CHAPITRE IV

Pathogénie, anatomie pathologique des ahcès

intra-mastoïidiens.

Dans la majorité des cas, l’inflammation des cellules mastoïdiennes reconnaît pour cause une otite moyenne suppurée; néanmoins, elle succède quelquefois à une otite externe : la propagation de la phlegmasie se fait alors par l'intermédiaire des nombreux vaisseaux traversant la mince paroi qui sépare les cellules du conduit auditif externe (Tillaux, Duplay). Elle peut également succéder à un abcès sous-périostique ou à la pénétration d’un corps étranger au sein même des cellules (Brochain).

On comprend donc que, l’abcès intra-mastoïdien étant le plus souvent une propagation aux cellules de l’inflammation de la caisse, les lésions varient avec lotite, point de départ. C’est ainsi que Gervais a été conduit à les classer sous trois chefs :

1° Congestion ou engorgement des cellules par une matière muqueuse analogue au sérum. Ge n’est là souvent

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que le premier stade de la suppuration qui correspond du côté de la caisse à une otite moyenne aiguë;

2 Inflammation chronique sub-aiguë de la muqueuse avec sclérose ou hyperostose. Elle succède aux otites moyennes chroniques et correspond à la mastoïdite sclérosique de Duplay. L’irritation persistante de la muqueuse qui joue, par rapport aux travées celluleuses, le rôle de périoste amène l’hyperostose des cloisons des cellules et la formation d’un tissu compact sans trace de cavité;

3° Ostéite, carie, nécrose, avec collection de pus dans l'apophyse mastoïde, C’est là la véritable lésion intéressant le chirurgien au point de vue de l’intervention.

Comment le pus arrive-t-il dans l’apophyse? Ou bien l'inflammation propagée de la caisse aux cellules y devient suppurative ; ou bien il y a simplement reflux purulent de la caisse dans les cellules ; on comprend en effet que ce dernier phénomène se produise fatalement quand, la trompe d'Eustache s’obstruant, et le tympan résistant trop longtemps, la collection enfermée dans la caisse ne trouve d’issue que du côté de l’antre mastoïdien.

Une fois qu'il a envahi l’apophyse, le pus ne peut plus s’en échapper en raison de l’éloignement du conduit auditif et de la position déclive des cellules pétro-mastoïdiennes.

Aussi les cloisons qui circonscrivent ces cellules ne tardent-elles pas à subir la nécrose et la carie, et l’on conçoit aisément que le processus destructeur qui débute au niveau des cellules pétreuses suive une marche progressive de haut en bas vers la pointe.

Dans les cas où l’autopsie à pu être pratiquée, on a trouvé du pus remplissant les cellules, et un tissu osseux rougeâtre et se laissant facilement entamer au scalpel. Ou

PERS bien encore, l’apophyse ne présentait-plus de cellules,mais une cavilé unique contenant des débris osseux de volume variable.

. Enfin, les tables externes et internes de l’apophyse sont tantôt plus épaisses, tantôt au contraire plus minces et plus fragiles, et peuvent présenter une ou plusieurs ouvertures.

Ainsi emprisonnée, que devient l’inflammation suppurative des cellules? Elle se termine par la mort ou par la guérison après ouverture de l’abcès.

Dans le premier cas, le malade succombe à des accidents tels que la thrombose des sinus, la méningite et en particulier la méningite de la base, la méningo-encéphalite, les abcès du cerveau et du cervelet, l’embolie, la pyohé mie, etc., auxquels vient toujours se joindre l'épuisement général.

Au contraire, lorsque l’affection évolue heureusement, elle marche vers la guérison de plusieurs manières qui ne diffèrent d’ailleurs que par le point au niveau duquel se fait l'évacuation du pus. Ge sont :

1° Ouverture au niveau de la paroi externe ;

2° Ouverture à travers la paroi du conduit auditif ;

3° Reflux du pus dans la caisse ;

4 Ouverture au niveau de la scissure digastrique.

1° Ouverture au niveau de la paror externe. — Cest là la terminaison habituelle et le siège de la perforation peut se trouver à la partie moyenne ou à la pointe de l’apophyse. Grandhomme la signale le plus souvent en arrière et en haut du méat auditif. Il nous est impossible, vu notre manque d'expérience de nous prononcer catégoriquement sur l'endroit exact où se fait le plus souvent dans ces cas la trépanation spontanée ; cependant la lecture d’un grand

nombre d'observations ne nous a fait trouver que rarement le point indiqué par Grandhomme comme le plus fréquent et nous serions tenté de nous rattacher plutôt aux constatations de M. Pollosson qui a le plus souvent découvert l’ouverture osseuse à 1 centimètre environ de la pointe.

Quoi qu'il en soit, lorsque le pus à détruit la table externe et envahi les parties molles, on voit se produire un abcès : la tuméfaction augmente sans quitter d’abord la mastoïde, et peut s’accompagner de phénomènes généraux (fièvre, frissons) et de douleurs parfois excessives (Brouardel). Cette tumeur devient de plus en plus volumineuse, en même temps elle rougit et s’échauffe et présente assez tardivement de la fluctuation. Toutefois, cette dernière est toujours assez obscure et présente comme caractère particulier : la possibilité dans laquelle se trouve le chirurgien de la voir disparaître à la suite d’une pression sur l’apophyse pour reparaître plus ou moins longtemps après. Cest ce que démontre nettement le cas de J.-L. Petit rapporté dans plusieurs thèses.

Au bout d’un certain temps, la peau distendue finit par se perforer et par donner issue à un pus le plus souvent grisâtre et fétide. Les symptômes tombent, une fistule s'établit par laquelle continue l’écoulement purulent ; ce dernier, diminuant de jour en jour, finit par se tarir, et, dans ce cas, la guérison s’obtient au prix d’une cicatrice adhérente à l'os. Mais, s’il ne se produit pas une ouverture spontanée ou artificielle de la peau, l’abcès peut la décoller et fuser : dans la région cervicale, en suivant la gaine du sterno-mastoïdien ; le pus peut également gagner en avant la région de la tempe, en arrière la région occi-

pitale.