ÉTUDE PHYSIOLOGIQUE

Une étude physiologique uniquement limitée au sommet pulmonaire se révèle comme impossible du fait même de la structure anatomique de la région supérieure de la cage thoracique. Le poumon comme tel formant une unité anatomique, la moindre de ses parties est soumise aux actions qui s’exercent sur l’ensemble. Ce fait nous expliquera la pauvreté des moyens d’investigation qui sont à notre disposition. Nous citerons uniquement comme présentant quelqu’intérêt dans le cadre de ce travail la méthode ampliométrique de Lanrez. Celui-ci admet que « seules les déformations marquées, les déficiences nettes, les rétractions étendues, les asymétries incontestables sont perceptibles à la vue et au toucher et il manque au médecin, même dans les cas les plus sûrs, de pouvoir estimer en valeur absolue le jeu diminué et de le comparer soit au jeu physiologique normal soit à la course costale du côté opposé». Dans la méthode de LaANIEz les mouvements du thorax sont mesurés par l'intermédiaire de deux manchettes pneumatiques dont chacune est fixée autour d’un hémithorax. Elles sont reliées entre elles et avec un manomètre grâce à un robinet à trois voies. Les manchettes contiennent un volume d’air constant. La pression à l’intérieur de ce système suit les variations du jeu thoracique. Le tout peut être fixé à n'importe quelle hauteur du thorax et en particulier au niveau des

sommets. On peut ainsi comparer les différentes portions du thorax et en représenter graphiquement les excursions. Chez l’individu sain les courbes sont semblables des deux côtés. Chaque poumon malade donne une amplitude diminuée au niveau de la lésion. C’est surtout dans les processus de rétraction que la méthode peut rendre de grands services quant au diagnostic de la localisation et quant au pronostic, étant donné que l'amplitude augmente ou diminue suivant l’évolution bonne ou mauvaise de la maladie.

Mais malgré cette pénurie de moyens d’investigations on a pourtant échaffaudé des théories sur la ventilation de la région pulmonaire apicale. C’est en particulier ORsos qui se fit le champion de Paction à distance du diaphragme sur les sommets pulmonaires et cette hypothèse fit couler beaucoup d’encre. Le diaphragme provoquerait pendant l'inspiration un déplacement léger du sommet et une forte dilatation des lobules alors que dans la région juxta-diaphragmatique il y aurait un grand déplacement et une légère dilatation. C’est ce qu’Orsos, pour illustrer sa théorie, essaya de démontrer à l’aide du montage suivant : sur une fourche de métal poli de forme parabolique il fixa une plaque de caoutchouc avec des anses de soie larges permettant un glissement facile sur les branches de la fourche. La plaque de caoutchouc porte un certain nombre de trous de même taille disposés en travées parallèles, En tirant sur le bord libre de la plaque on se rend compte que ce sont les trous situés au sommet qui sont les plus étirés en direction verticale.

Par des recherches sur les cadavres, STEPHANI aboutit à des conclusions analogues : il constate, par suite de la traction exercée par le diaphragme, un déplacement vertical des lobules pulmonaires en direction caudale se répercutant jusque dans le sommet.

FARHAD par contre, reconnaît grâce à la radioscopie que l’action à distance du diaphragme sur le sommet était nulle, que le diaphragme ne servait qu’à la ventilation des régions juxta-diaphragmatiques. À la hauteur des hiles une influence diaphragmatique était encore à peine visible,

PARTEARROYO et RODRIGUEZ critiquèrent de leur côté aussi la théorie d'ORSOs qui a contribué beaucoup à l'extension de l'application de la phrénicectomie aux cavernes apicales. Ils reprirent les expériences d’ORSOS en les modifiant partiellement et virent qu’au contraire l’action du diaphragme se localise en premier lieu sur les régions basales et devient de plus en plus faible vers le sommet, alors que l’apex est soumis plutôt à l'influence des mouvements des côtes. C’est dans ce sens aussi qu’ils interprétèrent l’observation radiologique suivante : après phrénicectomie, le dessin pulmonaire change

principalement dans les bases. Plus haut les modifications sont minimes et nulles dans les sommets. L’examen des bronches au lipiodol avant et après phrénicectomie permet de tirer des conclusions identiques. Finalement PARTEARROYO et RODRIGUEZ refirent les essais de FARHAD qui détermina la distance entre deux foyers calcifiés en inspiration et en expiration et tira une parallèle entre cette distance et la force de la ventilation des régions pulmonaires en question. Ici également les conclusions s’opposent à l’hypothèse d’Orsos.

