappey.

7. Rapports des cellules avec le sinus latéral, la fosse cérébrale moyenne, le nerf facial et l'oreille interne.

Le sinus latéral répond le plus souvent à la face interne et à la moitié postérieure de l’apophyse. Une coupe verticale et transversale, à 2 centimètres en arrière du conduit auditif, ouvre en effet constamment Le sinus ; en inté-

— dl = — ressant seulement la portion postérieure de l’apophyse, sans toucher à la pointe qui reste dans un plan antérieur.

Toutefois, d’après Hartmann, Bezold, Politzer, Ricard, on trouve une proportion de 2 0/0 de cas où le sinus s’incurvant en avant, se rapproche du conduit auditif et rend la trépanation impossible. Ce vice de conformation se rencontre surtout dans les apophyses entièrement diploïques ou scléreuses, qui sont en même temps très peu dévelop pées. Les dangers d’ouverture du sinus apparaissent déjà dans les apophyses en grande partie diploïques et chez lesquelles l’espace compris entre la paroi postérieure du conduit et le sinus se trouve généralement rétréci. Au contraire, dans les apophyses fortement pneumatiques, cet espace est large et permet une opération sans danger.

La distance de ja table externe au sinus, dans toutes les apophyses, augmente à mesure qu’on se rapproche de la pointe.

Le niveau de la base de la fosse cérébrale moyenne est indiqué d’après Hartmann par une ligne constituant un prolongement de la racine postérieure de l’apophyse zygomatique ; malheureusement il y a encore ici une proportion de 8 0/0 de cas où la fosse cérébrale moyenne étant abaissée, l'instrument perforateur aurait sûrement atteint le cerveau, disposition d'autant plus dangereuse d’ailleurs que rien à l’extérieur ne permet de la soupçonner.

Quant au conduit du nerf facial et au canal demi-circulaire horizontal, leurs rapports avec la mastoïde sont constants et il suffit,pour en éviter la blessure, de ne jamais pénétrer à une profondeur dépassant 14 à 15 millimètres. C’est là le conseil formel donné par Duplay. L’épaisseur de la couche celluleuse, au niveau du bord supérieur du

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conduit auditif, n’excède pas en effet 1 centimètre dans la majorité des cas ; elle n’atteint exceptionnellement 2 centimètres que chez le vieillard.

d. Enfin, les recherches de Ricard ont démontré l’existence de cellules entre la caisse du tympan et la paroi externe du temporal : c’est ce qu’il appelle les cellules pétreuses : au-dessus du conduit auditif, elles existent à la fois en arrière, en avant et en dehors, et circonscrivent lPantre mastoïdien ; au niveau du conduit auditif, ce der-nier les sépare en deux groupes : cellules pétreuses antérieures, plus petites, et cellules pétreuses postérieures, plus grandes; plus bas, le groupe antérieur disparaît; il est remplacé sur une coupe par la cavité glénoïde du temporal, et l’on ne voit plus que le groupe postérieur formant une jetée entre le conduit auditif en avant et la fosse cérébelleuse en arrière. Ge sont là les véritables cellules mastoïdiennes, celles qui intéressent lopérateur et qué l’auteur appelle cellules pétro -mastoïdiennes, les considérant comme une dépendance du rocher et un simple prolongement des cellules pétreuses, occupant la portion antérieure de l’apophyse mastoïde.

On peut donc, en résumé, au point de vue des rapports, diviser la face interne de l’apophyse en trois parties :

Le tiers interne ou portion pétreuse, répondant à la communication par lantre mastoïdien avec l'oreille moyenne ;

Le tiers moyen ou portion sinusienne, correspondant au sinus latéral ;

Le tiers postérieur ou portion cérébelleuse.

La portion la plus avantageuse pour la trépanation est la portion pétreuse, car c’est là que les rapports sont le

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moins dangereux et les cellules le mieux développées.

Les deux autres portions sont, au contraire, à rejeter pour l'opération. La perforation de l’apophyse mastoïde doit se faire dans le quadrant antéro-supérieur, et, pour déterminer ce point à l’avance, il faudra recourir aux points de repère suivants, déterminés par Hartmann à la suite de cent trépanations sur le cadavre :

1° La ligne temporale citée précédemment et au-dessous de laquelle on devra se tenir constamment pour éviter la pénétration dans le crâne ;

2° L’éminence de Henle, petite épine osseuse située à 2 millimètres plus bas que la partie supérieure du conduit auditif au niveau de lPextrémité externe de la paroi postéro-supérieure de ce même conduit;

3° La ligne d'insertion de la conque située à 10 ou 11 millimètres en arrière de l’épine de Henle,

Garrigou-Désarènes, en 1873, donnait, comme lieu d'élection, un petit enfoncement correspondant à la partie supérieure de l’apophyse au-dessous et presque à la terminaison en arrière de la saillie osseuse qui forme la branche supérieure et postérieure de l’apophyse malaire et qui limite en haut l’orifice externe du conduit auditif osseux. |

Mitzkouner (de Saint-Pétersbourg), en 1889, déduit d’une série de soixante-quinze coupes, faites alascie sur l'os temporal, que le point où l’instrument doit être appliqué est la fossette qui se trouve au-dessus de la base de l’apophyse et au-dessous de la ligne temporale.

