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méningite tuberculeuse, font leur apparition. Plus rarement, la généralisation s’opère par voie bronchique, se traduisant alors par une pneumonie ou une broncho-pneumonie caséeuse. Quant à la forme généralisée lymphatique (Marfan), elle est également rare.

Le pronostic de la tuberculose du nourrisson est donc extrêmement grave, et sa gravité est d’autant plus grande que l’enfant est plus jeune. Avant un an, la mort survient rapidement dans plus de 90 pour 100 des cas. Au cours de la première année, la tuberculose, déjà plus fréquente, a un pronostic un peu moins sévère, mais toujours grave cependant ; son évolution est encore fatale dans plus de la moitié des cas.

Pour le Professeur Marfan, qui s'attache à mettre en relief le rôle du terrain, il y a au début de la vie un défaut de résistance de l'organisme à l'infection tuberculeuse . Contre elle, le nourrisson est incapable de lutter.

Pour Calmette, la tuberculose ne doit son caractère de haute gravité qu’à une modalité particulière de l'infection. L'enfant, au contact permanent d'une mère ou d’une nourrice tuberculeuse, est soumis à des réinfections fréquentes et abondantes. Celles-ci, par leur répétition et par la quantité de bacilles qu’elles font pénétrer dans l'organisme du nourrisson, expliquent l'aspect: que prend la tuberculose à cet âge. À cet âge donc, la tuberculose est nettement

évolutive, et le nombre des cas où, chez de petits: enfants ayant présenté une cuti-réaction positive, l’autopsie est venue démontrer l’absence de lésions tuberculeuses, est pour ainsi dire nul. On peut en conclure que, dans la premiere enfance, toute cutiréaction doit être interprétée dans le sens d’une évolution tuberculeuse.

La cuti-réaction présente donc chez le nourrisson une valeur diagnostique indiscutable. C’est un signe précieux, d’autant plus précieux que le diagnostic clinique de la tuberculose, dans le premier âge, est toujours un problème délicat à résoudre. On ne peut pas espérer trouver chez le jeune enfant le faisceau de signes cliniques : généraux, fonctionnels et physiques, qui, chez l’individu plus âgé, trahit la présence de lésions tuberculeuses. L'état général reste le plus souvent satisfaisant. On constate seulement de temps à autre une légère élévation thermique. Ou bien une anémie légère et un certain degré d’hypothrepsie seront les seuls symptômes généraux observés. L’infection tuberculeuse étant cantonnée, pendant la première phase de son évolution, au niveau des ganglions du médiastin, on devra rechercher les signes fonctionnels et physiques de l’adénopathie trachéo-bronchique. Mais ceux-ci sont loin d’avoir ‘chez le nourrisson la même netteté que chez le grand enfant. On restera souvent dans le doute, et la radiologie ne viendra en aide à la clinique que dans les cas

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précisément où la masse ganglionnaire, étant assez volumineuse pour être décelée par les rayons, se révélera par des symptômes nets. Quant aux signes fonctionnels, deux seuls sont particuliers au nourrisson, à savoir la toux bitonale et le cornage expiratoire (Marfan), et permettront d’orienter le diagnostic. Or, ils sont inconstants, et exigent pour se produire la présence d’un gros paquet ganglionnaire. Cependant, bien qu'’insidieuse, l’infection tuberculeuse ne s’en constitue pas moins sûrement. Brusquement, la tuberculose « jette le masque », la généralisation tuberculeuse coïncidant avec l’apparition d’une granulie pulmonaire, d’une granulie généralisée ou d’une méningite tuberculeuse.

Mais, même à cette phase de l’évolution de la maladie, il sera souvent difficile de rapporter à leur véritable cause les divers aspects cliniques que revêt la généralisation tuberculeuse. En présence d’une granulie pulmonaire, on pensera d’abord à un catarrhe suffocant, parfois même à une crise d'asthme infantile. La granulie généralisée peut prendre les allures d’un syndrome cholériforme, et son diagnostic dans certais cas sera encore à faire avec les fièvres typhoïde et paratyphoïdes, les septicémies du nourrisson. Dans la méningite tuberculeuse enfin, beaucoup plus fréquente en réalité chez le nourrisson que ne le pensaient les classiques, il s’agira d'interpréter un syndrome méningé. Or, on sait combien fréquentes à

PR; pois cet âge sont les réactions méningées, qui peuvent apparaître au cours des affections les plus diverses. Cette pie-mérite tuberculeuse peut, d’autre part, affecter divers types cliniques, éclamptique, somnolent ou hémiplégique et ainsi faire hésiter davantage le diagnostic.

Dans ces conditions, la cuti-réaction constituera le moyen à la fois le plus sûr et le plus précoce de déceler la tuberculose du nourrisson. Bien avant l’apparition de tout autre signe, elle permettra de poser le diagnostic, et, quand des symptômes apparaîtront, qui le plus souvent orienteront seulement vers l’idée d’une tuberculose probable, sa présence transformera ces présomptions en certitude,