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Ajoutons enfin que l’ouverture de ces abcès peut ne pas toujours conduire sur une véritable perforation osseuse : il est des cas où l’écorce du temporal présente seulement une série de petits points rougeâtres qui ne sont autres que les orifices des vaisseaux ayant servi à la propagation du processus phlegmatique (Grandhomme). D’autres fois, même, on peut trouver deux collections purulentes (Fiessinger) l'une intra-osseuse et l’autre sous-cutanée, séparées par los intermédiaire qui paraît sain et recouvert de son périoste. Cette dernière forme se rencontre surtout chez les enfants (G. Bâcon) et la propagation dans ces cas se fait probablement par l'intermédiaire des lymphatiques.

2° Ouverture dans le conduit auditif. — Dans le cas où le pus, traversant la paroi osseuse du conduit auditif, vient s’y déverser et de là au dehors, le point de la perforation spontanée répond à l'endroit où cette paroi est la plus mince et en rapport le plus immédiat avec les cellules mastoïdiennes, à savoir : la portion postéro-supérieure du conduit où la présence d’un gonflement limité constitue, ainsi que nous l’avons vu, un signe précieux d’abcès intra-mastoïdien. C’est en partant de ce fait que Politzer a eu l’idée d’évacuer l’apophyse en pratiquant une ouverture à ce niveau ; mais il est facile de concevoir qu’une grande expérience est nécessaire pour cette opération, et que la plupart des chirurgiens la laissent de côté, en raison du peu de place qui est laissé à l’instrument pour évoluer et des dangers qui en résultent pour l'insertion sur le conduit auditif de la circonférence du tympan.

3% Le pus reflue-t-il dans la caisse : il trouve alors deux chemins ; ou bien, le plus souvent il s'écoule à travers le tympan par le méat auditif externe, ou bien, plus rare-

ADN ment il suit le trajet de la trompe d’Eustache et vient tomber dans l’arrière-gorge. Ce dernier phénomène serait même plus fréquent qu’on ne le pense. C’est là l'opinion de Gellé, rapportée par Gervais ; quant à ce dernier, il estime que le fait s’observe surtout chez les enfants, dontla trompe est relativement plus large que chez l'adulte. |

4 L’abcès peut, ainsi que l’a fait remarquer Bezold, s'ouvrir du côté de la pointe de l’apophyse, au niveau de la rainure digastrique. De là, s’il n’y a pas intervention, le pus peut fuser le long du sterno-mastoïdien, ou bien s’épancher sous l’aponévrose moyenne du cou, et suivre la gaine des vaisseaux, de facon à former un vaste phlegmon. Dans ces conditions, il est facile de saisir la gravité de cette forme de terminaison. La perforation spontanée à ce niveau se traduit ‘au dehors par l’apparition d’un empâtement douloureux et rénittent, soit en avant de la pointe du côté de la fosse rétro-maxil-laire, soit en arriere du côté des insertions du sterno-mas-toïdien. La tumeur s’accroissant, la fluctuation devient évidente, et c’est alors que l'on peut observer le phénomène constaté par Duplay, dont nous avons parlé déjà au chapitre I.

Telle est en résumé la marche de la suppuration dans un abcès intra-mastoïdien secondaire consécutif à une otite moyenne purulente. Partie de la caisse, l’inflammation suppurative chemine à travers le canal pétro-mastoïdien jusqu'aux cellules, et les premières atteintes sont celles en rapport avec l'ouverture de ce canal du côté de l’apophyse. Ge sont en même temps celles qui répondent à l'extérieur au quadrant antéro-supérieur, à la portion de la mastoïde recouverte par le cartilage de la conique.

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Si l’on veut à ce moment évacuer la collection purulente, il faudra donc détacher le pavillon et pratiquer la trépanation en avant et en haut: c’est le procédé classique auquel on doit avoir recours ; dans ce cas en effet, l’ouverture de l’apophyse au niveau où même au voisinage du sommet conduirait l’opérateur en un point trop éloigné du du siège des lésions : malgré la position décline de la perforation, le pus ne pourrait s'échapper par l’orifice artificiel, séparé qu’il en serait par une couche plus ou moins épaisse de cellules assez solides encore pour l’arrêter dans sa progression.

Supposons maintenantque le malade, au lieu de venir consulter à ce moment, ait attendu plus où moins longtemps ou bien qu’il ait subi sans résultat un traitement médical plus ou moins prolongé, comme le sujet cité dans Pobservation IF.

Le contact continuel du pus avec les trabécules circonscrivant les cellules va en entrainer la nécrose et la disparition plus ou moins complète. Au fur et à mesure que s’opérera cette destruction, la collection purulente se rapprochera dela pointe forcée qu'elle se trouve de suivre la direction verticale des cellules pétro-mastoïdiennes et naturellement sollicitée de ce côté par l’action de pesanteur. L’apophyse tendra donc à se transformer, comme nous Pavons vu tout à l’heure en une cavité unique pleine de pus; et ce dernier, suivant sa marche naturelle, cherchera à se frayer un passage à travers la table externe le plus souvent. Cette dernière va s’amincir et finira par se perforer donnant issue à la collection purulente qui formera au dehors de l’apophyse un abcès des parties molles, une périmastoïdite communiquant avec labcès intra-osseux

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par la fistule intermédiaire, il y a alors ce qu’on pourrait appeler l’endopérimastoïdite.