L'opinion de FARHAD fut confirmée quelques années plus tard par H. Weger. En effet, de l'étude des mouvements du poumon au moyen de la kymographie, il résulte que le diaphragme ne joue que dans la ventilation des régions basses du poumon. Là encore l’hypothèse d’Orsos ne répond en rien aux faits observés. La ventilation des régions supérieures ne se faii que par un mécanisme des 5 à 7 premières côtes. C’est ce que nous allons voir in extenso.

Dans le thorax normalement bâti, la 6° côte, rarement la 5° ou la 7°, fixe une limite au-dessus de laquelle les côtes affectent une forme concave et au-dessous une forme convexe vers le haut. Sans exception, les espaces intercostaux voisins de la 6° côte sont toujours les plus étroits alors qu’ils s’élargissent aussi bien en direction apicale que caudale. À cet endroit également coexiste un aplatissement de la partie latérale du thorax. On a voulu voir dans cet entassement vers le 6° côte, en partie du moins, la conséquence mécanique de l’action des régions corporelles supérieures, particulièrement de la ceinture scapulaire. Mais d’autres influences trouvent certainement leur expression dans cette position spéciale des côtes et dans la largeur des espaces inter-costaux supérieurs et inférieurs. L’explication doit être vue dans le mécanisme inspiratoire du thorax à savoir : l’ascension de la partie apicale sous l'influence de la musculature du cou et du thorax, l'élargissement de la partie inférieure sous l’action du diaphragme et de la musculature abdominale. La 6° côte, quelquefois la 5° ou la 7°, forme la limite entre l’action de deux forces, en d’autres iermes la frontière entre deux régions thoraciques soumises à des forces analogues au point de vue fonctionnel mais différentes quant à leur direction.

Le physiologiste anglais KEITH, après des recherches sur le mécanisme respiratoire basées sur des mesures directes et photographiques, des examens radioscopiques, anatomiques et cliniques, conclut que la forme et l’agencement même des côtes supérieures laissent prévoir que leur action doit être autre que celles des côtes inférieures. Du point de vue physiologique, KEITH en distingue deux groupes, de fonction différente et travaillant indépendemment lun de l’autre :

1° groupe supérieur formé par les 2°, 3°, 4° et 5° côtes dont l’action consiste dans l’extension du lobe supérieur,

2° groupe inférieur formé par les 6°, 7°, 8°, 9° et 10° côtes dilatant le lobe inférieur du poumon. Elles forment avec le diaphragme une unité fonctionnelle dans laquelle ce dernier joue le rôle principal. Les côtes flottantes, la 11° et la 12° paires, font partie de ce dernier système. R

Un rôle spécial incombe à la 1° côte comme faisant partie avec le manubrium sternal de ce qu’il appelle l’« operculum thoracis ». L’articulation manubrio-sternale a une action non moins importante dans la mécanique respiratoire, car de son bon fonctionnement dépendra l’amplitude de la respiration apicale : si, par suite d’ankylose, le mouvement en avant et la rotation interne de la première côte sont limités, le volume respiratoire des sommets pulmonaires en souffre.

Pour compléter cel exposé il nous paraît intéressant de signaler la concordance de la scissure interlobaire avec la limite préconisée par KEITH au niveau de la 6° côte. Ce fait est illustré par l’examen in situ sur un thorax fenêtré et par l’examen radiographique en position sagittale.

Par ailleurs, des preuves non moins tangibles lui sont fournies d’une part par l'existence des lignes d’impression costale des 1°, 2°, 3°, 4° et 5° côtes et cartilages costaux sur les régions latérale et antérieure du lobe supérieur droit surtout bien visible sur les poumons de femmes, d’autre part par les lignes de pigmentation qui cheminent entre les impressions costales, correspondant donc aux espaces intercostaux. Îl s’agit d’un pigment vital et non d’origine post-mortem. Son dépôt à localisation intercostale nous indique que pendant l’acte respiratoire le contact entre côte et poumon sousjacent a été continu et qu’il n’y a par conséquent jamais eu de déplacement, de glissement entre eux au niveau du lobe supérieur. En d’autres termes, les premières côtes entourent le poumon à l’image d’une main qui tient fermement une balle et ne lâche jamais le lobe supérieur, même pas en imspiration.

