ÉTUDE PATHOGÉNIQUE

Chronologiquement, dans l’examen radiologique des poumons, après un rapide coup d’œil sur l’ensemble des champs, toute notre attention se porte d’abord, dans l'examen en détail, aux sommets pulmonaires. C’est avec un automatisme parfait que nous prions la personne à examiner de tousser, que nous ayons ou non relevé déjà un état pathologique, pour nous rendre compte si les champs apicaux sont bien clairs ou si l’un ou l’autre garde le léger flou que nous avons pu constater.

Il nous semble que cette façon d’agir est pleinement fondée; nous ne voulons pas par là schématiser l'examen des poumons en commençant par le haut et en déplaçant notre regard dans le sens apicocaudal. Il nous semble plutôt que nous sommes possédés par cette idée si souvent émise que bon nombre de tuberculoses commencent par le sommet. |

PANISSET et JALABERT rapportent que dans 90 à 100% des cas, V’autopsie montre chez l’homme des altérations tuberculeuses des sommets. Une explication satisfaisante de cette prédisposition n’a pas encore été trouvée. L’anatomie comparée n’a donné aucune contribution utile à l’étude de cet état de chose. À l'examen de 30 poumons de l'espèce bovine on trouva 3 fois des altérations isolées des sommets — 8 fois une atteinte des autres régions pulmonaires sans lésions apicales — 19 fois des localisations apicales et basales. On ne peut donc parler d’une affinité apicale dans l'espèce bovine.

Personnellement nous avons eu l’occasion pendant notre stage au Sanatorium de l’Altenberg de constater que tel malade qui avait

fait une cure après pleurésie basale gauche est revenu un ou deux ans plus tard avec des localisations tuberculeuses au sommet droit alors que le côté gauche ne révélait plus qu’un voile basal plus ou moins marqué et un angle costo-diaphragmatique comblé. Nous n'avons pas encore trouvé une solution permettant d'expliquer cette façon d’agir de la nature.

C’est la question que se pose aussi MANDRU. « Pourquoi la tuberculose pulmonaire se localise chez l'adulte au sommet du poumon? Le même organe, avec le même mécanisme fonctionnel, dans l’enfance a la lésion de première infection à la base et chez l’adulte au sommet. Félix KLEMPERER soutient que le fait serait dû à une disposition mécanique ou fonctionnelle qui aurait pour conséquence une moindre fonction des sommets des poumons. Or, le même repos fonctionnel a été invoqué pour expliquer la guérison de la tuberculose pulmonaire par le pneumothorax. Il s’en suit que la même cause produirait deux effets contraires ». Après la primo-infection, au cours d’une maladie intercurente, ou pour d’autres raisons (alimentation insuffisante, surmenage...) le B. K. se multiplie et rend la plèvre malade. Il peut arriver dans l’espace pleural par les lésions pleurales même ou par les ganglions médiastinaux. MANDRU croit pouvoir supposer que les B. K. tombés dans l’espace pleural « iront dans la région soumise aux moindres mouvements, ils seront poussés par les frotiements pleuraux dans la région du sommet du poumon ». Là ils seront absorbés soit par la plèvre pariétale et produiront entre autre l’hypertrophie d’un ganglion susclaviculaire observé par SERGENT, soit par la plèvre viscérale et donneront naissance à la tuberculose du sommet. Presqu’à la même époque, Monkr put, grâce à l'influence de courants d’action de la musculature abdominale sur une courbe respiratoire, enregistrer graphiquement le mécanisme de la toux. En outre, il fit un orthodiagramme des sommets pulmonaires pendant la respiration ordinaire, un autre pendant la toux. Il constaia que l’éclaircissement du sommet pulmonaire pendant la toux était due au fait, qu’étant donné les conditions anatomiques spéciales dans lesquelles se trouve cette partie du poumon, l’apex rencontre moins de résistance pendant l’augmentation de la pression intra-thoracique et peut se dilater sous l’action de lafflux de l’air. De là découle à son avis toute l'importance clinique du sommet : pendant la toux en effet, l’afflux de l’air peut amener du matériel contaminé. L’effort produit une dilatation des bronchioles et des alvéoles et après l’accès ces derniers, revenant à leurs diamètres normaux, enferment le matériel contaminé. C'est par cette action dynamique que peut s’expliquer partiellement la pré-

disposition du sommet à la tuberculose. Pour cette seule raison déjà on devrait combattre la toux nerveuse. Mais la nature n’y contribuet-elle pas déjà en partie par le jeux de la 1° côte, comme nous l'avons constaté plus haut?

Hurwicx et Mis attribuent la localisation apicale de la tuberculose pulmonaire aux raisons suivantes : ventilation insuffisante des sommets, ossification précoce de la lère côte, structure des bronches apicales, infection par voie lymphatique à partir de l’anneau de Waldeyer. Mais le mode d’infection le plus certain serait le suivant : à partir d’un foyer de primo-infection les B.K. arrivent à la veine cave supérieure, de là par le cœur droit dans l’artère pulmonaire et, au moment du passage par le poumon, dans les alvéoles où ils sont excrétés. À l’exclusion du sommet où par suite de la mauvaise ventilation ils prennent pied et se multiplient, les B.K. dans les autres parties du poumon sont rapidement phagocytés. Les auteurs, comme preuve à l’appui de leur théorie, firent l’expérience suivante : ils injectèrent à 6 singes dans la veine saphène des cultures de B.K. vivants et tuèrent les simiens 5,15 minutes, une, 6 et 24 heures après l’injection. Les poumons furent immédiatement fixés avec une solution de formaldéhyde à 10% ei soumis à l’examen histologique. Ils trouvèrent des B.K. dans l’endothelium des capillaires pulmonaires, ou inclus dans des macrophages, dans la lumière des vaisseaux et à l’intérieur des alvéoles. ke