À ce moment, personne ne contredit qu à est indiqué d'ouvrir l’abcès sous-périostique et de se rendre compte ensuite de l’état de la paroï, afin, si l’on trouve une ouverture, d'opérer en ce point. C’est qu’alors la présence d’un gonflement ne se reliant pas comme dans la périostite simple à un gonflement analogue du conduit auditif, la présence d’une tumeur chaude, rouge et parfois nettement fluctuante, la production de cette tumeur après tous les symptômes d’un abcès intra-mastoïdien et en dehors de toute ostéopériostite du conduit, enfin la date et la marche de l’affection ne laissent aucun doute sur l’existence et l’origine du pus dont l’évacuation s’impose.

Mais ramenons cette affection d’un pas en arrière ; les travées osseuses de l’apophyse sont en grande partie ou même complètement détruites; le processus suppuratif a plus où moins gagné du côté du sommet ; la trépanation spontanée tend à se faire ; cependant, il n’y a pas encore trace d’abcès sous-périostique, le malade accuse depuis longtemps tous les symptômes de la suppuration intramastoïdienne, et l’on constate, du côté de l’apophyse, un gonflement limité, douloureux spontanément avec rougeur de Ja peau; enfin la douleur à la pression offre nettement son maximum au voisinage de la pointe. Devra-t-on, dans ce cas, adopter le procédé de Hartmann et désinsérer la conque pour trépaner en haut et en avant.

Il semble plus simple de se rapprocher de l’ancienne méthode.L’exagération de la douleur à la pression exactement localisée au voisinage de la pointe nous décèle le travail qui s'effectue à cet endroit du côté de la paroi

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externe; il se peut même, ainsi que nous l’avons constaté dans deux de nos observations, que ce maximum se trouve au niveau d’une fistule déjà ouverte sous le périoste, mais trop petite pour laisser évacuer la collection et donner ainsi naissance à un véritable abcès extérieur. Dès lors pourquoi remonter au lieu d'élection. N'est-ce pas s’éloigner du véritable siège du pus et la raison de déclivité donnée par délaissement ne prend-elle pas ici toute sa valeur ?

N’est-il pas vrai, en outre, que, dans ces conditions, le décollement du pavillon et son rejet en avant ne sont que des complications opératoires inutiles ? il y aurait même là quelque chose d’irrationnel, car l’ouverture faite en un point trop élevé n’en laissant pas moins au-dessous d’elle une sorte de clapier osseux constitué par la partie inférieure de la cavité apophysaire, l’inflammation des parties molles au voisinage de la pointe où commence le travail de perforation spontanée n’en continuera pas -moins son évolution. Ce serait, en résumé, traiter mal l’abcès intra-osseux et pas du tout l’abcès sous-périostique en voie de formation.

L'intervention peut alors, en effet, se résumer en deux temps : 1° L’incision du révêtement cutanéo-périostique et relèvement à la rugine des deux lèvres de la plaie ; 2° Ia perforation de la table externe qu’on trouve le plus souvent amincie et ramollie. Des dangers de l’opération il n’y a pas à en parler, car il s’agit plutôt ici d'un débridement osseux superficiel que d’une véritable trépanation. C’est le preminr cas décrit par J.-L. Petit et dans lequel le pus en contact avec la paroi s’écoulera dès qu’elle présentera une ouverture (Voir chap. I).

C'est le cas que nous rapportons dans plusieurs observations, et sur lequel nous nous fondons pour dire que l’ancienne méthode, préconisée par Délaissement, ne mérite pas l’objection d’inefficacité absolue qui lui à été adressée et qu’elle répond assez exactement aux cas avancés où le pus a pour ainsi dire accompli la moitié de la tâche opératoire.

Il reste une dernière question : la forme de la mastoïdite ne pourrait-elle pas, dans certains cas, donner lieu à une modification du manuelopératoire classique, et n’y aurait-il pas en particulier des circonstances où l’inflammation suppurative des cellules semblant quitter son siège habituel pour se rapprocher du sommet, le chirurgien pourrait être tenté d’en rapprocher aussi le point de la perforation ? Nous serions mal venu de prétendre donner ici une réponse ferme: en effet, en dehors des abcès mastoïdiens secondaires consécutifs à une otite moyenne purulente ordinaire, les autres formes de mastoïdite (forme primitive et forme circorscrite), dont la description est relativement récente, sont infiniment plus rares et les observations en sont encore peu nombreuses. Néanmoins, il ne nous paraît pas inutile d’en signaler quelques particularités qui peuvent présenter quelque intérêt au point de vue opératoire, nous y avons été conduit d’ailleurs en recherchant, à propos de l’un de nos malades (obs. IT), les caractères spéciaux des mastoïdites survenant pendant la grippe.

Disons done, en terminant, quelques mots sur ces trois sortes de cas : :