CACHEXIE PROGRESSIVE

Un des symptômes les plus importants, parce qu’il frappe tout d’abord les yeux de l'observateur, est sans contredit l’état cachectique présenté par le petit malade.

Celui-ci maigrit peu à peu, et cet amaigrissement général devient considérable ; mais la cachexie, qui en résulte et qui est progressive, s'établit lentement comme dans les affections chroniques et non rapidement comme dans le cours ou à la fin des maladies aiguës. La diminution progressive et lente du poids de ces enfants est un fait constant qu’on retrouve dans chacune de nos observations.

Il ne faut pas confondre cette cachexie d’une nature tout à fait spéciale puisqu'elle s’accompagne de persistance et même d'augmentation de l'alimentation avec la cachexie

(1) Lesace. Bulletin de la Soc. clinique, 1890.

(2) Marinescu. Th. 1890.

CS Re

due à l'insuffisance alimentaire, d’ailleurs nous reviendrons sur ce point au chapitre du diagnostic.

De même la cachexie des syphilitiques, avec laquelle elle a tant de ressemblance, révèle sa nature par l'existence de lésions spécifiques.

On connaît la description donnée par Parrot d’un état particulier à la 1"° enfance auquel il a donnéle nom d’Afhrepsie. Sauf les troubles digestifs dont l'absence caractérise l’affection qui nous occupe, la description de Parrot s’applique exactement aux cas que nous avons étudiés.

Arrivé à une période avancée, l’amaigrissement général provoque dans chaque partie du corps des modifications spéciales : l'enveloppe cutanée, dépourvue du pannicule adipeux qui la tend en masquant les os, revient sur ellemême, s'applique au squelette dont on découvre alors toutes les saillies et trop large présente de nombreuses rides. L’élasticité semble avoir diminué. Elle présente aussi d’autres modifications d'aspect et de coloration, elle est sèche, livide. On dirait que les tissus contiennent moins de liquide qu’à l’état normal et que l'organisme est à sec.

Du côté de la face, Les tempes et les joues creusées, les yeux sans expression, entourés d’un cercle bleuâtre au fond des orbites excavées, le nez petit, effilé, les commissures buccales attirées en dehors et faisant paraître la bouche démesurée, les saillies des maxillaires et enfin les rides nombreuses de toute la face, en particulier du front et des joues, donnent au petit malade un air misérable et vieillot, caractérisé par la dénomination de tête simiesque, tête de mieillard. :

On a décrit également des altérations du crâne, telles que

la persistance des fontanelles et des sutures, le chevauchement des pariétaux dont l’inférieur, en supposant la tête de l'enfant reposant latéralement sur l’oreiller, passerait Sous le bord du pariétal opposé, mais ces altérations cràniennes, Communes à tous les enfants débilités. semblent avoir été quelque peu exagérées.

Les membres considérablement réduits, grêles, présententun grand état de mollesse et de flaccidité ; les enfants se laissent aller sans réagir.

Au tronc, les saillies épineuses en arrière, le sternum et et les côtes en avant et latéralement, se dessinent sous la la peau, la base du thorax s’évasant le plus souvent, phénomène dû au ballonnement du ventre et au tympanisme fréquent. Ce volume exagéré du ventre offre même un contraste singulier avec l’état de maigreur des parties supérieures et des membres inférieurs rappelant l'aspect du malade dans la cirrhose de Laënnec.

Il n'y a pas de fièvre, à moins de complications; la température est normale ou plus souvent abaissée légèrement. Le pouls n’est pas accéléré : la circulation est mauvaise et à La fin les extrémités se refroidissent et deviennent cyanosées.

Cet état, les phéno mènes allant en augmentant, peut durer plusieurs mois, 3 à 4 en moyenne, puis le petit malade épuisé par la cachexie, arrivé au dernier degré d’émaciation, présente des troubles nerveux divers, myosis, strabisme, convulsions partielleset plus souvent contractures, ettombe dans la somnolence et le coma précurseurs de la mort.

D'autrefois, la terminaison est plus rapide, c’est une méningite, ou une autre localisation tuberculeuse qui éclate et entraine la mort à bref délai.

DEEE

2° POLYADÉNITE TUBERCULEUSE.

Dans toutes les régions où existent des ganglions lymphatiques sous la peau, dans ces carrefours lymphatiques {pour employer l'expression pittoresque de notre maître Legroux) qui ont pour sièges principaux les aines, les aisselles, le cou, on sent par le palper, on peut même voir saillir sous la peau, quand l’amaigrissement est suffisamment marqué, ces ganglions durs, nombreux, le plus souvent d’un petit volume (pois, lentille) que Legroux a comparés à des grains de plomb, de forme ronde ou ovale; ils ont une consistance ferme, le doigt les fait facilement rouler sous la peau, car ils n’ont d’adhérences ni entre eux, ni avec celle-ci. Enfin dernier caractère, leur parfaite indolence montre qu’ils ne présentent aucun phénomène inflammatoire.

Il faudra rechercher cette polyadénite avec soin dans les aines, les aisselles, à la région cervicale (nous laissons de côté à dessein les ganglions sus-épithrochléens et poplités rarement atteints), et leur existence dûment constatée, en dehors de toute lésion cutanée, aura une grande valeur pour le diagnostic de la tuberculose du premier àge.