Au niveau de l'étage inférieur l’état des choses est tout différent. Ici manquent aussi bien les impressions costales (à part celles du 7 cartilage costal) que les lignes de pigmentation. Si ce dernier est néanmoins présent il n’en accuse ni l’ordonnance régulière ni la richesse, KEITH en tire la conclusion logique qu’à cet endroit existe un mouvement de glissement entre les côtes et le poumon.

Le fait que les impressions costales manquent généralement sur le poumon de l’homme alors qu’elles sont tellement nettes sur le pou-

mon de la femme, parle uniquement en faveur de la différence du type respiratoire dans les deux sexes, abdominal chez l’homme et costal chez la femme.

Le kymogramme sagitial nous confirme ces données par les apports d’une branche encore jeune de la radiologie. En effet, un tel examen nous révèle que la plus grande excursion respiratoire se fait au niveau des 3°, 4 et 5° côtes, l’amplitude diminuant visiblement en direction caudale à partir de cette dernière. Dans le domaine de l'amplitude maxima on trouvera forcément lès courbes kymographiques les plus grandes. Ceci s'explique par le fait que la moitié supérieure du thorax servant uniquement à l'extension du lobe supérieur (supérieur et moyen à droite) il faudra que les plus grands mouvements se fassent à l’endroit de la plus grande circonférence, étant donnée la forme conique du thorax. Il en découle que les 3°, 4 et 5° côtes auront un mouvement plus rapide que les deux premières dont l’action reste limitée à la pointe du cône.

Pendant l'élévation inspiratoire la côte sera éloignée de la colonne vertébrale à la fois vers l’avant et vers le côté. Il s’en suit un agrandissement des diamètres transversal et antéro-postérieur. Dans cet échafaudage la 1" côte fait exception. Nous observons en effet kymographiquement qu’à partir d’un certain moment, au lieu d’être poussée en avant et latéralement, elle subira dans son ascension un légère rotation interne. En général, l'extension inspiratoire du thorax par l’augmentation du diamètre transversal et antéropostérieur ne pourra théoriquement se faire que jusqu’au moment où la côte se trouvera au niveau d’un plan passant par les disque intervertébral correspondant. Si le mouvement de la côte autour de l’axe de son col dépasse ce plan en direction apicale les différents points de l’arc costal se rapprocheront de nouveau de la colonne vertébrale, ce qui aura pour conséquence de changer l’augmentation du volume pulmonaire en une diminution. Or, la 1° côte forme avec l’horizontale un angle d’environ 50° et le plan passant au milieu du disque intervertébral avec cette dernière un angle d’environ 15°. I1 lui suffira donc de faire une ascension correspondant à une rotation de 30 à 35° autour de l’axe de son col pour atteindre le maximum d'extension des diamètres transversal et antéro-postérieur. Avec continuation de l’excursion suivra une rotation interne que nous montrera un kymogramme dorso-ventral. Cette excursion limitée de la 1" côte sera une conséquence de la forme conique du thorax.

Il est évident que par suite de la rotation interne de la 1" côte le champ pulmonaire apical apparaîtra en inspiration comme dimi-

nué de volume à la percussion. À tort on a expliqué ce phénomène à une traction du diaphragme exercée sur l’apex. Au contraire, la ventilation du sommet du poumon est due à une ascension et à une expansion en avant et latéralement de cette partie du poumon. La large surface de la 1° côte se posera pendant l’inspiration sur le sommet pour le protéger contre la pression extérieure s’y exerçant à ce moment.

Cet exposé serait incomplet si nous omettions de signaler que seulement en cas de symphyse pleurale ou d’ascension du hile consécutive à un processus cirrhotique du sommet, le mouvement diaphragmatique aura une répercussion sur le sommet du poumon. Ici également la kymographie nous le prouvera.