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tubercules peuvent confluer en nodules dont le centre est le plus souvent nécrosé.

II. — TUBERCULOSE DU MYOMETRE. On trouve de petits nodules miliaires sans lésions de la muqueuse, entourant un foyer caséeux situé en pleine musculeuse (cas d’Alessandri). Les fibres musculaires dissociées par un processus inflammatoire sont atteintes de dégénérescence ainsi que les glandes, comme le démontre les nombreuses cellules épithélioïdes et quelques cellules géantes (Cas de Jeanneney).

IT. — TUBERCULOSE INTERSTITIELLE.

D'après Daniel, elle à l'apparence d’une sclérose hypertrophique avec quelques rares follicules tuberculeux nets mais jamais de nodules même rudimentaires. ;

Dans notre observation, nous nous trouvons en présence d’une tuberculose du myomètre. Celle-ci montre un véritable infarcissèment des faisceaux musculaires par les follicules tuberculeux où dominent les foyers de caséification.

Pathogénie

Pour se fixer sur la muqueuse utérine, le bacille de

: s L Koch peut suivre deux voies :

1) la voie ascendante, par contiguité muqueuse,

2) la voie descendante, soit par voie muqueuse ou séreuse.

soit par voie hématogène.

La discussion sur ce sujet a soulevé de nombreuses polémiques et encore aujourd’hui l’accord n’est pas réalisé, chaque théorie ayant conservé ses défenseurs. Il est en réalité très difficile de préciser la voie suivie par l'infection.

A. - Voie ascendante

Le bacille de Koch suit la voie canaliculaire des infections communes du canal génital, par tontinuité de la muqueuse de bas en haut. Cette voie est admise par Martin, Hegard, Veit, Forgue, Conheim, Verneuil, Derville. D’après Williams, cette infection ascendante serait exceptionnelle étant donné “la grande vitalité et la desquamation épithéliale partielle de la muqueuse utérine à chaque époque menstruelle, tendant à s'opposer à la pénétration du bacille

de Koch qui aurait pu y remonter”. Cependant des expériences ont montré qu'à la faveur de traumatismes, lésions irriratives, inflammations, puerpéralité. le bacille de Koch, venu de l'extérieur, pouvait se localiser et se fixer sur l’endomètre.

Derviile admet que la contamination se fait par les rapports sexuels grâce auxquels le sperme tuberculeux transmet la tuberculose génitale ; mais les expérimentions de Popoff, Mademoiselle Gorowitz, Baumgarten ont permis de considérer comme exceptionnel ce mode d'apport.

D'après Forgue, la coexistence de lésions utérines et tubaires d'âge différent serait un argument en faveur de l’infection ascendante. Dans une de ses observations, les coupes histologiques montrent des lésions de l’endomètre plus vieilles que celles de Ïa muqueuse tubaire, donc “chronologique- AA Li ment antécédentes .

à B. - Voie descendante

1°, — VOIE HEMATOGENE. Cette voie est consi- dérée comme étant la plus fréquente par la majorité des auteurs : ils admettent qu’elle fait suite à d’autres manifestations de l’orgañisme. La marche de l'atteinte utérine, selon Radford Brown, serait la suivante : lésion pulmonaire quelconque souvent non évolutive, passage sanguin, endométrite puis atteinte du myomètre ; enfin obstruction de l’orifice cervical : pyométrie, la muqueuse cervicale par ses glandes et son épithélium stratifié étant moins souvent lésée.

Mais il existe une tuberculose hématogène descendante “primitive”, en l'absence de tout autre foyer appréciable de l'organisme (Daniel). C'est aussi l'opinion de notre Maître Monsieur le Professeur LAPEYRE. C’est très vraisemblable-

ment la voie suivie pat l'infection dans notre observation. En effet, il à été parfois possible de mettre en évidence la présence de bacilles de Koch dans le sang sans aucune autre manifestation clinique ou histologique. Comme le dit Roquefeuil dans sa thèse : “Puisque tout individu est plus ou moins contaminé, en état d'allergie, pourquoi ne voudrait-on pas reconnaître la possibilité d’une localisation utérine alors que l’on admet la localisation pulmonaire, après une déficience de l'organisme ?”.

Nous avons vu, en étudiant les causes favorisantes de l'atteinte tuberculeuse du corps utérin, le rôle joué par les infections génitales, les troubles meñstruels, les traumatismes, etc. Le Professeur LAPEYRE et ROQUEFEUIL ont montré que les malformations utérines congénitales, de par les troubles qu'elles entraînent, sont aussi une cause de fixation élective du bacille de Koch sur la muqueuse utérine.

La voie suivie par le bacille de Koch est habituellement la voie artérielle ; ceci a été mis en évidence par les travaux de Dervaux. Cornil à d’ailleurs trouvé, dans des lésions peu avancées, des cellules géantes à l’intérieur et autour des vaisseaux artériels. La voie lymphatique est indirecte. Quant à la voie veineuse, elle est exceptionnelle; Dervaux en cite un cas dont le point de départ était une tuberculose rénale.

2°, — VOIE MUQUEUSE OÙ SEREUSE. Ici l’infection tuberculeuse localisée en un point de l’appareil génital peut s'étendre secondairement aux segments voisins par propagation directe ‘per continuitatem” et “per contiguita-

tem”.

Généralement le processus part des trompes et s’étend au corps utérin, aux ovaires, au péritoine. Parfois le foyer

primaire tuberculeux siège dans le péritoine, et, de là, se propage aux trompes (Martin). D'après les expériences de Pinner, la trompe ouverte directement dans le péritoine peut servir de lieu de sortie pour tout ce qui se trouve dans cette séreuse et c’est la sérosité ascitique intrapéritonéale qui transporte le bacille.

Dans notre observation, les lésions des trompes sont beaucoup moins avancées que les lésions du myomètre ; nous aurions donc une atteinte myomètrique, hématogène, primitive et une atteinte tubaire secondaire. Quant à la pelvi-péritonite qui à nécessité le drainage, était-elle banale ou tuberculeuse ? Rien ne nous à permis d'affirmer sa nature ; en effet si on n’a constaté la présence d'aucune granulation tuberculeuse sur le péritoine, 1l n'en reste pas moins vrai que cette péritonite existait avec des lésions tuberculeuses évidentes des trompes et de l'utérus. Il est difficile de dire si cette péritonite a été secondaire à l'infection tubaire ou si elle s’est développée en même temps qu’elle.