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évoluer. Chez le jeune enfant, dont la résistance est. encore médiocre, la rougeole pourra être le point de départ d’une tuberculose rapidement évolutive et. d’un pronostic sévère.

La disparition de la réaction a été fréquemment constatée au cours d’autres affections aiguës et on a signalé comme « maladies empêchantes », la fièvre

typhoïde, la pneumonie, les broncho-pneumonies, la grippe (Debré et Jacquet).

On s’abstiendra donc, pendant l’évolution de ces affections intercurrentes, de pratiquer la cuti-réaction, et ce n’est qu’une fois la convalescence bien établie que la cuti-réaction sera valable.

On s’est aperçu encore, et cela dès le début, que la cuti-réaction était souvent en défaut chez des tuberculeux avérés, et particulièrement chez ceux qui, atteints d’une tuberculose aiguë ou porteurs de lésions puimonaires très avancées, évoluaient rapidement vers la mort. Chez les tuberculeux cavitaires cachectiques, la réaction manque souvent, ou bien alors elle est faible, à peine visible et de courte durée. Mais c’est. au cours de la tuberculose aiguë (tuberculose miliaire, tuberculose caséeuse) qu’on a vu la cuti-réaction faire défaut d’une façon pour ainsi dire constante, traduisant ainsi le déséquilibre des réactions humorales.

Ces faits, signalés chez l’adulte, l’ont été également. chez l'enfant. Des observations de Von Pirquet, parues en 1907, il ressort que 12 pour 100 des enfants

tuberculeux, chez qui la réaction fut pratiquée, répon< dirent négativement. Et ces enfants étaient des cachectiques ou des tuberculeux miliaires.

Oppert (in Thèse, 1908) écrit que, dans l’enfance : « les phtisiques porteurs de cavernes pulmonaires, les cachectiques aux approches de la mort, les tuberculoses généralisées miliaires aiguës ou à foyers multiples de caséification viscérale ne réagissent pas. » J.-M. Knox (1917), cité par Cannata (1918), ayant soumis à l'épreuve tuberculinique des enfants d'âge variant entre quelques jours et douze ans, et chez lesquels l’autopsie conclut à des lésions tuberculeuses, donne les chiffres suivants.

Sur 61 malades, la cuti-réaction fut : positive dans 45 cas, négative dans 16 cas.

Ces réactions négatives se répartissent ainsi : 12 cas de tuberculose miliaire aiguë ;

2 cas de méningite tuberculeuse ;

2 cas de tuberculose pulmonaire cavitaire, et J.-M. Knox fait observer que, chez les sujets qui n’ont pas réagi, l’inoculation avait été pratiquée une semaine au plus avant la mort.

Si donc la cuti-réaction est négative toutes les fois que le sujet est indemne de tuberculose, elle peut. faire défaut dans quelques cas encore, alors que l’organisme est porteur de foyers bacillaires. En dehors des maladies « empêchantes », ce sera d’une part.

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pendant la période ante-allergique, l’organisme de l'enfant n’ayant pas encore acquis la faculté de réagir à la tuberculine, d’autre part à cette période ultime de l’évolution de la tuberculose, phase anergique terminale, où apparaissent les symptômes d’une généralisation tuberculeuse. La cuti-réaction, négative à la période d’incubation, positive à la période d’état, sera à nouveau négative à la période terminale.

Rist a même montré que, dans ces formes graves de tuberculose chez l’enfant, la cuti-réaction peut n'être jamais positive ; l’état d'allergie n’a pas le temps de s'établir, et la phase d’anergie succède immédiatement à la phase ante-allergique.

Léon Bernard et Debré (Revue de la tuberculose, 1921) citent le cas d’un nourrisson qui, contaminé peu de jours après sa naissance, a fait une tuberculose latente jusqu’au moment où une méningite tuberculeuse à forme éclamptique l’a emporté, âgé de quatre mois et demi. Chez cet enfant, la cuti-réaction pratiquée quinze fois au cours des quatre mois, a toujours été négative.