En somme, le mécanisme pathogénique de la localisation apicale dans la tuberculose pulmonaire est encore très discuté. Cette constatation n’enlève rien à l’importance du problème; bien au contraire, elle nous en montre toute la portée, celle-ci ne devrait-elle en définitive être évaluée que par l’ampleur des discussions soulevées. Notre attention doit se tourner vers la nature et l’évolution de ces localisations apicales.

ZoriNI sous la dénomination de tuberculose aborïtive des sommets avec hémoptysies comprend des altérations tuberculeuses très légères du sommet mais qui peuvent conduire à des hémoptysies abondantes. Cliniquement cette forme ne donne pas de symptôme, Radiologique: ment on voit soit de petits nodules, soit un voile des sommets ou un épaississement du dôme. Généralement il n’y a pas de bacillémie. Les lésions regressent d’habitude très rapidement, néanmoins les hémoptysies peuvent se répéter, les petits foyers étant localisés ou bien directement au voisinage des vaisseaux ou bien dans la paroi même de ceux-ci. Le pronostic en est bon et elles ne nécessitent généralement pas de traitement spécial.

PEHU et DUFOURT, dans leur trailé de « Tuberculose chez

l'enfant », citent 2 observations de tuberculose abortive aux sommets, où la radiologie ne révéla rien de bien net.

MIisTRoGIRo croit que les tuberculoses latentes se rencontrent avec une particulière fréquence dans les sommets et elles ont pour l’évolution de la tuberculose une importance très grande.

Comme stade inital de la tuberculose, SAHLI décrit un foyer broncho-pneumonique tuberculeux le plus souvent situé dans le sommet. Dans la pathogénèse de celui-ci (qui n’est autre que l’infiltrat précoce, car SAHLI ne fait pas de distinction entre région apicale et zône sous-claviculaire) il ne faudrait pas croire à une surinfection d’origine exogène mais le considérer comme une poussée aiguë ou comme une inflammation périfocale.

Kocnova essaya de déterminer le moment d’apparition des processus apicaux. Ceux-ci peuvent se développer dans l’enfance lors de la primo-infection où ils seront radiologiquement semblables à ceux survenant chez l’adulte. Par ailleurs ils peuvent être la conséquence d’un essaimage précoce dans les cas de iuberculose ganglionaire bronchique, de formes infiltratives ou hématogènes. Chez l’adulte, le plus souvent, la tuberculose apicale est unilatérale, le reste du poumon ne présentant aucune altération radiologique. Elle est donc à considérer comme d’origine exogène. C’est aussi l’avis de RICHTER qui rapporte deux cas de tuberculose sûre des sommets pour lesquelles on peut admettre avec raison que l'infection est d’origine ganglionaire cervicale.

Dans la tuberculose infantile l’essaimage par voie hématogène est le mode d’extension principal. 50,5% des cas d’observation de STARKE monirèrent des lésions par essaimage sanguin dont 40,8% de localisations apicales. Une autre observation fort intéressante nous est rapportée par ANDERS. Il s’agit d’une méningite avec foyers fibreux des deux sommets chez un enfant. Dans les poumons il n’y avait pas de lésion de primo-infection visible. Les ganglions bronchiques étaient libres de tuberculose, L'auteur conclut à des foyers apicaux post-primaires.

Sur un matériel de 1.000 observations, DoucLas, NALBANT et PRIMER étudient et comparent le début et l’évolution de la tuberculose apicale et sub-apicale (infiltrat précoce) qui diffèrent dans les deux cas.

Sur les 1.000 cas

544 montrèrent un début aigu;

215 un début insidieux;

241 un début insidieux avec des phases aiguës ultérieures;

650 présentaient une affection uniquement apicale;

210 une affection subapicale avec sommets libres;

140 une affection surtout subapicale avec légère participation

apicale.

Dans le 1° groupe 270 malades — 46,6% et dans le 3° groupe 107 malades — 77% présentèrent un début insidieux alors que dans le 2° groupe (infiltrat précoce) ce pourcentage monta à 80 — 167 malades.

Dans l’espace de deux ans 71,1% des cas à début aigu et 52,5% des cas à début insidieux se cavernisèrent.

L'étude de ces chiffres est intéressante à maints points de vue. Evidemment le total même des 1.000 cas ne nous intéresse pas ou que très peu. Ce qui importe pour nous c’est de voir que 65% de ces malades ont une localisation uniquement apicale, que parmi ceux-ci une proportion non moins appréciable a connu un début insidieux et que les malades à localisation uniquement apicale devaient former un fort pourcentage des cas qui se cavernisèrent rapidement. Ces deux seuls faits importants de début insidieux et de cavernisation rapide justifient à nos yeux toute la portée que nous accordons à lexamen radiologique du sommet et, par là, nous invitent à étudier sérieusement les moindres faits proposés en vue d’éviter ne serait-ce que partiellement une cavernisation précose et cela surtout dans les cas où nous ne soupçonnerions que de loin un début insidieux d’une tuberculose pulmonaire.

