ÉTUDE CLINIQUE

Ceci étant posé il reste maintenant à nous rendre compte comment lPexamen clinique et la radiologie se sont adaptés à l’anatomie pour en tirer le maximum de résultats.

Pour plus de simplicité nous tenons à dire de suite que l’auscultation se fera dans la même pose du sujet que la percussion puisque l’une découle de l’autre.

Dans la percussion des régions apicales deux pratiques sont à notre disposition :

1° Partant du milieu de l’épaule nous arrivons à délimiter en percutant, tant vers la région du cou que vers l’humérus, une région sonore. Le même processus nous permettra de délimiter des points semblables dans les régions antérieure et postérieure. Joignant tous ces points entre eux nous aurons une ligne de démarcation interne qui partira de l'articulation sterno-costo-claviculaire pour aboutir à l’apophyse épineuse de D1, alors que la ligne de démarcation externe sera à environ 4 cm. de la première.

Ce champ sonore ainsi délimité varie avec la respiration : plus large dans l'inspiration il sera plus étroit dans l’expiration.

Des altérations pathologiques influenceront non seulement sur la largeur, mais peuvent avoir pour conséquence un flou dans sa délimitation, inutile de dire que dans un processus étendu il peut manquer complètement. Par ailleurs des facteurs extra-pulmonaires peuvent conditionner ce mode d’exploration et comme tels nous citerons le développement plus prononcé de la musculature chez le gaucher — la rotation de la tête — la contracture unilatérale de la musculature scapulaire,

2° Un autre mode de percussion consiste à percuter en éventail la région dorsale en partant de D4, marquant chaque fois au dermographe le passage dans la zone de matité. Nous déterminons de la sorte une zone sonore dont le sommet sera à proximité de la vertèbre

proéminante. En avant les limites seront définies en percutant du milieu de la fosse sus-claviculaire vers le haut et vers l'extérieur. Ces limites ne correspondent pas exactement au sommet du poumon puisque comme nous l’avons vu celui-ci se touve sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Là encore les conditions respiratoires jouent un rôle : dans l'inspiration la limite sera plus haut située — dans l'expiration elle sera plus basse, mais c’est justement ce déplacement qui manquera dans les modifications pathologiques. Dans les condensations apicales (pleurite, cirrhose) la limite supérieure sera plus bas située du côté malade.

Citons encore pour mémoire que VON JAGIC a attaché son nom à un mode simple de détermination du sommet pulmonaire : traçons au dermographe une ligne horizontale entre D1 et D2, à trois travers de doigt de la ligne médiane nous y marquerons un point. Ces deux points ainsi déterminés seront reliés à la racine des cheveux. Sur les deux côtés égaux du triangle isocèle que nous venons de dessiner nous percuterons des zones de sonorité qui correspondront aux sommets des poumons.

Ces différentes méthodes ont été soumises (et le sont encore) aux fluctuations des discussions, le contraire nous étonnerait. Tout d’abord, nous semble-t-il, il nous faut faire la part du normal et celle du pathologique.

COLLEMAN contrôla l’allégation souvent admise dans les traités de médecine que la tonalité était plus élevée au niveau du sommet droit qu’au niveau du sommet gauche dans la percussion. A cet effet il examina 223 étudiants sains et trouva effectivement une submatité à gauche. La plus grande sonorité à droite pourrait être en rapport avec le voisinage plus immédiat des voies respiratoires supérieures.

WINCKLER est d’avis que parmi les prétendues matités phisiologiques supra-apicales, celle dûe à l’examen dans la position des épaules tombantes se place en premier lieu. La production de cette matité dans cette pose est à mettre en relation avec un rétrécissement des espaces inter-costaux, avec une légère diminution de la tension et du volume d’air dans les sommets, avec une diminution de la tension dans les premières côtes dirigées vers le bas. Ces phénomènes se produisent chez le sujet sain à volonté au niveau de l’un ou de l’autre sommet.

Il nous paraît intéressant de mentionner en passant une observation de CZYHLARZ qui constata chez un grand nombre de malades que la matité supra-apicale s’éclaircit passagèrement après plusieurs inspirations profondes pour se rétablir après massage de la fosse sus-claviculaire (« phénomène de l’expression »). On a pu par ce

massage rendre évidents des ronchi qui auparavent ne l’étaient pas ou que très peu. La matité apicale gauche, si fréquente dans les affections mitrales, est soumise aux mêmes influences (quelquefois aussi dans l’anévrysme de l’aorte alors que ce n’est pas le cas dans le cancer des bronches).

C’est presque insensiblement que nous avons fait la transition entre le normal et le pathologique. Ce dernier domaine nous intéressant le plus, nous allons voir succinctement quelques améliorations proposées dans la percussion et l’auscultation.

Ainsi, d’après PEIER il faudrait, pour apprécier à la fois le phénomène de la résonnance et celui de la résistance, percuter le médius gauche sur lequel on aura placé préalablement l’index. La sensation de résistance serait augmentée par cette interposition.