« Il y a lieu de n’interpréter qu'avec une très «grande réserve la cuti-réaction négative chez « l’enfant. Sans doute, chez l’enfant sain, l’absence « de réaction cutanée à la tuberculine implique pres- « que certainement qu’il est indemne de toute infec- « tion tuberculeuse. Encore l'épreuve peut-elle avoir « été pratiquée trop peu de temps après l'infection

De: »

« pour que l’état allergique ait pu se constituer. Sans « doute encore, chez l’enfant manifestement tuber-

culeux, la cuti-réaction négative indique avec une très grande probabilité la capitulation de l’organisme et la mort prochaine. Mais chez un enfant atteint d’une affection obscure, mal définie, l’ab-

sence de cuti-réaction ne permet pas d’écarter d’une manière absolue Le diagnostic de tuberculose et de tuberculose mortelle, Élle ne peut faire éliminer que le diagnostic de tuberculose curable, Elle met le médecin devant cette alternative : ou bien l’enfant n’a jamais eu affaire au bacille tuberculeux, ou bien il est à la veille de succomber à « l’infection tuberculeuse. » (Rist et d’'Œlnitz.)

Une cuti-réaction, plusieurs fois négative, permettra d’écarter l’idée de tuberculose, dans la majorité des cas. Chaque fois, cependant, que l’on se trouvera en présence d’un enfant gravement atteint, la cutiréaction, même si elle est répétée plusieurs fois sans succès, posera un problème, mais ne le résoudra pas. Si l’enfant présente des symptômes assez nets d'infection tuberculeuse, l’examen clinique permettra à lui seul de porter le diagnostic de tuberculose, et on aura alors le droit de penser que cette tuberculose est grave, mortelle à brève échéance. Sinon, la clinique sera impuissante à établir le diagnostic et on en sera réduit à de simples présomptions.

C'est donc dans des conditions bien déterminées

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que la cuti-réaction négative peut se produire, et. la valeur de la méthode n’est nullement amoindrie de ce fait. Il faut seulement savoir ne pas demander à la cuti-réaction plus qu’elle ne peut donner.

Enfin, la cuti-réaction, lorsqu'elle est positive, peut présenter des variations, quant à son intensité, au cours de l’évolution tuberculeuse.

Debré et Jacquet ont pu observer, à plusieurs reprises que, chez un même enfant, la cuti-réaction, négative à la période ante-allergique, commençait. par être faiblement positive, avant de le devenir fortement. C’est ce que ces auteurs appellent « la cutiréaction faible initiale»; elle permet de supposer que l’état d’allergie ne se constitue pas d’une manière brusque, mais que le passage de la phase ante-allergique à la phase allergique s’opère insensiblement.

On voit d'autre part la cuti-réaction primitivement. positive, devenir faible (cuti-réaction faible terminale, de Debré et Jacquet) et enfin négative, à mesure que la tuberculose évolue, l’état d’anergie, à la période terminale, succédant par transition progressive à l’état d'allergie. Von Pirquet avait déjà signalé cette diminution de l'intensité réactionnelle au cours de tuberculoses miliaires. Et J. Lemaire (Thèse de Paris, 1909) écrit : « Comme Von Pirquet, nous avons « pu constater que des cuti-réactions répétées .chez « un sujet atteint de tuberculose en évolution, don- « nent des diminutions dans l’intensité et la durée de

FEAGERNIER

« la réaction, à mesure que l’on se rapproche de « la date de la mort, »

20 Au point de vue du Pronostic

Si la cuti-réaction, dès les débuts de son apparition en clinique, a été prise en défaut d’une manière presque constante au cours de certaines formes sévères et rapidement mortelles de tuberculose, dans la tuberculose miliaire notamment, depuis plus longtemps encore Nocard, en 1892, avait signalé que chez les animaux la réaction à la tuberculine était d’autant plus forte qu’ils faisaient une tuberculose plus discrète, à lésions très limitées. Dans la scrofule, cette tuberculose ganglionnaire de la seconde enfance qui, comme l’a montré le Professeur Marfan, se caractérise par des lésions relativement bénignes et à évolution le plus souvent favorable, permettant au sujet de réargir vigoureusement, la cuti-réaction est non seulement toujours positive, mais fortement positive.

C’est en se fondant sur des faits de ce genre que des auteurs ont cherché à tirer de la cuti-réaction une signification pour le pronostic de la tuberculose. Selon qu’elle est positive ou négative, selon qu’elle est plus ou moins intense, la réaction pourrait permet- -tre de porter une appréciation favorable ou défavorable sur l’évolution de la maladie, ce que la clinique ne nous autorise pas toujours à faire.