Si la vieille classification de BARD qui a inspiré et sur laquelle se sont basés tant d’auteurs, garde toujours une valeur indiscutable, nous croyons qu’à l’heure actuelle celle de PUDER est au point de vue anatomo-pathologique surtout à retenir.

Sur la base de ses recherches celui-ci classe les altérations tuberculeuses apicales en 4 groupes :

1° Localisation apicale ou subapicale de foyers pneumoniques frais qui peuvent se caséifier. Ce sont des formations post-primaires sans caractère d’induration s’ils sont récents, qui ont des propriétés exudatives prononcées et doivent être classées au point de vue anatomopathologique, dans la catégorie des réinfections récentes et du point de vue clinique dans les formes infiltratives.

2° Foyers productifs de localisation apicale.

3° Processus anciens ayant subi des transformations avec l’âge (ancienne apicitis fibro-petrificata).

4 Altérations cicatricielles des sommets où caséfication et calcifi. cation sont absentes.

PuDER mentionne encore que la rétraction cicatricielle apicale produit des zones d’atélectase sur ses bords. On trouve également

une pleurite apicale, des épaississements pleuraux, des foyers fibreux solitaires ou groupés ainsi que des restes de processus pneumoniques lardés de tissus conjonctifs.

Du point de vue histo-pathologique VALENTINI distingue :

1° La sclérose hyperplastique caractérisée par la prolifération d’un tissu conjonctif riche en cellules, par la néoformation de capillaires et par la faible tendance à la rétraction. Cette forme se rencontre surtout dans les cas d’encapsulement ou d’envahissement des foyers tuberculeux.

2° La sclérose hyaline atrophique avec tissu conjonctif pauvre en cellules et en vaisseaux, ces derniers présentant au surplus des altérations de l’intima et sont fréquemment taris. Cette forme se rencontre dans les cas d’envahissement de grandes plages du parenchyme pulmonaire.

3° La sclérose riche en fibres élastiques.

Quant au pronostic, grâce à des recherches anatomo-pathologiques et radio-pathologiques, PUDER croit avoir prouvé que la tuberculose apicale, en tant que point de départ de la tuberculose pulmonaire, jouerait un grand rôle, L’autopsie de 300 tuberculeux montra :

24% de foyers parenchymateux typiques;

10% de lésions actives enclines à l’extension et à la cavernisation. L’examen de 205 radiographies de cas légers donna les résultats suivants :

74,15% de cas tuberculose apicale isolée;

16,09% de cas d’altérations extra-apicales (sousclaviculaires ou

hilaires) associées à un processus apical; 341% de cavernisation (également dans 3,3% des cas d’autopsie) ; le reste : tuberculose extra-apicale.

Et PuDER de conclure qu’il serait faux de considérer comme de peu d'importance et sans danger le rôle de la vraie tuberculose apicale dans le cadre de la genèse de la phtisie.

STARKE est d’avis que les lésions par essaimage précoce ou tardif dans les sommets ne se distinguent pas du point de vue pronostic. Ce qui importe c’est l’activité ou la non activité; mais il ajoute que par expérience il s’est rendu compte que des lésions secondaires apicales pouvaient être le point de départ de nouveaux essaimages, d’infiltrations ou de cavernisations. Elles ne sont donc nullement à considérer comme anodines. Le phrénicectomie ne les influe en rien, il ne faut donc pas longtemps s’abstenir du traitement par le pneumothorax.

Pour PLIENINGER la tuberculose parvi-nodulaire des sommets est d’un bon pronostic : de 12 cas observés aucun ne montra une ten-

dance évolutive, Des foyers apicaux ou subapicaux qui, à l'examen radiologique, montrent une inflammation périfocale ont par contre une tendance à l’évolution. De 52 de ces cas 25, c’est-à-dire 48,7%, montrèrent dans l’espace d’un peu plus de trois ans une tuberculose évoluant vers les bases (22 d’entre eux étaient âgés de 12 à 18 ans donc en pleine puberté). Une différenciation sûre entre foyers récents et anciens n’est pas possible; mais, d’après l’examen radiographique et l’évolution de la maladie, il est à peu certain que les foyers caleifiés durs situés dans un champ pulmonaire normal quant au reste, sont à considérer comme foyers précoces et que par contre les foyers moins calcifiés restés toujours actifs malgré leur âge et tendant à l'évolution sont à considérer comme des lésions tardives. Ces derniers, par opposition aux premiers, nécessitent une surveillance médicale suivie et si, par un traitement conservatif, ils n’accusent pas de régression certaine de l’inflammation périfocale ils sont passibles du pneumothorax.

En 1934 RUBINSTEIN rapporta ses recherches faites dans le sens de savoir si et dans quelles mesures une tuberculose pulmonaire chronique peut se développer à partir d’un processus apical. Dans les tuberculoses apicales il contrôla par l’inoculation au cobaye et par la méthode de culture la présence du B.K. Il le trouva dans différentes formes :

1° foyers nodulaires productifs jeunes : 66% des cas;

2° foyers caséeux jeunes : 83,3% des cas;

3° foyers caséeux partiellement calcifiés : 40,8% des cas. Par contre dans le groupe 4 (lésions cicatricielles atélectatiques et pleurite apicale) toutes les inoculations et les cultures restèrent négatives. Les cobayes présentèrent en grande majorité une survie prolongée après l’inoculation. Très souvent à l’autopsie il ne se trouve que des tuberculisations minimes, De là il est à conclure que la virulence du B.K. dans les affections apicales est fortement diminué dans l’ensemble. Pour la clinique on peut tirer de ces recherches les conclusions suivantes :

1° La naissance d’une tuberculose chronique à point de départ de lésions fibreuses du parenchyme et de pleurite ne se fait pas pratiquement.