On sait que dans la région inguino-crurale, les ganglions se divisent en deux groupes importants, les superficiels et les profonds. Nous ne dirons rien des seconds qui sont au nombre de 3 ou 4 (Sappey) situés dans la gaine des vaisseaux fémoraux qu’ils accompagnent jusqu’à l’arcade crurale; leur situation profonde en rend l'exploration difficile. Mais les superficiels, au nombre de 42 à 15 (Sappey) logés

et OT AEREE

entre le fascia superficialis et le fascia cribriformis qui les fait communiquer avec les ganglions profonds sont parfaitement accessibles à l’exploration.

En mettant la cuisse dans l’extension et une légère abduction sur le bassin, on les sentira très nettement avecles caractères que nous avons indiqués.

L’engorgement ganglionnaire inguinal est d'ordinaire bilatéral, mais il peut n’exister que d’un seul côté. Leur volume est ordinairement plus petit à l’aine que dans les autres régions. Les ganglions iliaques externes, qui leur font suite, sont difficiles à sentir à cause de la profondeur à laquelle ils sont situés ; signalons aussi le ballonnement du ventre qui vient apporter encore un obstacle à cette exploration.

En quittant la région inguinale, on ira scruter la région axillaire. Les ganglions contenus dans le creux de l’aisselle sont tous sous-aponévrotiques, on n’en trouve pas dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ce fait joint à leur situation élevée dans le creux de l’aisselle, explique la difficulté plus grande qu’on a de les sentir. Tillaux recommande, d’une manière générale, d'introduire profondément les doigts dans l’aisselle, la pulpe appliquée sur la paroi thoracique ; en palpant soigneusement cette paroi, les ganglions ne peuvent échapper à l'exploration. Chez l'enfant un seul doigt suffit pour cette palpation.

Rien de particulier à signaler sur les caractères des ganglions de cette région ; ils sontseulement moins nombreux, plus difficiles à atteindre qu'aux régions cervicales et ingui-

pales.

Au cou, les ganglions sont très nombreux, car la région cervicale, servant d'union entre la tête et le tronc, possède non seulement ses ganglions lymphatiques propres, mais ceux qui reçoivent la lymphe de la tête; c'est la région lymphatique par excellence si l’on songe que la grande veine lymphatique à droite, le canal thoracique à gauche se déversent dans le système veineux à la partie inférieure de la région sus-claviculaire. Les ganglions cervicaux affectent 2 groupes principaux, dont la division suffit à notre point de vue clinique : Un groupe postérieur où ganglions occipitaux, au nombre de 2 ou 3 de chaque côté de la nuque; et le groupe antéro-latéral, de beaucoup le plus important et qui nous intéresse presque seul. Ce dernier forme une chaîne s'étendant des ganglions parotidiens et mastoïdiens aux ganglions sus-claviculaires et médiastinaux.

Les ganglions sus-claviculaires faisant suite également aux ganglions axillaires, on voit l'importance de ces connexions au point de vue de l'infection pur les voies lymphuatiques, importance qu'a fait ressortir Sanchez Toledo (1) dans son travail sur l’adénite axillaire tuberculeuse. |

Ces ganglions sont d’ailleurs tous sous-aponévrotiques, la plupart se groupant autour de la veine jugulaire interne (Sappey).

C’est à la région cervicale que dans l’adénopathie tuberculeuse primitive Le volume des ganglions est le plus considérable, comparé à celui des ganglions que l’on trouve aux régions inguinales et axillaires, mais ce volume excède rarement celui d’une noisette.

(1) SANCHEz Toreno. Rapports de l'Adenop. tub. de l’aisselle avec la Tub. pulmonaire (Th. Paris, 1886-87).

Das LE PRE

Le cou est grêle chez l'enfant, aussi sent-on nettement les ganglions engorgés, surtout si l’on a soin d’incliner légèrement la tête du côté opposé à celui de l’exploration pour tendre la peau de la région. Dans cette situation la vue seule indique leur présence, mais pour la palpation, qui seule donne une notion de leur consistance, il est nécessaire d’incliner la tête du même côté.

Nous en avons fini avec les différentes régions lymphatiques accessibles cliniquement par la palpation. On pourra encore dans certains cas découvrir la présence d’une adénopathie trachéo-bronchique, mais le diagnostic en est peu facile, surtout dans le premier âge et l’on ne pourra guère en affirmer l'existence que par l’autopsie. C’est encore l’autopsie seule qui montrera les ganglions du mésentère et de la chaîne lombaire plus durs et augmentés de volume. Ces caractères sont plus accentués encore pour les ganglions trachéo-bronchiques dont le volume atteint et dépasse souvent celui d'une noisette, quelques-uns même égalant celui d’une noix.

Les ganglions mésentériques tuberculeux s’accompagnent fréquemment de tympanisme, phénomène sur lequel nous reviendrons dans un des chapitres suivants.

Les ganglions inguinaux, axillaires, cervicaux peuvent être atteints isolément, les ganglions des autres régions étant indemnes de toute tuberculose ; mais le plus souvent ces différentes régions présentent chacune, un ou plusieurs ganglions tuberculeux. Toutefois nous avons cru observer une marche particulière, dans la tuberculisation des territoires ganglionnaires, qui semblerait montrer par conséquent l'infection progressive des ganglions voisins par voie