22 pp

Oppert, dès 1908, signale l'intérêt de la cuti-réaction pour le pronostic de la tuberculose, sans toutefois lui reconnaître une valeur pronostique décisive. - « Les sujets atteints de tuberculose grave, dit-il, cessent de réargir aux approches de la mort. Une forte réaction chez un tuberculeux peu avancé est un indice favorable. Sa disparition un certain temps après une réaction positive indique peut-être un processus de guérison. La réaction paraît donc pouvoir acquérir une haute signification pronostique. »

A. Jousset, en 1917, puis en 1915, insiste sur l’importance pronostique de la cuti-réaction. Il estime que la réaction tuberculinique est une base sérieuse de pronostic, capable de rendre de très grands services ; elle mesure la résistance de l'organisme et montre ainsi la façon dont celui-ci se défend contre l'infection bacillaire. Cet auteur distingue d’ailleurs dans l’appréciation des résultats la tuberculose de l’adulte de la tuberculose infantile. Chez l'adulte, A. Jousset pose en principe une loi de proportionnalité inverse : une tuberculose cliniquement évolutive est d'autant plus bénigne que la réaction est plus forte. Ainsi, la pleurésie dite à frigore, qui est une forme de tuberculose atténuée, une forme de résistance, donne toujours une réaction positive. Par contre, chez les cachectiques cavitaires, la cuti-réaction est constamment négative. Elle varie d’ailleurs selon les progrès et les aggravations de l’affection, et

chez les tuberculeux cachectiques par exemple, 6n pourra la voir d’abord faiblir, puis finalement disparaître. Chez l’enfant, la loi de proportionnalité inverse ne Joue pas d’une façon aussi formelle, et l’auteur est d’avis de ne tenir compte que des cas extrémes.

Léon Bernard et Baron, en 1912, ayant pratiqué la cuti-réaction chez 240 tuberculeux adultes, concluent que, chez l'adulte, la cuti-réaction à défaut de valeur diagnostique possède une valeur pronostique indéniable, et qu’il existe « un cuti-pronostic » de la tuberculose. Pour ces auteurs, une cutiréaction faible ou nulle implique un pronostic sévère. Les chances de guérison sont minimes et l’évolution sera plus souvent mortelle, toujours même et à échéance rapide dans les cas où la réaction est nulle. Une cuti-réaction positive forte, au contraire, est l’indice d’une tuberculose peu grave, peu évolutive, et l’on est en droit de porter un pronostic favorable.

« Les réactions cutanées à la tuberculine ne per- « mettent pas de prévoir les accidents intercurrents, « les complications soudaines, qui viennent si souvent « modifier la marche naturelle d’une tuberculose, « ni l’avenir lointain du tuberculeux ; mais elles « renseignent fidèlement sur les caractères propres -« et actuels du processus, ainsi que sur la défense « du malade. En un mot, la cuti-réaction ne tire pas « un horoscope, elle offre seulement une contribution

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importante à l’appréciation pronostique. Le cutipronostic ne peut, à lui seul, indiquer l’avenir ; à côté d’autres, et peut-être mieux que d’autres éléments d’estimation, il renseigne sur les probabilités évolutives. » (Léon Bernard et Baron).

Cependant d’autres auteurs, Bezançon, Rist ne

pensent pas que la cuti-réaction puisse être mise à

contribution pour juger de l’évolution probable d’une

tuberculose. Pour eux, les résultats que donne la cuti-réaction sont trop variables et trop différents

selon les sujets, pour permettre de jeter les bases d’un cuti-pronostic, et Rist écrit : « .. On observe d’ail-

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leurs, Von Pirquet y insiste, la cuti-réaction faible, torpide, aussi bien chez des individus porteurs d’un foyer tuberculeux guéri que chez ceux qui font une tuberculose à évolution progressive. Et quant à la cuti-réaction négative, nous la rencontrons dans des cas extrêmement disparates : d’une part, chez les tuberculeux faisant une tuberculose miliaire, chez les tuberculeux faisant une éruption de rougeole ; d’autre part, chez les individus n’ayant jamais été infectés par la bacille tuberculeux, et enfin chez les tuberculeux traités par la tuberculine, lorsqu'on est arrivé aux doses élevées. Il me paraît donc bien prématuré de fonder un pronostic sur la cuti-réaction. »

D'ailleurs, il semble bien ressortir de ces faits, —

et Léon Bernard et Baron y insistent, — que, si la

cuti-réaction présente un intérêt pronostique, ce soit essentiellement dans la tuberculose de l’adulte.