2° Par contre ce développement est possible à partir de lésions caséeuses même si elles sont déjà partiellement calcifiées.

3° Plus un processus se rapproche de la phase exudative, plus le danger d'expansion est grand. Dans cette dernière catégorie entrent les formes apicales tardives et les foyers d’origine hématogène d’apparence bénigne.

Dans les cas des groupes 1 et 2 il s’agit de processus actifs neufs et il est évident qu’un essaimage est possible. Pour le groupe 3 il est intéressant de signaler l’âge moyen des malades qui est de 50,4 ans, alors que les formes exudatives débutantes se placent entre 20 et 30 ans, L’auteur cite un dispensaire où on examina et suivit 197 cas de tuberculose apicale dont 3,1% devinrent évolutifs après 3 ans et demi. Le groupe 3 entre pour 4,7% des cas dans la même statistique, 21 cas de foyers d’induration (33,3%) et 5 cas d'infiltration apicale (60%) devinrent évolutifs. Et l’auteur de conclure que la transformation d’un vieux processus tuberculeux apical en tuberculose évolutive est possible, mais est relativement rare.

Ün résultat final analogue signalent SAENZ et CANETTI qui par des recherches laborieuses ont examiné au point de vue bactériologique dans 90 cas les foyers de primo-infection plus ou moins calcifiés (pulmonaires, intestinaux et les ganglions y atienants) et les foyers de réinfection mi-caséeux, mi-calcifiés des sommets pulmonaires. Quelques cas furent contrôlés par la culture ou l’inoculation au cobaye. Des 34 cas avec lésions fibreuses apicales 6 donnèrent un résultat bactériologique positif par l’inoculation. Les auteurs admettent une tendance à la «stérilisation » des altérations tuberculeuses initiales.

Enfin, signalons encore dans cet ordre de choses qu’EKSTEIN fit des recherches comparatives en examinant les prétendus processus apicaux-anodins à la lumière des recherches bactériologiques. Pour ce faire, la culture sur milieu de Loewenstein lui rendit de grands services. Il fit :

des examens de crachats:

des cultures de frottis de larynx;

des cultures de contenu gastrique.

Les colorations furent faites suivant la méthode de Ziehl. Les résultats sont les suivants :

chez 25 malades avec des affections apicales unilatérales :

examens des crachats posilifs : 2%;

cultures de frottis positives : 13%;

cultures de contenu gastrique positives : 23%;

chez 30 malades avec affections apicales bilatérales :

examens des crachais positifs : 2%;

cultures de frottis positives : 7%;

cultures de contenu gastrique positives : 18%.

Tous les chiffres cités n’ont évidemment rien d’absolu, compte tenu de l’erreur personnelle toujours possible. Mais leur concordance ne peut nous laisser indifférents. Ce sont précisément ces cas « légers »

que nous avons hélas trop souvent coutume de considérer comme étant d'importance secondaire. Dans la pratique journalière il ne suffit pas de se contenter d’une rapide ausculiation si tel individu que nous connaissons comme appartenant à une famille « saine » vient se plaindre à la consultation pour « douleurs » dans la région scapulaire, Ne taxons pas ce « bobo » de rhumatisme. Si nous en avons les moyens sous la main faisons un examen radiologique. Inversement, un examen clinique positif s’affirme souvent comme non fondé après contrôle radiologique. F. BEZANÇON, JACQUELIN et Morin rapportent trois cas chez lesquels ils constatèrent un souffle amphorique, des ronchi humides et de la bronchophonie prononcée de sorte que le diagnostic de cavernes apicales était tout posé. Seul un examen radiologique montra un déplacement de la trachée avec sinistrocardie dans deux cas, dextrocardie dans le troisième. Malheureusement le diagnostic clinique de la tuberculose des sommets n’est pas toujours confirmé par l’examen radiologique du moins à son stade initial. Etant donné qu’un fort pourcentage des tuberculoses apicales se développent plus tard en tuberculoses évolutives, l'examen clinique et radiologique des sommets est d’autant plus important qu’il existe un grand nombre de processus non spécifiques qui peuvent se traduire par une matité à la percussion et un voile à la radioscopie au niveau de l’un ou des deux sommets. Il faudra connaître les rapports normaux des organes et les variations de ceuxci, des changements dans la tension des muscles, par exemple contracture de la musculature cervicale ou simple rotation de la tête suffisent à produire un sommet voilé. Asymétrie dans la structure du thorax (scoliose), côte cervicale, ancienne fracture de la clavicule ou de côtes, développement unilatéral de la musculature chez certains ouvriers ou chez les gauchers méconnus, changement survenu dans certains tissus (ganglions hypertrophiés, goitre unilatéral) causent souvent une matité à la percussion ou un voile à la radioscopie au niveau de l’apex. Citons encore le lobe azygos dont il est parfois question, La connaissance de ces anomalies est importante pour éviter que de pareils cas ne passent pour être des tuberculoses apicales.