Oreski met l’oreille ou le sthétoscope sur la colonne vertébrale à hauteur de l’apex et percute alternativement les deux clavicules. Le son qui en nait doit, pour arriver à l’oreille, passer par le sommet du côté percuté, le reste du poumon jouant le rôle de boîte de résonnance. Plus le sommet est sain, c’est-à-dire riche en air, plus l’intensité du son serait grande. L’auscultation au niveau de la colonne vertébrale a l’avantage de mettre l’oreille à égale distance des deux sommets et permet en outre une percussion alternative des deux clavicules de sorte que les différences les plus fines seraient perçues. La percussion toutefois devra toujours être de même ampleur et se faire toujours sur le sommet de la convexité claviculaire. Cette méthode serait tellement sensible qu’elle aurait permis à son auteur de détecter les moindres altérations pathologiques des sommets.

La 1° côte entourant largement l’apex, PLESCH est d’avis que dans la percussion du manubrium sternal, le son se transmet tout le long de l’arc costal des deux côtés. Par l’apposition de la main plane sur l’un des deux sommets on l’élimine. On apprécie le son ainsi obtenu en percutant soit le manubrium soit la 7° vertèbre cervicale. En alternant l’apposition de la main sur les deux côtés on obtient une percussion comparative.

D’après Korany1, la flexion de la tête et du tronc élargissent le champ pulmonaire apical. SANFILIPO contrôla cette méthode, améliorée par un de ses concitoyens, en percutant dans des degrés de flexion et de rotation variables de la tête. Elle ne donna de résultat négatif que dans deux cas de processus non spécifiques : chez un asthmatique âgé emphysétameux et dans le cas d’un abcès pulmonaire basal, Par contre dans 150 cas de tuberculose pulmonaire les résultats concordèrent toujours. Bien plus, cette méthode permettrait même de statuer sur la nature de la tuberculose étant donné les

modes de participation différents de la plèvre. C’est ainsi que dans 70 % des cas de tuberculose fibreuse on trouva une expansion des sommets, tandis que dans 72 % des cas de tuberculose exudative il y avait une rétraction.

EINIS recommande la percussion de la région médio-claviculaire pendant l'inspiration et l'expiration.

Quant à l’auscultation de l’apex pulmonaire on a également proposé différentes modifications. TREPICCIONI rend attentif sur les nombreuses sources d’erreurs dans l’auscultation de l’apex dues à sa moindre activité respiratoire qui peut être accrue dans des positions déterminées du corps. Ainsi, l’examen en position couchée dorsale, ventrale ou latérale permet une différentiation poussée du bruit respiratoire aidant par là à établir le diagnostic différentiel entre anomalies respiratoires d’origine organique ou fonctionnelle.

SPARTAGO, se basant sur de nombreuses observations personnelles, est convaincu que l’auscultation des sommets pulmonaires chez le présumé tuberculeux mis dans la position couchée ventrale donne des résultats plus sûrs et plus fins que ceux obtenus dans le cas où le malade est examiné dans la position assise ordinaire. Pour ce faire il faut coucher le sujet sur le ventre sur une table d'examen de telle sorte que la ligne des épaules corresponde avec le bord et que le menton trouve point d’appui sur l’arête de celle-ci. De cette façon l’auteur veut avoir décelé de fins adventices au sommet ainsi qu’au niveau des régions sus et sous-claviculaires qu’il n’aurait pas pu trouver par l’examen dans la position ordinaire. Il fit aussi le diagnostic clinique dans certains cas d'infiltration de la région claviculaire que par ailleurs la radiographie seule aurait pu faire. SPARTACO croit que dans cette pose les bruits adventices sont amplifiés.

Il nous reste encore à signaler que dans le diagnostic de la tuberculose du sommet il ne faut jamais omettre de tourner notre attention du côté du creux axillaire. Ainsi à la clinique médicale de Rostov sur le Don, MYsENIN compara sur un effectif de 600 tuberculeux les résultats de la percussion du creux axillaire avec ceux de l'examen radiologique. Dans la tuberculose débutante il y a concordance dans 90 % des cas — dans la tuberculose plus évoluée ce pourcentage monte à 100 %. Par ailleurs la percussion ordinaire ne donnait que peu de résultats dans la tuberculose au début alors que la percussion du creux axillaire était plus riche. MiscxeNIN partage cet avis. Le malade à examiner pose ses mains sur la tête, la percussion se fait sur la 2° côte. Les résultats concordent dans 90 à 100 des cas avec ceux de la radiologie alors que la méthode ordinaire ne donne qu’un pourcentage de 55 à 95.

Nous avons volontairement jusqu'ici mentionné des travaux relativement récents parus surtout depuis 1926, maïs nous ne voudrions pas oublier de citer en terminant ce chapitre les cliniciens plus anciens, successeurs plus immédiats de LAENNEC, tels ANDRAL, BARTH, RocEr, CotFrier, LASEGUE, WoILLEz, et principalement GRANCHER.

Plus rapproché de nous, nous trouvons le « Précis d’auscultation dans le diagnostic de la tuberculose » de BURNAND qui, tout en signalant au chapitre premier la « crise de l’auscultation en phtisiologie », nous montre par la suite tout le profit que nous pouvons tirer des examens stéthacoustiques. Les travaux de Risr sur «les principes fondamentaux de l’auscultation » constituent d’autre part par leur interprétation à la fois si personnelle et si lumineuse une contribution essentielle à l’étude de cette méthode clinique, Citons finalement le manuel de SERGENT : « l'exploration clinique médicale » où nous trouvons dans la partie consacrée à l’auscultation outre un exposé d'essais ingénieux de reproduction expérimentale de signes stéthacoustiques, une description détaillée de cette méthode d'investigation.