On sait sans doute que les enfants atteints de lésions scrofuleuses, entre autres ceux qui, contaminés avant d’atteindre leur première année, ont résisté cependant et échappé à la généralisation tuberculeuse (dans la faible proportion, certes, de 10 pour 100 environ), réagissent toujours d’une façon violente à la tuberculine. Les lésions ganglionnaires relativement bénignes qu'ils présentent leur confèrent une résistance manifeste à la tuberculose, résistance que traduit vraisemblablement l'intensité de la réaction.

Combe (de Lausanne) a pratiqué des réactions en série, chez des nourrissons tuberculeux. Il s’est adressé de préférence à l’intra-dermo-réaction, parce qu’elle lui permettait d’injecter chaque fois, d’une façon précise, la même quantité de tuberculine de Koch, soit un dixième de milligramme,

Partant de cette conception que l'intensité de la réaction est fonction de deux facteurs principaux, d’une part de la quantité d'anticorps fabriqués par l’organisme, d’autre part de la plus ou moins grande faculté de l'organisme à élaborer ces anticorps, Combe arrive aux conclusions suivantes.

Si, chez le même enfant, la réaction augmente cha- - que fois d’intensité, devient-plus forte, c’est ou bien que la tuberculine sécrétée par la lésion augmente, ‘ainsi d’ailleurs que les anticorps qui « digèrent » cette

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tuberculine : la lésion s'aggrave donc ; ou bien que la faculté de l’organisme à produire ces anticorps diminue. C’est ce que l’auteur appelle « le Mantouxanaphylaxie », dont le pronostic serait mauvais.

Si au contraire, la réaction, à chaque injection, devient plus faible, jusqu’à même être négative. Combe, suivant sa théorie, conclut ou que la tuberculine sécrétée diminue, de même les anticorps : la lésion par conséquent s'améliore ; ou que la faculté de l’organisme à fabriquer ces anticorps augmente (Mantoux-immunité). Le pronostic alors serait beaucoup plus favorable et, pour l’auteur, la tuberculose peut encore guérir. Pour Combe, aussi longtemps que le foyer tuberculeux reste localisé aux ganglions du médiastin, on est en droit d’escompter la guérison, surtout si la tuberculino-thérapie est mise en jeu. Léon Bernard et Debré, d’ailleurs, émettent une opinion analogue et ils estiment que la tuberculose contractée avant un an est loin d’être fatalement mortelle. Si le jeune enfant est séparé, sans délai, de la personne, mère ou nourrice le plus souvent, qui l’a contaminé, et si dans le mois qui suit cette séparation, l’enfant n’a pas succombé, il y a tout lieu d’espérer, d’après ces auteurs, qu’il survivra.

Mais lorsque l'infection tuberculeuse a franchi l'étape ganglionnaire, lorsque des symptômes de généralisation apparaissent, les anticorps ne sont plus

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fabriqués, et Combe écrit : « La disparition de la réaction chez un bébé qui la présentait nettement doit être considérée comme d’un pronostic fatal, les maladies infectieuses empêchantes exceptées. »

Sans doute encore, l’absence de la réaction a été signalée, chez l’enfant comme chez l’adulte, au cours de la généralisation tuberculeuse, où on l’observerait même d’une façon quasi constante. Dans les tuberculoses miliaires et caséeuses, qui rapidement se terminent par la mort, les unes en quelques semaines, les autres en peu de mois, la cuti-réaction serait le plus souvent négative. Er)

Cependant une première réserve peut êtré faite pour la pie-mérite basilaire. Von Pirquet, lors de ses premières cuti-réactions chez des enfants atteints de méningite tuberculeuse, avait déjà constaté que, dans onze cas, la réaction s’était montrée six fois positive. Et Oppert, contrairement aux observations de certans auteurs, qui concluent à l’absence fréquente de la réaction au cours de la méningite tuberculeuse, écrit : « Cependant nous devons souligner le cas des méningites tuberculeuses qui, deux ou trois jours avant la terminaison fatale, réagissent encore positivement. Presque toutes les méningites éprouvées par nous ont eu une cuti-réaction positive. »

Encore, nous a-t-il semblé, ne doit-on pas exagérer la fréquence des cuti-réactions négatives au cours des

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diverses formes que prend la généralisation tuberculeuse, dans le premier âge.

L'intérêt de la cuti-réaction comme élément du pronostic de la tuberculose chez l'enfant, tout au moins : chez le nourrisson, nous paraît, disons-le tout de suite, être minime,