ÉTUDE RADIOLOGIQUE

L'étude radiologique du sommet pulmonaire est conditionnée, nous semble-t-il, à la fois par l'importance clinique de la tuberculose apicale dont nous venons d'étudier la portée et les difficultés continuelles d’avoir une bonne image de l’apex.

Dans les différents pays européens ou extra-européens, amis, neutres ou ex-ennemis, que ce soit déjà avant la guerre ou seulement et surtout pendant les hostilités, on ne cessa d'attirer l’attention pendant l’examen radiologique des jeunes recrues sur la plage apicale. Nous nous contentons de citer à cet effet MERLOGOMEZ qui rompit une lance en faveur de la nouvelle méthode qu’il proposa dans ce sens. La bonne volonté et la patience des radiologues se heurtèrent toujours aux mêmes difficultés. Dans le court aperçu anatomique que nous avons donné plus haut, nous avons déjà vu que dans le volume relativement petit que représente le sommet pulmonaire se situe un bon nombre d'organes. Cet ensemble, placé là pour la bonne harmonie de notre organisme, projeté sur un plan ne contribuera certainement pas à simplifier notre tâche. Ce sont d’abord les parties molles, muscles du dos et de la poitrine, du membre supérieur et du cou qui prennent leur point d’insertion tant sur l’épine de l’omoplate que sur la clavicule, l’artère sous-clavière et ses branches. Elles forment un rideau homogène couvrant toute la région apicale et se traduisent par une grisaille uniforme. Vient ensuite et surtout le squelette, cette charpente osseuse formée par l’entrecroisement des premières côtes entre elles et avec la clavicule, l’articulation sterno-costo-claviculaire, obstacles plus arides puisque plus réfractaires au passage des Rayons X. Parfois l’existence d’une côte cervicale contribue encore à densifier cette trame osseuse. La clavicule elle même et la peau de la région claviculaire augmentent encore cette ombre globale d'accompagnement. Fréquemment aussi, on voit dans le lobe supérieur droit une fine ligne convexe qui naît dans le sommet, se dirige vers le bas et dans la direction du médiastin jusqu’à la hauteur du 2° cartilage costal où elle se termine dans une ombre élliptique de la taille d’un petit pois, ayant la forme d’une larme. Sa position varie : quelquefois cette ligne chemine tout près du médiastin et peut dans ce cas passer inaperçue à l’examen radiologique — dans d’autres cas sa convexité peut s'étendre jusque dans la région axillaire. L’autopsie a montré, et c’est là l’originalité d’un article de BENDICK et WESSLER, que l’ombre linéaire convexe correspond au creux tapissé de la plèvre dans lequel la veine azygos dans son parcours de la paroi thoracique jusqu’à son abouchement dans la veine cave supérieure croise le lobe supérieur droit, le divise et forme un 4° lobe pulmonaire, le lobe azygos. C’est la localisation de la tuberculose à cette plage qui amena LE BoURDELLES et JALET à parler de « scissurites et lobites azigos » dans leur publication «la tuberculose du lobe azygos ».

I1 nous semble intéressant de signaler encore que bon nombre d’influences extra-pulmonaires contribuent à nous induire en erreur.

En effet, des ombres apicales peuvent être simulées par le muscle sterno-cléido-mastoïdien surtout en cas de développement inégal, unilatéral, par des scolioses, des positions asymétriques de la tête. Souvent des calcifications du cartilage de la 1° côte imitent des lésions tuberculeuses, Quelquefois le même effet est produit par des ganglions susclaviculaires calcifiés ou en voie de caséification — des changements d’état de la peau (sclérodermie, cicatrices cutanées) — des injections d’iodes, de l’adiposidité. L’atéleciase du tissu pulmonaire peut nous induire en erreur également.

Dr BELLA cite même le cas intéressant suivant : chez un malade de 46 ans, présentant les signes d’une tuberculose cavitaire avancée, on trouva sur la radiographie du côté droit le moins touché un éclaircissement total du sommet au-dessus de la clavicule avec un niveau liquidien dans sa limite inférieure. Un dessin pulmonaire n’y était plus visible. Il y naïssait une image triangulaire dont la base allait se confondre avec l’ombre médiastinale, Le diagnostic différentiel ne pouvait être que pneumothorax partiel spontané ou caverne tuberculeuse. Un examen plus approfondi et l’évolution conclurent à un pneumothorax spontané.

Dans cet ordre de difficultés une place spéciale revient, nous semble-t-il, à la question des ombres d'accompagnement qui furent le sujet de maintes discussions et qui n’ont pas encore trouvé d’ She tion satisfaisante.

CERUTTI admet que la notion de l'invisibilité de la plèvre normale est caduque. On n’est pas encore arrivé à s’entendre sur l’interprètation de l'ombre d’accompagnement de la 2° côte et des ombres du dôme pleural. On les a attribuées successivement à des épaississements pleuraux, à des muscles ou à la peau, à des cicatrices d’ordre atélectatique résidus de processus pathologiques. L'étude détaillée d’un grand nombre de radiographies amène l’auteur à discerner trois types d’ombres normales dans les sommets pulmonaires :

1° Une ombre qui s'étend au bord postéro-inférieur de la 1° côte:

2° Une deuxième ombre au bord postéro-inférieur de la 2° côte;

3 Le troisième type d'ombre est une bande qui longe le bord inférieur de la 2° côte gauche après être issue du médiastin. À droite elle est rarement visible. Elle serait du domaine de l’artère sousclavière et n’est pas aussi constante que les deux premiers types.