Telles sont les idées qui ont prévalu et qui ont conduit les chirurgiens à placer en haut et en avant le lieu d’élection de la trépanation mastoïdienne, ne craignant pas, et

pe) ons

conseillant même toujours de désinsérer à la rugine le pavillon de loreille pour atteindre ce point.

Guidée par ces données, l’opération classique se fait de la façon suivante :

Premier temps. — Incision de la peau et des couches sous-cutanées. us

Duplay conseille de la faire d’un seul coup jusqu'à l'os. M. Pollosson, au contraire, l’arrête d’abord au périoste. Cette incision devra comprendre 5 centimètres en viron, commencer en haut au niveau de la ligne temporale et descendre en suivant le sillon rétro-auriculaire.

Deuxième temps. — Le décollement du pavillon consiste à détacher la conque de l’apophyse jusqu’à son insertion sur la portion osseuse du conduit auditif externe.

Troisième temps. — Trépanation. Après incision du périoste et relèvement des lèvres de la plaie à la rugine, pratiquer la perforation à environ 7 millimètres au-dessous de la ligne temporale et à 8 millimètres au niveau et en arrière de l’épine de Henle (Hartmann). Cette perforation, que l’auteur du procédé conseille de pratiquer à l’aide d’un trépan de 4 à 8 millimètres de diamêtre, se fait aujourd’hui avec la gouge à petit rayon et le maillet qui offrent plus de sécurité. Quant à la direction à donner à l'instrument, il faut, d’après Ricard, l'en foncer obliquement en avant comme pour atteindre le conduit auditifet ne point suivre, comme le recomman dent Poinzot et Lucæ, une direction parallèle à ce conduit. Il nous semble qu’il est plus prudent encore et aussi efficace de suivre le conseil donné par M. le professeuragrêgé Gangolphe, et d'arriver sur le siège du mal en enlevant les couches osseuses copeaux par copeaux et en

DT CRE tenant la gouge sensiblement parallèle à la direction de l’'apophyse.

Tel est le manuel opératoire universellement adopté aujourd’hui et qui semkle avoir pour jamais relégué dans l'oubli les procédés anciens.

Les travaux anatomiques établissant les rapports de la mastoïde avec le sinus latéral et la fosse cérébelleuse ont, en effet, définitivement condamné l’idée des anciens chirurgiens qui avaient choisi comme lieu d’élection le bord postérieur de l’apophyse; ils ont également fait repousser comme trop dangereuse la trépanation au niveau de la base telle que l’ont pratiquée de nombreux opérateurs, sur les conseils de Triquet, Garrigou-Désarènes, Poinsot.

Enfin, on a également rejeté, non plus comme dangereux, mais comme inefficace, le procédé de Délaissement qui conseillait de trépaner le plus près possible de la pointe en s’appuyant sur les raisons suivantes :

1° Ouvrir au point le plus déclive ;

2° En se rapprochant de la pointe, on s'éloigne du SINUS ;

3° À ce niveau, les cellules sont les plus vastes.

Sans doute, il y a là une erreur anatomique et Les cellules les plus volumineuses siègent non pas à la pointe, mais au niveau de la portion antéro-supérieure de la mastoïde. Néanmoins, l’6bjection d’inefficacité adressée à ce procédé nous a paru un peu exagérée et en contradiction avec les résultats obtenus dans nos observations ainsi qu'avec les cas de guérison survenus à la suite de trépanations spontanées en des points plus ou moins rapprochés de la pointe. Il y a lieu, selon nous, de faire une distinction fondée non plus sur l’anatomie, mais sur la pathologie :

Si la perforation au niveau ou au voisinage de la pointe est restée sans résultats dans certains cas; la chose ne tenait-elle pas au decré de l’affection, au stade où se trouvaient à ce moment les lésions de l’apophyse ?

De plus, le manuel opératoire doit-il être le même dans toutes les formes de mastoïdites ? et doit-on en particulier prendre systématiquement, comme lieu d'élection de la trépanation, le quadrant antéro-supérieur?

C’est à ces deux questions que nous allons chercher à répondre au cours de quelques considérations rapides sur la pathogénie et l’anatomie pathologique des abcès intramastoïdiens. |