Des observations adéquates faites dans des cas de pneumothorax

prouvent que l’on n’a pas à faire à la plèvre viscérale du sommet.

Toutes ces ombres ont une forme et des limites régulières ce qui ne

serait pas le cas dans les processus pathologiques.

Barsonx et KOPPENSTEIN apportent à ce sujet quelques précisions intéressantes. Pour eux l’ombre d'accompagnement latérale du sommet radiologique part du milieu du bord inférieur de la 2° côte, se dirige en bas et en dehors. Sa largeur est d’environ 1,5 mm; sa partie terminale est nette; elle peut être droite ou légèrement incurvée, Ils admettent par ailleurs que cetie ombre délimite le tissu pulmonaire du tissu de recouvrement des parties molles du thorax. L’ombre obli. que médiane qui naît du tiers externe de la première côte et se dirige vers le bas et en dehors est une ombre due aux parties molles. Sa limite médiane est nette, sa limite latérale floue. Les mêmes auteurs supposent qu’il peut s’agir d’un saillant du sommet pulmonaire.

Par des examens stéréoscopiques, ANDRUS se croit en droit d’admettre que l’ombre qui accompagne l’are de la première côte et la partie postérieure et latérale du dôme, « comme tracée à la plume » est interne à la première côte et n’a pas de structure osseuse. Elle correspond à l’ombre portée par le fascia de Sibson, aponévrose fibreuse qui s'étend de la face antérieure de l’apophyse transverse de C7 au bord inférieur de la première côte, au voisinage de la gouttière de l'artère sous-clavière.

Quand au voile apical que PROSOROFF trouva dans 93% des cas d'individus apparemment sains il n’est pas à considérer comme un signe de tuberculose débutante mais comme dû à des adhérences pleuraux-costales puisqu'il subsista après linstitution du pneumothorax thérapeutique, le moignon s’éclaircissant à la toux.

Toutes ces difficultés sont encore accrues dans la radioscopie d’un poumon malade. En effet une pleurite ancienne et la symphyse pleurale qui s’en suit logiquement augmentent encore la grisaille du fond dont le degré peut atteindre parfois celui même de la trame osseuse.

Il est vrai que bien souvent, (nous venons de le voir plus haut) une tuberculose au début ne donne que peu de signes radiologiques. Dans ces circonstances, si l'examen clinique et la coexistence d’une vitesse de sédimentation globulaire extra-normale éveillent nos soupçons, toute noire attention doit se porter sur les sommets. Après la toux, Pabsence d’éclaircissement bilatéral nous aiguillera généralement vers un défaut de ventilation qui sera le plus souvent vite exelu par un peu de gymnastique respiratoire. Si par contre l’éclaircissement n’est qu’unilatéral et si au surplus il devait coexister avec le phénomène de William (retard dans l’action de l’hémidiaphragme corres pondant), nos soupçons seront définitivement éveillés dans le sens d’une affection apicale.

Comme dans tous les autres domaines de la médecine on chercha dans ce petit coin perdu de l’apex à améliorer la méthode ordinaire de l’investigation par les Rayons X. En effet, le surabaissement des épaules, l’abduction du bras et la flexion-pronation de l’avant-bras laissaient toujours subsister dans la région apicale du poumon une trame osseuse trop dense derrière laquelle on ne pouvait très souvent que deviner des altérations pathologiques confuses bien que quelquefois étendues. Aussi a-t-on toujours cherché à réduire cette cause d’erreur. Les films à rayons durs ont donné quelques résultats mais n’ont par exemple que très rarement montré une cavernisation nette — ils semblent par contre avoir été de quelauw'utilité dans le diagnostic du cancer du poumon et tout spécialement dans les cas d'usure costale en rapport avec ces tumeurs.

GUNSETT et SCHNEIDER sont d'avis que la radiostéréographie devrait être plus répandue. Ses avantages résideraient dans le fait que l’image s’éclairçit en profondeur et conséquemment les surcroisements ne seraient plus interprétés comme processus pathologiques. Appliquée à l'examen du sommet pulmonaire, elle rendrait sans doute à plus d’un titre de grands services maïs est d’un prix de revient trop élevé pour une application courante. Le dôme pleural normal vue stéréographiquement est généralement bien dessiné et situé relativement plus bas que les anatomistes ne l’admettent, très souvent au-dessous de la partie postérieure de la deuxième côte. L’ombre attribuée à l’artère sous-clavière est conditionnée par l’épaississement de la plèvre. D’aucuns se sont étonnés que cette technique ne soit pas encore d’un usage courant dans l'arsenal des moyens d’investigation radiologiques. La cause profonde de cet état de chose est à voir uniquement dans le fait que l’acquisition de la vision stéréoscopique nécessite une longue routine, car à l’heure actuelle il n’est plus usage d’admettre qu’un grand nombre d'individus en soit privé. Au contraire, un pourcentage infime est incapable malgré d'innombrables essais de concevoir une image stéréoscopiquement. Toutefois, il est vrai qu’en ce qui concerne les cavernes pulmonaires, de quelque nature qu’elles soient, elles apparaissent non comme des «< espaces vides » mais comme zones annullaires libres dans l’espace.

On a cherché d’autres expédients avec les moyens ordinaires à la disposition de chacun. Dans des poses plus ou moins contorsionnées on mit plusieurs méthodes d'examens au point non sans de bons résultats et ces essais méritent d’être rapportés.

Déjà en 1925, F. BauM et L. BLACK, comprenant qu'un des désavantages des radiographies apicales était le recouvrement d’une partie du champ pulmonaire par les clavicules et que c'était précisément

dans ces régions que souvent siégeait le foyer de primo-infection, mirent au point une méthode d’examen spécial. Le malade repose avec le thorax sur un coussin ayant une inclination de 50°, La cassette porte-film, grâce à un deuxième coussin, est pressée contre la nuque dans un angle d’environ 10° de sorte que l’angle total cassettecorps est de 60°. L’ampoule est tournée de 20° vers l’extrémité céphalique du malade. La mise au point se fait sur la région sterno-claviculaire. Sur les images ainsi obtenues, les clavicules sont projetées hors du champ par-dessus les premières côtes.

APPELRATH couche le sujet à examiner sur le dos, les bras levés. Le rayon central est incliné d’un angle de 15° à 20° vers les extrémités supérieures de sorte que l’ombre claviculaire soit projetée vers le haut, hors du champ apical.

CoLanERt obtient un bon dégagement de l’aire apicale en faisant pencher le malade en avant, la tête étant en extension.

DELHERM et MorFL-KAHN, modifiant la position d'ALBERT-SCHŒN- BERG (décubitus dorsal, tête en hyperextension, rayon normal centré au niveau de la fourchette sternale), couchent le malade sur le dos, « l’ampoule est placée au-dessus de lui; au lieu que le rayon normal tombe verticalement sur le châssis, il est incliné de 30° environ sur la verticale, — ce qui s'obtient en plaçant l’ampoule au-dessus de la bouche et même au-dessus du front du malade, et en plaçant le châssis sur des coussins de manière que la tête pende en arrière, le cou étant en hyperextension ».

BaARsONY et KOPPENSTEIN mettent le malade par le côté à examiner contre l’écran, cette épaule étant fortement tirée vers le bas. Le bras du côté opposé est mis par-dessus la tête. Le côté atteint peut être tourné dorsalement ou ventralement vers le haut ou vers le bas suïvant ce qu’on veut voir. Les deux auteurs sont d’accord qu'avec cetie technique de petits foyers ne se verront pas avec plus de netteté par contre elle faciliterait le diagnostic différentiel entre affections pulmonaires et pleurales.

Les mêmes ont proposé de faire l’examen radiologique du sommet au moyen de Rayons dirigés dans l’axe du corps. Pour ce faire, le sujet se penche en avant, pliant sa colonne vertébrale dans le domaine des vertèbres dorsales supérieures, de sorte à toucher sa poitrine avec le menton, la colonne lombaire étant en extension. Les Rayons viennent de l’ampoule située derrière le dos du malade.

GAssuUL critique, à bon escient nous semble-t-il, cette méthode puisqu’il se peut que des ombres plus bas situées (ombres hilaires en particulier) soient projetées dans le champ apical.

En 1930, CAsTELLANI publia la technique suivante : Le malade est

couché sur le dos, les épaules appuyées sur une surface (coussin ou planche) faisant un angle de 25° avec la table. La tête, en hyperextension, est appuyée sur un coussin plus bas placé. Les bras sont élevés en l’air et forment avec le corps un angle de 90°, les paumes trouvant point d'appui aux tempes, les coudes devant presque se toucher à la suite un mouvement d’adduction. L’ampoule est au niveau de l'arc inférieur de la cage thoracique; on lui imprime un mouvement de rotation tel que les Rayons tombent sur le milieu du sternum dans un angle de 45°. La cassette porte-film est placée sous les épaules et le dos du sujet. Par ce moyen l’ombre de la clavicule et de la première côte est projetée hors du champ pulmonaire.

Partant de l'habitude prise de faire tousser les malades, qui montre qu’en expiration forcée on a une vue plus étendue des sommets, CERUTTI proposa en 1931 de faire tous les examens radiologiques de lPapex en expiration forcée. Cette méthode serait particulièrement heureuse chez le type pyenique.

En résumé il nous semble permis de dire que dans toutes les méthodes jusqu’à l’heure présente proposées on demande soit de la part des malades un effort physique quelquefois très prononcé (méthode de CASTELLANI en particulier) soit de la part du médecin ou de son assistante-radiologue une perte de temps plus ou moins appréciable dans la mise au point de l’appareillage et la préparation du sujet. Très souvent les résultats acquis ont été critiqués par les auteurs eux-mêmes. CASTELLANI cite comme désavantage de sa méthode la projection des régions inférieures du poumon vers le haut — Bar- SONY et KOPPENSTEIN se voient contraints de mettre au point plusieurs méthodes d'examen différentes.

Tous ces désagréments et toutes ces difficultés tombèrent en grande partie avec la mise au point définitive de la tomographie. Il nous semble inutile d’insister sur la méthode heureusement trop bien connue à l'heure présente, Mais par contre il nous paraît tout à fait juste .de signaler les inconvénients que présente cet appareillage un peu compliqué en lui-même par son prix de revient élevé et surtout par la quantité de matériel (films) nécessaire pour en tirer le maxi. mum, [ls se firent surtout remarquer pendant ces années d’hostilités. Bien sûr, on y a remédié (deux ou quatre vues sur un film de format ordinaire), mais ce ne sont là que des palliatifs. Un autre désavantage, du moins encore à l’heure actuelle, est celui de l'impossibilité technique de pouvoir procéder à la tomoscopie. Peut-être que dans un avenir très proche, l’ingéniosité de nos savants, maintenant de nouveau entièrement consacrés aux travaux pacifiques, nous fera-telle don d’un semblable appareil.

Au point de vue où nous nous sommes placés, la tomographie ellemême dans l’examen radiologique du sommet pulmonaire n’a pas été sans être critiquée. Ainsi il ne faut considérer, tomographiquement parlant, comme cavernes que les images qui présentent des contours annulaires nets; comme bronches de drainage que celles qui ont sur tout leur parcours une limite double ne se perdant pas dans le flou. Malgré ces conditions préliminaires il arrive souvent qu’avec la tomographie on ait des images de cavernes ou d’infiltrations quelquefois même des bronches de drainage, C’est le cas surtout pour les sommets pulmonaires et spécialement dans la tuberculose fibronodulaire. Ces représentations tomographiques ne sont pas dues au processus nodulaire ou cirrhotique mais à des ombres d’infiltrations se combinant à des parois bronchiques épaissies et à des parois de petites cavernes le tout noyé dans les ombres costales. D’une façon générale, sans vouloir en aucune sorte amoindrir le rôle important que joue la tomographie, les cavernes apicales sont particulièrement bien rendues par elle mais peuvent également l’être suffisamment par une graphie apicale adéquate.

Un bon résultat dans ce sens semble conditionné, nous venons déjà de le voir, autant par un effort normal demandé au sujet à examiner que par une extrême facilité d'exécution. Un grand pas vers ce but a été fait en premier lieu par GRYNKRAUT : dans sa radioscopie des sommets en diamètre oblique, il fait passer le Rayon par la région supra-sternale, les sommets et l’espace limité par la ligne médiane et le bord interne de l’omoplate chez le sujet debout en position normale. M

Notre maître, le Dr. FATH, médecin-chef du Sanatorium de PAlienberg, au cours de la mise au point d’un appareil tomographique simplifié avait constaté, en mettant à la radioscopie la région apicale dans le rayon central de l’ampoule placée en angle fortement oblique, un dégagement important de cette région. Le schéma publié lors de sa communication parue dans « Bulletin et Mémoires de la Société de Radiologie médicale de France » en avril 1937 indique la position de l’ampoule telle que nous l’utilisons, l’angle étant toutefois légère. ment modifié.

Mais ce ne devait être que trois années plus tard, en 1940, que les Américains RaMo et Lusrok publièrent leur méthode de radiographie en incidence angulaire du sommet pulmonaire. Ils montrèrent que de nombreux processus pathologiques dans les sommets pulmonaires ressortent beaucoup mieux si l’ampoule et déviée de 35° vers le bas, le Rayon central étant alors dirigé sur le sommet. La distance foyerfilm est de 90cm, donc réduite environ à la moitié de la distance

habituelle, Le grand diamètre du film est dans l’horizontale. Avec ce procédé l’ombre claviculaire tombe sur le bord supérieur du film, dans la zône de la première côte. De bons résultats sont également atteints en déviant de 35° vers le haut l’ampoule étant fixée dans sa position la plus basse.

En 1941, Banz publia de son côté un travail sur le même sujet et dénomma la méthode « Diagonalaufnahme » (film en diagonale). Pour notre part, nous la nommerons « examen radiologique en incidence angulaire » ce qui nous paraît aussi justifié qu’exact. Son exécution au point de vue technique est des plus simples. Elle est possible avec tous les appareils à ampoule mobile, Nous tenons à faire immédiatement cette mise au point, puisque BANZ se sert du tomographe « Planigraphe Siemens-Reiniger » qui n’est toutefois pas à la portée de tout le monde.

Procédons, à l’aide de quelques radiographies, à une rapide étude de nos résultats.

Le sujet à examiner est debout dans la pose de la prise de vue ordinaire préconisée par le Professeur SERGENT : « les talons joints, les épaules naturellement tombantes; afin d’effacer au maximum les omoplates, les mains sont placées en pronation forcée, les paumes en dehors ». Deux vues seront prises la face tournée vers la cassette porte-film, deux autres le dos tourné vers celle-ci. L’ampoule sera amenée alternativement dans ses positions extrêmes hautes et basses, mais fera dans les deux cas un angle de 60° avec l'horizontale.

Par cette technique, nous obtiendrons 4 films dont le caractère commun sera un dégagement maximum de l’aire apicale. Leurs dénominations respectives, basées à la fois sur la position du malade et celle de ampoule, permettront de les différencier: les unes des autres, mais aussi, grâce à une certaine similitude, de former les groupes suivants :

1° Dorso-ventrale inféro-supérieure ;

ventro-dorsale supéro-inférieure:

2° dorso-ventrale supéro-inférieure ; ventro-dorsale inféro-supérieure.

Dans la suite, pour plus de simplicité, nous nous contenterons de les désigner par leurs initiales respectives :

1° groupe : D.V.I.S. et V. D.S.I.;

2° groupe : D.V.S. I. et V.D.LS.

La radiographie faite en position normale, rayon centré sur D4, sera ultérieurement pour la même raison désignée par la lettre N. Analysons maintenant en quelques mots chacun de ces films. Nous